Peurs, anxiétés et angoisses de l’enfant et de l’adolescent

 

Mise à jour au 21.01.2022 de l’article : Peurs, anxiétés et angoisse de l’enfant. Modélisation et traitement. Texte initial paru dans Ann. Méd.-Psychol., 1999, 157, n°5

Résumé : Il m'a paru possible et utile de représenter, en un modèle unique", ce qu'il en est des peurs, anxiétés et angoisses de l'enfant. Je décris en détails de quoi ils se composent, dans leur instantanéité et dans les adaptations qui s’en suivent. Je discute également de la place respective de la contrainte intérieure et de la liberté Je me livre ensuite à une réflexion d'ensemble sur la prise en charge, en insistant sur un modèle cognitiviste que j’ai mis au point et en discutant aussi la place des parents. Je termine par une réflexion plus détaillée sur les paniques des tout-petits et sur la phobie scolaire.

 Summary: It seemed to me possible and useful to represent, in a single model", what it is of the fears, anxieties and anguishes of the child. I describe in detail what they are composed of, in their immediacy and in the adaptations that follow. I also discuss the respective place of inner constraint and freedom. I then engage in an overall reflection on care, insisting on a cognitivist model that I have developed and also discussing the place of parents. I conclude with a more detailed reflection on toddler panic and school phobia.

 

Chapitre 1. Phénoménologie :l’instantané de l’angoisse et sa gestion spontanée.

Il m’a paru possible et utile de représenter, en un modèle unique, ce qu'il en est des peurs, anxiétés et angoisses de l'enfant[1], telles qu'elles sont plus usuellement différenciées. Cette modélisation intègre des apports de la psychanalyse, du cognitivisme et de la pensée systémique et biologique, sans - me semble-t-il - en trahir la substance. Par ailleurs, elle ouvre d'intéressantes perspectives pour le traitement, intégré lui aussi.

Elle laisse très largement entre parenthèses la question du normal et du pathologique, débat dont l'issue est souvent indécidable et dont les implications dans le processus thérapeutique sont très délicates.

Par exemple, accepter qu’un enfant demeurant trop anxieux, après essais significatifs mais stériles de meilleure adaptation, et reçoive de l’enseignement à domicile, et corollairement n’aille pas au camp de vacances de son mouvement de jeunesses, ni en classe verte, SANS EN FAIRE TOUTE UNE HISTOIRE : c’est sa normalité à lui du moment, sujet original de son histoire.

Les sources externes et internes de l’angoisse

 

     Objectif ou imaginaire ? oui, mais parfois, on ne sait pas. Dans le film Shining (S Kubrik, 1973) réelles ou imaginaires, les deux soeurs qui viennent inviter Danny, occupé à jouer dans le couloir. 

I. L’imminence d’une agression

L’angoisse, signal-danger, est une réponse de l’être qui perçoit ou anticipe à tort ou à raison la possibilité d’une agression, en imaginant alors souvent son imminence inéluctable : le Réel externe pourrait s’en prendre à son intégrité physique ou psychique ou à ses biens : il risque d’être attaqué, détruit, disqualifié dans des idées ou ses habitudes de vie, insulté, kidnappé, chassé, dépouillé... Quand il y a angoisse de séparation, le noyau central de ce qui se vit, c’est bien cette insécurité du tout petit mammifère qui a perdu le troupeau adulte bienveillant, qui ne sait pas comment survivre et échapper aux prédateurs (S’y ajoutent d’autres vécus : chagrin, vide affectif brutal...)

        
Le danger invoqué peut être objectif, bien perçu par l’intelligence (p. ex., les condisciples qui harcèlent à l’école ou dans les réseaux sociaux ; vivre avec un père alcoolique...). Cette perception et cette anticipation de l’intelligence peuvent néanmoins être plus ou moins dramatisées par des apports imaginaires, amplifiant le côté sombre du réel ou carrément fantastiques.

        
Ailleurs, le danger invoqué est purement imaginaire (les monstres de la nuit). Le travail de l’imagination peut être premier, autonome, simple (INC - imagination non conflictuelle)[2]; mais il peut être aussi un symptôme de l’existence d’un conflit intrapsychique sous-jacent (IC - imagination conflictuelle ; p.ex., angoisse de castration vers 5 -6ans, parce que le petit joue avec ses organes génitaux et que c’est interdit... angoisse d’avoir attrapé le SIDA à 14 ans - sans raison objective - en référence à un conflit analogue : « ta pratique sexuelle est prématurée et interdite ; elle offense l’ordre adulte »). Ici l’agresseur, ce n’est pas fondamentalement le Réel externe, mais une voix intérieure qui le menace pour avoir réalisé ou seulement fantasmé un désir vécu comme interdit. « Ceux qui agissent comme toi vont très longtemps en prison, loin de papa et maman ».                         

1. 
   II. Le cœur " instantané " du phénomène

Au moment où elle jaillit et s'éprouve, l'expérience d'angoisse se compose toujours d'un malaise corporel et d'un comportement immédiat, et de façon inconstante mais fréquente, d'idées, de questions et/ou d'images mentales pénibles.

 - Le malaise corporel est soit diffus, soit concentré dans un organe-cible. Diffus il s'agit d'une tension désagréable de tout le corps, avec des exacerbations neuro-végétatives variées (palpitations du cœur, lipothymie, étouffement, hyperactivité intestinale, etc. ). Concentré, il peut s'agir par exemple de maux de ventre, de la décharge incoercible de la vessie, de tics, voire de la mise hors circuit d'un organe locomoteur ou sensoriel. (Rare,  c’est ce qu’on appelait eu XXe siècle la conversion hystérique)

 - Le comportement qui exprime tout de suite l'angoisse est à prédominance d'inhibition ou d'agitation.

 L’inhibition, on la voit chez certains tout-petits quand on leur pose des questions dérangeantes : ils deviennent des fossiles ! Dans la seconde catégorie, il y a, par exemple, les comportements de qui vive, d’agitation, de fuite ; par ailleurs, des décharges agressives défensives, parfois très violentes, sont-elles encore à ranger dans " l'immédiateté de l'angoisse " ou constituent-elles déjà une adaptation, plus ou moins volontaire, au signal de danger enregistré, en fonction d’un sentiment de légitime défense vécu subjectivement ? 

 - Les idées, questions et images conscientes propres à l'expérience anxieuse sont plus inconstantes. Si elles sont présentes, elles consistent en thématiques d'agression et/ou de menace d'agression dirigée vers le sujet et/ou ceux qu'il aime ; ces agressions se déroulent parfois dans un contexte de solitude, de rejet émanant des parents. (Thèmes d'abandon surajoutés)  
Lorsqu'elles sont absentes, on peut supposer que c'est seulement leur représentation consciente qui l'est, et qu'elles se disent quand même et opèrent dans le psychisme inconscient de l'enfant ; souvent elles se déforment et se transforment en passant dans le système conscient.     

Exemple  : Pierre (trois ans) est témoin d'une bagarre entre sa baby-sitter et le fiancé de celle-ci. Les nuits suivantes, il refait pipi au lit et il est réveillé par des cauchemars ; son comportement est plus inhibé que d'habitude ; il se colle à ses parents ; deux jours après, il commence à bégayer.

III. Parfois cruellement vécue, sans "coping with".

Par exemple : trouble du stress post-traumatique aigu.

 Enfant inquiet en permanence : trouble "hyper-anxiété" dans lequel surviennent des "crises de panique".

  Première phase du trouble "anxiété de séparation".

 Moments aigus de "phobies simples".   

IV. L'adaptation (largement) volontaire pour gérer l'expérience d'angoisse.

Pour se sentir moins inconfortable face à cet état pénible ou éviter sa ré-occurrence, l'enfant recourt à des comportements adaptatifs qui sont, in fine, sous le contrôle de sa volonté, même si, sur le terrain, ils paraissent parfois très spontanés, voire automatiques ... Ce sont par exemple :

- l'évitement d'une nouvelle confrontation à ce qui est repéré comme danger : conduite assumée comme telle ou dissimulée pour des raisons narcissiques  « Je n’ai pas envie d’aller faire des courses dehors…viens avec moi, petit frère, ainsi, tu prendras l’air. »;

- l'appel à l'aide et le recours à des objets « contraphobiques » (le laser en plastic sur la table de nuit ; le petit chien tenu en laisse ; la patte de lapin des superstitieux…) ;

- le renoncement à des attitudes qui créent le danger, c'est-à-dire le conformisme à l'attente d'autrui ;

-la dissimulation (mensonge pour ne pas être puni)

-certaines décharges agressives, déjà évoquées. »( La meilleure défense, c’est l’attaque) »       

V. A  propos du refoulement (en tant que processus involontaire ) et de son destin.

Le refoulement constitue un autre mécanisme de protection efficace, mais il est, lui, hors du contrôle de la volonté. 

 A. Refoulement d’expériences traumatiques d’abord stockées transitoirement en mémoire.

Quelque chose qui ressemble au refoulement freudien fonctionne déjà,  après un premier temps d’impuissance[3],  lorsqu'il s'agit de faire face aux affects intenses, images mentales et idées consécutives à des traumatismes externes : petit à petit, s’il n’existe pas de reminders, le souvenir « disparaît dans les brumes lointaines de la mémoire » ….mais est-ce bien de refoulement dont il s’agit, ou d’une très large extinction du souvenir, avec néanmoins capacité de le réévoquer moyennant effort mental , éventuellement assisté (p ;ex., hypnose) ?

B. Refoulement d’un des pôles d’un conflit intérieur.

 Le refoulement se met en place également lorsque l'expérience d'angoisse est générée par ce danger, cette fois interne, qu'est le conflit intrapsychique.
Il porte sur un des pôles du conflit, et indirectement sur les affects et idées d'angoisse et de culpabilité les plus « centrales » qui en résultent et sont donc censées passer à la trappe du même coup.

 Beaucoup de conflits intrapsychiques portent sur la contradiction entre un désir qui se lève chez l’enfant (agressif, sexuel, etc.) et des voix internes qui l’interdisent (assignations d’interdiction). Un certain nombre d’enfants voient alors se mettre en place le refoulement de leur désir, et du coup, théoriquement, les thèmes les plus centraux d'angoisse et de culpabilité qui en résultent sont refoulés eux aussi : ils s’ organisent alors dans une ligne névrotique[4].

ILL : Un enfant de 7 ans, curieux et en rivalité de pouvoir avec ses parents, aime parfois fouiller dans leurs tiroirs, en leur absence, pour connaître leurs secrets de grands, voire se parer des bijoux de sa mère, manipuler des insignes de son père…. La nuit, il a très peur qu’un voleur viennent voler ses jouets. Il y a très probablement un conflit intrapsychique : « J’ai envie de savoir, d’être aussi puissant qu’eux » et une voix intérieure inverse ,probablement bien refoulée ,qui lui dit : »Tu es un mauvais enfant et tu vas être puni » L’agresseur, ici, est double : le plus fondamental, c’est la voix intérieure qui menace…et secondairement, son imagination a inventé le voleur.

 

 Mais à l 'inverse, une minorité peut refouler les voix internes d’ interdiction  et les mêmes thèmes d'angoisse et de culpabilité que les premiers : l’enfant se structure alors dans la ligne des « conduites agies » (psychopathie, délinquance…) 

 - Par la suite, le refoulement réussit plus ou moins à contenir ce qu'il cherche à contenir, et de façon non homogène ! je n’en dirai pas plus ici, pour ne pas être indigeste, et je reprendrai cette description de façon détaillée dans l’annexe II, p 25-29 

Chapitre 2. Guideline pour le traitement

On en trouvera une synthèse schématique dans l’annexe I, p 24.

Extrait du film Shining (Stanley Kubrick, 1980) Dans leur hôtel coupé de tout, le père (Jack Nicholson), devenu fou, veut débusquer et massacrer sa femme et son fils

& I. Se donner le temps de comprendre (1)     

L'enfant, et encore plus l’ado, identifient assez souvent l'objet - du moins l’objet conscient - dont ils ont peur. Cet objet constitue fréquemment comme un condensé, avec des appos inconscients[5] ; néanmoins, quoi qu'il en soit de ses enracinements inconscients, il est souvent utile d'inviter l'enfant à parler de la peur dont il est conscient comme si, provisoirement, elle constituait un en-soi détaché.  

On peut l'y inviter avec une insistance amicale, en évitant d'exercer sur lui une nouvelle violence. Assez souvent, s'il a confiance dans son interlocuteur, il en parle spontanément et il suffit d'être disponible pour l'écouter.

Ecouté avec bienveillance et invité à bien « déployer » ce morceau de son monde intérieur[6], quoi qu'il raconte ! Le disqualifier, rire un peu de son imaginaire, le confronte à un nouveau danger, l'humilie et le pousse à se taire : à nous de nous souvenir de son âge et de sa sensibilité et de lui rappeler que d'autres enfants semblables à lui vivent les choses comme lui ( et peut-être bien nous aussi à son âge…).

Gardons-nous aussi de le critiquer trop vite, soi-disant pour le rassurer, en lui disant par exemple : « Tu ne dois pas avoir peur (et voici pourquoi) » Il s'agit d'abord et avant tout qu'il se détende un peu et qu'il explique bien ce qui lui fait peur et ce qui pourrait lui arriver.

& II. Quelques interventions de bon sens (2)

        
En interaction avec l’écoute, face à des symptômes d’angoisse encore mineurs, bien des « petites » interventions, sont possibles, à adapter au cas par cas selon les circonstances et l’intuition créatrice de chacun. Elles visent à ce que l’enfant apprivoise mieux sa peur, soit en en diminuant l’intensité, soit parce qu’il osera s’en approcher plus efficacement :

        
a). Miser sur la « raison », l’intelligence concrète du réel, l’objectivité qui invitent souvent à être plus lucide et donc plus raisonnable.  Proposer une part d’information correctrice dans un processus interactif où on l’invite à bien réfléchir « Qu’en sais-tu déjà ? Qu’en penses-tu ?  Réfléchis, y a-t-il des loups en Belgique ? Dans les maisons ? Attaquent-ils l’homme ? »       »      
Autre exemple ? N.B. Dans une situation monoparentale: « Que se passerait-il pour toi si ta maman avait vraiment un accident ? Et si elle mourait ? ».Affronter alors l’angoisse spontanée abyssale que j’ai rencontrée chez quelques enfants…ils ont peur de se trouver seuls, abandonnés dans un univers glacé…pourtant, ils seront pris en charge, par leur famille élargie, par la société…et en plus, leur maman sera toujours vivante dans leur cœur    

b). Accroître la capacité d’adaptation de l’enfant, son sentiment de puissance et d’efficacité « dans le réel »         .
 « Face à ce type de danger qui te fait peur, comment peux-tu te défendre  (Courir... te cacher... combattre...) Eventuellement, on peut faire un jeu de rôles hic et nunc qui anticipe l’affrontement à l’agresseur. ...suggestions émanant du psy….

L’idée d’aller demander de l’aide à un adulte bienveillant, comme les parents par ex., gagne à être accueillie comme positive : c’est déjà une première sortie de l’impuissance…on peut l’en féliciter et néanmoins, mine de rien , l’inviter à aller au-delà, en se débrouillant davantage seul…ou avec des amis de son âge.

        
c). Pour les plus grands : parler de ce qu’est l’imagination, la meilleure et la pire des choses : elle nous donne des fantaisies agréables, mais aussi des fleurs vénéneuses, qui n’existent pas réellement. Donc, à l’occasion, pouvoir « enguirlander » l’imaginaire pessimiste et penser à autre chose

d). A l’opposé, créer et utiliser des apports positifs de l’imagination  : « Contre-histoire » préparée en séance et que le jeune peut se raconter dès que pointe l’imagination-poison ; Pistolet -laser (en plastic...) sur la table de chevet ; formule magique secrète spécialement transmise par le thérapeute (on joue sur le transfert positif) ; Boîte à peurs, etc.…
 
e). Adapter le réel (diminuer la « force » du danger) : porte de la chambre ouverte, lumière dans le couloir ; tournée d’inspection faite chaque soir avec un parent « derrière les coins » ; conversation avec l’instituteur qui fait si peur, avec un parent et l’enfant….

f). Essayer de créer une motivation vers un changement (plus ou moins échelonné) en faisant référence à la fierté, la joie d’être plus fort, plus efficace, ou encore, en utilisant le transfert positif envers le thérapeute « Tu m’apporteras... un petit tableau rempli. Tu me raconteras ».     
Il y a aussi la valorisation de l’effort par les parents, voire une belle récompense après que des efforts durables aient été accomplis pour mieux gérer l’angoisse, et ceci pour reconnaître la pénibilité assumée par l’enfant

& III. Angoisses plus chroniques et envahissantes et interventions structurées.     

Exemples : Phobie scolaire installée ; refus de découcher opérant chez un grand enfant ; Hyperanxiété (enfant perpétuellement stressé) ; Tocs importants ; évitements post-traumatiques invalidants ; etc.

        
Même dans ces cas, après s’être donné le temps de comprendre, l’on peut toujours recourir à la liste d’interventions de bon sens qui viennent d’être esquissées.

 Si cela ne donne rien, et même parfois d’emblée, on recourt à l’une des interventions structurées qui suivent.         .
Il est possible, mais pas certain, qu’elles mobiliseront l’état anxieux de l’enfant. Inutile de s’obstiner si rien ne se passe après 3…6 mois.  Il y a donc un paradoxe :
- Nous allons demander à l’enfant (et à sa famille) de s’y engager à fond.
- Mais dans notre for intérieur, sans le déclarer à nos clients, nous savons que ce sont des paris, des essais dont le résultat n’est pas garanti. Nous verrons bien quoi dire à un certain moment si cela stagne, sans nous enliser dans la perpétuation de ce qui s’avérerait et resterait stérile, pendant une période indéterminable !

 Il est essentiel de vérifier si l’enfant est suffisamment intéressé, en son nom personnel, par l’idée d’un travail de réflexion/expérimentation, qui pourrait aboutir à un mieux-être…mais ce mieux-être passe par un travail, et connote la perte de l’état d’équilibre boiteux actuel, avec ses bénéfices secondaires

Prendre du, temps pour lui rappeler que son engagement est libre, en quoi il consiste et qu’il doit essayer d’être clair à ce propos…cela en vaut vraiment la peine. On doit néanmoins souvent accepter que le résultat de ce travail d’analyse de l’offre et de la demande soit imparfait, et qu’il faudra réexaminer la motivation personnelle de l’enfant en cours de route. Mais « imparfait » ne veut pas dire nul !!!

Liste non-exhaustive d’interventions possibles     

a) (5). – On peut penser à des sessions de psychothérapie mère (parent)- enfant, centrées sur l’évocation de l’histoire précoce de l’enfant, voire sur des moments significatifs difficiles dans l’histoire de vie de la famille, surtout si l’angoisse de l’enfant semble en lien avec des traumatismes non parlés.