Paru dans Ann. Méd.-Psychol., 1999, 157, n°5.

INTRODUCTION

Il nous a paru possible et utile de nous représenter, en un modèle unique que nous appellerons " angoisse ", ce qu'il en est des peurs, anxiétés et angoisses de l'enfant, telles qu'elles sont plus usuellement différenciées [10] Cette modélisation intègre des apports de la psychanalyse, du cognitivisme et de la pensée systémique et biologique, sans - nous semble-t-il - en trahir la substance. Par ailleurs, elle ouvre d'intéressantes perspectives pour le traitement, intégré lui aussi. Elle laisse très largement entre parenthèses la question du normal et du pathologique, débat dont l'issue est souvent indécidable et dont les implications dans le dialogue thérapeutique sont très délicates.

Nous décrirons d'abord l'angoisse, dans une perspective phénoménologique et non nosographique; puis nous évoquerons les instances qui la mettent en place; enfin nous détaillerons sa prise en charge par l'éducation quotidienne et/ou par des traitements spécifiques.

 

L'INSTANTANE DE L'ANGOISSE ET SON DEPLOIEMENT DANS LE TEMPS

Le coeur " instantané " du phénomène

Au moment où elle jaillit et s'éprouve, l'expérience d'angoisse se compose toujours d'un malaise corporel et d'un comportement immédiat, et de façon inconstante mais fréquente, d'idées, de questions et/ou d'images mentales pénibles.

 - Le malaise corporel est soit diffus, soit concentré dans un organe-cible. Diffus il s'agit d'une tension désagréable de tout le corps, avec des exacerbations neuro-végétatives variées ( palpitations du coeur,lipothymie, étouffement, hyperactivité intestinale, etc ... ) [14] ,[5]. Concentré, il peut s'agir, par exemple, de la décharge incoercible de la vessie, de tics, voire de la mise hors circuit d'un organe locomoteur ou sensoriel.

 - Le comportement qui exprime tout de suite l'angoisse est à prédominance d'inhibition ou d'agitation. Dans cette seconde catégorie, il y a, par exemple, les comportements de fuite; par ailleurs, des décharges agressives défensives, parfois très violentes, sont-elles encore à ranger dans " l'immédiateté de l'angoisse " ou constituent-elles déjà une adaptation, plus ou moins volontaire, au signal de danger enregistré?

 - Les idées, questions et images conscientes propres à l'expérience anxieuse sont plus inconstantes. Si elles sont présentes, elles consistent en thématiques d'agression et/ou de menace d'agression dirigée vers le sujet et/ou ceux qu'il aime [14] , [5] ; ces agressions se déroulent parfois dans un contexte de solitude, de rejet émanant des parents. ( thèmes d'abandon surajoutés )

 

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Extrait du film Shining (Stanley Kubrick, 1980) Dans leur hôtel coupé de tout, le père (Jack Nicholson), devenu fou, veut débusquer et massacrer sa femme et son fils


 Lorsqu'elles sont absentes, on peut supposer que c'est seulement leur représentation consciente qui l'est, et qu'elles se disent quand même et opèrent dans le psychisme inconscient de l'enfant ; souvent elles se déforment et se transforment en passant dans le système conscient.

Exemple 1 : Pierre ( trois ans ) est témoin d'une bagarre entre sa baby-sitter et le fiancé de celle-ci. Les nuits suivantes, il refait pipi au lit et il est réveillé par des cauchemars ; son comportement est plus inhibé que d'habitude ; il se colle à ses parents ; deux jours après, il commence à bégayer.

Exemple 2 : Trois mois après sa rentrée en première secondaire, Paul ( treize ans ) refuse de continuer à fréquenter l'école. Officiellement c'est parce que les professeurs et le règlement sont désagréables. Il n'avoue que très malaisément une angoisse récurrente sans idées précises et la tristesse qu'il éprouve à quitter sa mère.


L'adaptation et les défenses face à l'expérience d'angoisse. 


A propos de l'adaptation 

Pour échapper à la perdurance et au retour de cet état pénible, l'enfant recourt à des comportements adaptatifs qui sont sous le contrôle de sa volonté, même si, sur le terrain, ils paraissent parfois très spontanés, voire automatiques ... Ce sont, par exemple l'évitement d'une nouvelle confrontation à ce qui est repéré comme danger : conduite affichée comme telle ou dissimulée pour des raisons narcissiques ; l'appel à l'aide et le recours à des objets « contra-phobiques » ; le renoncement à des attitudes qui créent le danger, c'est-à-dire le conformisme à l'attente d'autrui ; la dissimulation ( mensonge pour ne pas être puni ) ; certaines décharges agressives déjà évoquées.

A propos du refoulement et de son destin. 

Le refoulement constitue un autre mécanisme de protection efficace, mais hors du contrôle de la volonté.

* Le refoulement fonctionne déjà, mais commence le plus souvent par échouer, lorsqu'il s'agit de faire face aux images mentales et aux idées consécutives à des traumatismes externes (1) L'émergence fréquente du syndrome de stress post-traumatique témoigne précisément de l'impuissance momentanée à contenir ce qui est le plus pénible : il se produit des reviviscences, d'abord incoercibles, puis mieux maîtrisées, d'abord fidèles à l'événement puis déformées, d'abord nouvelles et pures agressions du sujet, puis « dans les bons cas », retournées en leur contraire.

* Le refoulement se met en place également lorsque l'expérience d'angoisse est générée par ce danger interne qu'est le conflit intra-psychique :

 - Il porte d'abord sur un des pôles du conflit, et sur les idées d'angoisse et de culpabilité les plus « centrales » qui en résultent.

Prenons un paradigme, celui d'un enfant au stade oedipien, qui désire dérober quelques secrets et insignes du pouvoir de ses parents et se l'interdit en même temps. Au début, même sans se représenter explicitement ce qu'il désire, il peut pressentir et une tension ( envie ... excitation ) qui le pousse vers tel objet interdit, et, intriquées, l'angoisse et la culpabilité liées à l'existence de son conflit ... Plus tard, qu'il y ait eu consommation ou non, des images détachées, déformées viendront le hanter, par exemple pendant la nuit : monstres qui lui dérobent ce qu'il a, voire l'arrachent, lui, à ses parents ... 

 

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Pour échapper à ces agressions récurrentes, l'enfant peut procéder à deux centrations exactement inverses du refoulement : un tel peut refouler et son désir ( les représentations conscientes de celui-ci, et même sa mise en acte ) et les thèmes les plus centraux d'angoisse et de culpabilité qui en résultent : il se structure alors dans une ligne névrotique. Mais à ]'inverse, tel autre peut refouler les interdictions introjetées ( consignes surmoïques ) et les mêmes thèmes d'angoisse et de culpabilité que le premier : il se structure alors dans la ligne des « conduites agies »

 - Par la suite, le refoulement réussit plus ou moins à contenir ce qu'il cherche à contenir, et encore de façon non homogène ! Le destin du refoulement des thèmes originaires d'angoisse et de culpabilité est donc dissociable de celui du pôle conflictuel que l'enfant avait choisi de refouler. Donc, bien des combinaisons sont possibles :

En ce qui concerne le refoulement des désirs : depuis la réussite totale, typique de certaines névroses d'échec ou d'inhibition de longue durée, en passant par l'expression de « compromis » symptomatiques, jusqu'à l'échec du maintien du refoulement propre à l'hystérie ou à la délinquance névrotique.

En ce qui concerne le refoulement des interdictions introjectées : certains enfants fonctionnent avec une volupté permanente sous le registre des conduites agies ... d'autres ne peuvent pas s'empêcher de de produire des actes transgressifs, mais connaissent néanmoins des moments de culpabilité, d'angoisse et de dépression à leur propos .

En ce qui concerne le refoulement des thèmes d'angoisse ( et de culpabilité ) : certains enfants semblent être très largement quittes du retour de ceux-ci ... d'autres voient resurgir des idées et images transformées, rationalisées, déformées par rapport aux noyaux les plus originaires; ces idées et images sont rarement « froides » ( comme on le voit par exemple dans les dessins de certains enfants prépsychotiques ou psychopathiques ) : plus souvent ces productions secondaires se réhabillent d'affects pénibles ... parfois même, l'enfant n'a plus conscience de l'idée qui l'angoisse ( trop horrible et refoulée une seconde fois, même si elle était déjà le retour déformé d'un refoulé plus primaire? ) et ne vit que les affects ... ailleurs encore, c'est l'envahissement total et permanent par la peur de mal faire, même si l'enfant refoule pourtant de son mieux ses désirs les plus personnels pour se conformer au désir d'autrui.

 

 LES INSTANCES A L'ŒUVRE


Description des instances.

 



Chaque expérience d'angoisse peut être considérée comme une résultante unique qui intègre la mise en activité à des degrés variables, de quatre grandes catégories d'instances. Nous allons les décrire sans ordre hiérarchique.

* Il existe fondamentalement, une instance organique : circuits et médiateurs cérébraux et systèmes endocriniens [2] dont la description dépasse le cadre de cet article, et dont la totalité est loin d'être connue. Leur «  excitabilité (2)  » n'est pas la même d'un enfant à l'autre ; ils s'activent pour moduler l'intensité plus ou moins pénible des affects et malaises corporels éprouvés, l'abondance plus ou moins grande des images mentales et idées produites, cela devant les dangers externes comme les conflits internes. Cette « alarme cérébrale » n'a pas la même puissance d'un enfant à l'autre.

* Il existe en même temps un travail des fonctions cognitives sur un objet mentalisé, identifié comme danger ( agresseur potentiel ) Les fonctions cognitives le reconnaissent comme tel, via la perception directe de son fonctionnement et/ou en faisant appel au raisonnement et à la mémoire, qui l'assimilent à un danger connu.

 - Lorsque ce danger est objectif, c'est-à-dire que l'objet qualifié dangereux, présent ou anticipé, est vraiment susceptible d'agresser et que sa probabilité de confrontation concrète au sujet élevée, nous dirons que les fonctions cognitives à l'oeuvre sont celles de l'intelligence (INT) (3) 

 - Inversement, lorsque le danger n'est pas objectif, c'est-à-dire que l'objet identifié comme tel est ( largement ) inoffensif et/ou d'occurrence très improbable ( « le loup » ), nous dirons que les fonctions cognitives à l'oeuvre sont celles de l'imagination (IM). Nous distinguons donc ici intelligence et imagination par le jugement porté sur l'objet sur lequel elles travaillent, et non par bien d'autres de leurs fonctions à l'oeuvre - par exemple la logique interne du raisonnement - qui sont identiques. 

 

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Objectif ou imaginaire ? oui, mais parfois, on ne sait pas. Dans le film Shining toujours, réelles ou imaginaires, les deux soeurs qui viennent inviter Danny, occupé à jouer dans le couloir

Imagination en dehors du conflit intra-psychique 


* Dans certains cas, l'objet évalué indûment comme danger par l'imagination ne l'est pas au terme d'un conflit intra-psychique : nous parlerons alors d'une imagination non- conflictuelle (IM.N.C.) Ainsi peut-il en être, par exemple, lors de certaines réminiscences anxieuses post-traumatiques, de certaines (4) angoisses de séparation, de ce que l'on appelle les peurs infantiles ...

Mais s'il n'y a pas conflit sous-jacent, alors, qu'est-ce qui peut bien déclencher la mise en action d'une telle imagination anxiogène ?

----Au début de la vie, peut-être les circuits cérébraux qui transforment les perceptions en gnosies sont-ils encore très immatures, et donc vite saturés par des percepts non familiers ( « angoisse de l'inconnu » : tout un temps, et notamment autour du huitième mois, le développement perceptivo-moteur - qui amène à enregistrer de nouveaux stimuli extérieurs - va plus vite que la capacité à « intégrer » une reconnaissance de ceux-ci )

----Au fil du temps, cette saturation provisoire de la capacité de discriminer ce qui est perçu disparaît, ou en tout cas s'atténue fortement. Pourquoi alors, par la suite, bien des enfants continuent-ils à s'inventer des dangers imaginaires ?

* Dans certains cas, l'on peut se référer au conditionnement classique, auquel s'ajoute éventuellement le conditionnement opérant, c'est-à-dire l'inadéquation - crispée ou surprotectrice - de l'entourage face à la réponse d'angoisse elle-même.
Le stimulus anxiogène est donc conditionné; à un moment donné du temps, il s'est trouvé très proche d'une expérience traumatisante faite par l'enfant.

* Dans d'autres cas, à partir des insatisfactions de sa vie relationnelle, l'enfant avait déjà introjeté, au fil du temps, un certain nombre d'idées et d'images pénibles, traumatisantes' d'une même catégorie, et les avait quelque peu refoulées. Le stimulus actuel, anxiogène, présente une analogie de configuration avec ce réservoir interne pénible [8] 
A remarquer que l'enfant ne fait pas spontanément d'association consciente entre le contenu de son angoisse d'aujourd'hui et celui du « réservoir interne pénible » qui l'a rendu hypersensible : le refoulement est spontanément maintenu.

* Dans d'autres cas enfin, il y a modelage : l'enfant identifie comme danger ce qui lui est transmis ou ce qu'il croit lui être transmis comme tel par l'adulte. En voici trois illustrations :
 - tel parent a peur de tout et de rien : l'enfant en est simplement témoin, ou s'entend assener des messages de mise en garde excessifs : il se définit les mêmes objets d'angoisse que son parent ;

 

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 - tel autre parent fait peur à un petit enfant, sans avoir peur lui-même, et ça marche un certain temps, vu la naïveté et à la suggestibilité du début de la vie ;
 - certains enfants, probablement déjà prédisposés à l'angoisse, interprètent mal certains contenus informatifs donnés par les adultes et leur donnent une valeur angoissante que ceux-ci n'ont pas souhaitée [4] 

Imagination et conflit intra-psychique



* Pour d'autres enfants, l'objet que l'imagination institue comme dangereux l'est en vertu de l'existence d'un conflit intra-psychique, qu'il traduit sous une forme détournée; nous parlerons ici d'un travail de l'imagination conflictuelle (IM.C.). Nous l'avons déjà expliqué dans l'alinéa consacré à la phénoménologie.

Combinaison du travail des instances sur un objet unique. 



Un seul et même objet peut être vécu comme agresseur potentiel au terme d'un travail simultané des différentes instances que nous venons d'évoquer : l'objet en question, alors, n'est pas complètement inoffensif, mais l'enfant lui attribue une dangerosité disproportionnée à sa nature et/ou à ses intentions. Et l'imagination, qui accomplit la part non-objective de l'appréciation, est susceptible d'être IM.N.C., IM.C. ou un mélange des deux :

Exemple 1. : Ce n'est pas seulement parce que son intelligence lui en fait admettre la possibilité que Pierre appréhende le retour de l'agresseur de sa baby-sitter : une psychothérapie individuelle ultérieure et des échanges avec ses parents révèlent qu'il est très jaloux de sa petite soeur, qu'il a déjà voulu frapper, à la grande colère de ses parents. Il est possible qu'existe un début de conflit intra-psychique à ce sujet. Le spectacle de l'agression a probablement exacerbé son désir à lui de battre sa soeur ( après tout, un autre homme pouvait bien se permettre de battre une autre femme ! ) ... Et donc, l'angoisse liée au conflit s'est également exacerbée; les images mentales les plus originaires, refoulées dans l'inconscient, pourraient être, par exemple, que les parents battent Pierre à son tour ou l'abandonnent à cause de ses mauvais désirs. Certes, ces images horribles « centrales » demeurent refoulées ... mais elles reviennent déformées à la conscience, sous la forme du possible retour de l'agresseur de la gardienne, idée qui est aussi le fruit d'un travail de l'intelligence de Pierre.

Exemple 2. : Dans le cas de Paul, il existe très probablement un jeu autonome de l'imagination, qui amplifie les dangers liés à l'entrée dans l'adolescence. Mais Paul est probablement porteur, lui aussi de conflits intra-psychiques, producteurs eux-même d'images et d'idées effrayantes qui, par le jeu du refoulement et des déformations ultérieures, viennent s'unir, se fondre aux images produites par la dimension plus autonome de son imagination. En effet, on a découvert, petit-à- petit, l'ambivalence qu'il éprouvait face au désir ou de grandir ou de rester « le petit dernier » de sa mère, qui l'y invitait subtilement : les deux statuts l'intéressaient ... et, en même temps, chacun d'eux était pour l'autre comme un ennemi à agresser. Son rapport à son père, et à la loi, était également fait de défis, sources de culpabilité, et de soumission. Le fait que le père de Paul, pour des raisons professionnelles, devait faire des voyages fréquents, n'est pas innocent à cet égard : on peut penser que cela exacerbait le désir de Paul de rester auprès de sa mère mais non sa culpabilité ... mais on peut penser aussi que, pour une partie de ce qu'il était, Paul avait envie de faire mieux que son père, de devenir encore un plus grand voyageur que lui, tout en se l'interdisant violemment, et en produisant des images anxieuses qui le retenaient à la maison.


Discussion de la modélisation proposée.
 


Nous reconnaissons comme « schématique et artificielle » notre distinction entre les processus cognitifs de l'imagination et ceux de l'intelligence : elle a surtout de l'intérêt lorsqu'il s'agit d'élaborer le traitement ; en effet, on peut s'y prendre autrement avec un enfant névrosé qui a peur des loups, un non-névrosé porteur des mêmes peurs, et l'enfant qui redoute les agressions de son père, réellement alcoolique et violent. Hélas, sur le terrain, on ne se trouve pas toujours confronté à des structures de personnalité ni à des contextes aussi nets que dans nos exemples. Ainsi, avoir très peur d'un instituteur peut à la fois signifier que des parents peu sûrs d'eux ont transmis à l'enfant leur propre peur de l'école, et peut-être, qu'un instituteur, c'est un « signifiant paternel », vécu par l'enfant comme n'appréciant guère ses désirs secrets de rivalité et de triomphe. 


Une autre limite de notre modélisation réside dans sa relative incapacité à rendre compte des phénomènes quantitatifs liés à l'angoisse de la prévisibilité de son évolution spontanée au fil du temps ou de celle des voies d'adaptation et/ou de refoulement qui vont être utilisées : face aux mêmes expériences externes, ou aux même conflits intra-psychiques, certains enfants se retrouvent plus intensément anxieux que d'autres ... d'autres encore restent plus longtemps fixés au même type d'images anxiogènes « déréelles », malgré parfois des tentatives de traitement pertinents. Cela renvoie probablement, entre autres, à un équipement somatique différent d'un enfant à l'autre.

Cette prise en compte de l'organique pourrait aider à comprendre ce qu'il en est de l'angoisse des psychoses, où la capacité de produire des images mentales effrayantes est souvent largement exacerbée par rapport aux sources d'influence externes et internes (5) 

Par contre, l'intérêt majeur de notre modélisation est qu'elle peut s'appliquer à toutes les variétés cliniques d'angoisses, d'anxiétés et de peurs infantiles décrites à titre de symptômes ou d'entités morbides classées dans les grandes nosographies. Elle simplifie la compréhension de ce qui est en jeu et la programmation du traitement.

Il faut néanmoins se rappeler que toutes les instances que nous venons d'évoquer ne sont ni systématiquement ni également impliquées dans la création de chaque phénomène d'angoisse. Lorsque surgit celui-ci, on peut quantifier leur implication chaque fois différemment et se borner à constater que leur sommation dépasse un seuil limite d'expression clinique.

L'instance « somatique » est toujours présente mais quantitativement très variable : par exemple, si, depuis toujours, l'histoire de vie de l'enfant est riche en angoisses variées, souvent diffuses ... si, après examen, on constate la faible implication d'attitudes parentales anxiogènes, de sources de dangers externes et de conflits intrapsychiques, on peut spéculer que son importance est forte.

Par contre, l'absence ou la présence plus ou moins importante de chacune des trois autres instances constitue une donnée beaucoup plus variable, accessible à une écoute attentive.

 

 L'ACCOMPAGNEMENT EDUCATIF ET LE TRAITEMENT DE L'ANGOISSE DE L'ENFANT.


Introduction  



Quelqu'inconfortable que soit l'expérience d'angoisse, l'objectif des parents et des soignants (6) ne peut et ne doit pas être de la supprimer entièrement ni d'en empêcher tout retour. Ce serait à la fois une utopie et un bien grand risque! Nous viserons plutôt à :

Dans les pages qui suivent, nous mentionnerons chaque fois de la façon suivante comment l'attitude ou la thérapie décrite est susceptible de réduire l'influence d'une des Instances anxiogènes :

 - Attitude ( ou thérapie ) destinée à modérer l'influence de l'équipement organique : (a)
 - Attitude ( ou thérapie ) destinée à modifier le travail de l'INT  : (b)
 - Attitude ( ou thérapie ) destinée à réduire le travail de l'IM.N.C. : (c)
 - Attitude ( ou thérapie ) destinée à réduire le travail de l'IM.C.  : (d)

 - en présence de dangers objectifs, chaque fois que ce sera possible, diminuer ou supprimer leur potentiel dangereux; quand cela ne le sera pas, apprendre à l'enfant à se défendre efficacement contre eux : le terme « efficacement » renvoie à un large éventail de comportements; allant de la victoire sur le danger à un évitement réussi ;

 - même face à des dangers imaginaires, on est parfois amené à adopter le même objectif de « défense efficace » : en effet, dans une partie de ces cas, l'on ne désire pas - ou l'on ne réussit pas à - faire abandonner à l'enfant sa conviction, pourtant non fondée.

Mais si l'on ne peut tarir le fonctionnement de l'imagination ( IM.C. ) on peut l'atténuer en apaisant la conflictualité intra-psychique qui l'avait exacerbé. On peut également procéder à un travail cognitif qui convainc l'enfant de l'implication de son imagination (IM.N.C.) et apaise celle-ci.

Prévenir l'installation d'angoisses excessives. 

On y contribue en veillant à ce que l'enfant grandisse dans un monde sécurisant, où l'on réduira autant que possible les sources de danger objectif et/ou leur intensité anormale (b) On peut aussi reparler à l'enfant des traumatismes qu'il aurait endurés et introjetés, de manière que leur trace intra- psychique se cicatrise bien (c) Les adultes eux-mêmes hyperanxieux devraient apprendre à maîtriser et à réduire l'expression de leurs messages anxiogènes, en assumant autant qu'ils le peuvent que ce ne sont là qu'expressions de leur imaginaire, qui ne doivent pas encombrer le psychisme de l'enfant (c)

L'on peut également réduire confrontation d'enfants hypersensibles aux images trop impressionnantes des média (b,c) et par ailleurs, veiller à ce que l'enfant soit bien informé de la nature exacte de ce qu'il perçoit ou de ce qui va lui arriver, et le préparer à bien s'y adapter (b,c)

Ecarter ce qui est identifié comme danger (b,c) 

Nous venons de parler d'une limitation des dangers objectifs (7). On peut aller plus loin, jusqu'à vouloir réduire ou supprimer certains dangers imaginaires : par exemple, l'obscurité de la chambre de l'enfant peut être atténuée par une veilleuse. 

 

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Dans le film L'exorciste (W. Friedkin, 1973), il est tout à fait nécessaire qu'un vieil exorciste (Max von Sydow) libère la jeune Chris des démons qui la persécutent


Mais cette volonté d'éloigner le danger, juste et utile quand celui-ci dépasse trop les forces de l'enfant, ne devrait pas opérer dans la précipitation, lorsque l'on estime celui-ci capable d'en venir à bout, seul ou avec un peu d'aide ; si nous ne laissions jamais affronter seul des risques à sa mesure, nous en ferions un être dépendant et démuni ! Essayons donc plutôt de le motiver à le faire !

L'écoute empathique et le partage d'informations (b,c,d) 

L'enfant identifie assez souvent l'objet - du moins conscient - dont il a peur. Nous avons déjà dit que cet objet constituait fréquemment comme un condensé ; néanmoins, quoi qu'il en soit de ses enracinements inconscients, il est souvent utile d'inviter l'enfant à parler de l'objet conscient de sa peur comme si, provisoirement, il constituait un en-soi détaché.

On peut l'y inviter avec une insistance amicale, en évitant d'exercer sur lui une nouvelle violence. Assez souvent, d'ailleurs, s'il a confiance dans son interlocuteur, il en parle spontanément et il suffit d'être disponible pour l'écouter [7] S'il y procède, il devra être écouté avec bienveillance, quoi qu'il raconte : le disqualifier avec mépris, rire un peu de lui, le confronte à un nouveau danger, l'humilie et le pousse à se taire : à nous de nous souvenir de son âge et de sa sensibilité et de lui rappeler que d'autres enfants semblables à lui vivent les choses comme lui. Gardons-nous aussi de le critiquer trop vite, soi-disant pour le rassurer, en lui disant par exemple : « Tu ne dois pas avoir peur ( et voici pourquoi ) » Il s'agit d'abord et avant tout qu'il se détende un peu et qu'il explique bien ce qui pourrait lui arriver et ce qui lui fait peur.

Ensuite, et ensuite seulement, nous pourrons : 

 - Le cas échéant, lui proposer une autre version de la réalité externe - la nôtre - où l'attribution-danger faite par l'enfant sera fortement réduite, voire niée, pour peu que nous-mêmes en soyons convaincus (c). L'adulte peut même « prendre l'enfant par la main » au sens métaphorique ou concret du terme, et s'approcher avec lui du soi-disant danger pour lui montrer qu'il n'en était pas un (c).

Ainsi, Catherine nous raconte en séance individuelle qu'elle a parfois peur du retour à la maison de sa grand-mère maternelle, décédée quand elle avait cinq ans. Ce n'est que plus tard que nous comprendrons mieux le lien qu'elle fait entre cette grand-mère maternelle et les angoisses de sa mère au sujet de sa mort à elle, Catherine. Néanmoins en travaillant à un niveau conscient, nous apprenons que cette angoisse a été réactualisée par les séances de catéchisme où l'on parle de la résurrection des morts, sans plus. Après avoir écouté patiemment ce que Catherine pense, nous pouvons lui donner notre avis : si elle a lieu, la résurrection des morts, ce sera pour dans des millions d'années ... Les morts réapparaîtront alors dans un corps de gloire et seront remplis d'intentions amicales. Nous procédons aussi à un travail de stimulation de l'imagination positive ( voir infra ) [9] 

 - Et/ou chercher avec l'enfant, qui se sent démuni face à un danger objectif ou imaginaire, comment l'on peut s'en débarrasser, éviter efficacement d'y être confronté ou assumer une coexistence avec lui sans se laisser invalider ; l'encourager à mettre en application dans sa vie quotidienne ce qu'il découvre par sa réflexion : nous y reviendrons dans l'alinéa suivant (b,c.) 

 

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Dans le film Le sixième sens (N. Shyalamalan, 2000) le jeune héros, Cole (H.J. Osment) apprend petit à petit à vivre sans peur avec un don qui, au début, le terrorise : accorder de l'aide aux morts qui viennent lui en demander


 - Et/ou aider l'enfant à voir plus clair dans le fonctionnement de son monde intérieur et à s'inventer des imaginations positives : il en sera question dans deux alinéas.

La seule restriction à ces attitudes d'écoute et de contre-information concerne les enfants qui se complaisent trop dans leurs pensées anxieuses, probablement dans le décours d'une dynamique oedipienne où ils veulent accaparer l'attention d'un parent trop sensible ou trop complaisant.

Encourager l'enfant à affronter ce qui lui fait peur. 

Les attitudes que nous allons décrire maintenant sont d'inspiration behavioriste. Voici comment nous nous y référons :

* Notre programme d'inspiration behavioriste peut se réaliser :

 - soit à partir des seuls parents, qui modifient leurs attitudes et invitent l'enfant à l'accepter et à s'associer activement à leurs efforts ;
 - soit à partir du seul enfant, invité à faire des efforts comportementaux qui lui sont proposés par ses parents et/ou par un thérapeute ( thérapie de soutien ou thérapie franchement behavioriste ) ;
 - soit à partir des deux, ce qui est le plus fréquent.

* Dans les grandes lignes, voici quels en sont les constituants et les étapes :

 - Repérer les comportements problématiques que l'on souhaiterait voir dépasser par l'enfant ou qu'il voudrait dépasser spontanément ; le motiver à s'atteler à cette tâche.
En effet, comme n'importe quel travail thérapeutique, une programmation d'inspiration behavioriste réclame la libre adhésion du client à son principe [17] , [12] 

 - Repérer avec l'enfant et sa famille, les stimuli ( dangers objectifs et/ou imaginaires ) à l'origine de l'angoisse et des comportements problématiques qui s'ensuivent; en réduire un certain nombre via l'action des adultes ( cfr. supra )
 - Repérer les réponses de l'environnement qui entretiennent l'expérience d'angoisse ( souvent : trop peu de protection ... ou trop de présence contraphobique; trop de disqualification et d'exigence de maîtrise ... ou trop de complaisance ); les modifier radicalement ou progressivement, selon ce qui est possible [15] 
 - Se fixer avec l'enfant un but qui atténue ses comportements problématiques face aux stimuli qu'on n'a pas pu réduire; en voici un tableau schématique: 



 - Reste ensuite à l'adulte à mettre au point avec l'enfant la manière d'atteindre le but choisi : pour ce faire, il fait d'abord appel à la créativité et aux idées de l'enfant [3]  ; il peut également y aller de ses propres suggestions. Si ces échanges d'idées se passent en séance de thérapie, il n'est pas rare que l'on recoure à des jeux de rôle préparatoires : lors de ceux-ci, l'adulte peut parfois se permettre de prendre le rôle de celui qui affronte le danger, en misant sur le modelage qui s'en suivra. En thérapie, l'on peut igalement apprendre des techniques de relaxation pour accompagner les efforts qu'il faudra faire par la suite sur le terrain.
 - Demander à l'enfant d'appliquer sur le terrain ces modifications comportementales qui, jusqu'à présent, n'ont été que « pensées » Si alors l'enfant doit s'approcher du danger, il peut s'appuyer sur des techniques de relaxation corporelle ou sur le travail mental d'autosuggestion positive appris en séance ( cfr. infra ) ; s'il le combat, il peut également se souvenir des jeux de rôle qui y ont été « répétés »

 

jyh enfant et elephant

 


 - Renforcer systématiquement les efforts de l'enfant et éventuellement, les résultats qu'il obtient via, par exemple : l'intérêt bienveillant se soutenu du thérapeute et de sa famille pour sa démarche ; des encouragements et/ou des félicitations de sa famille pour sa motivation et pour les efforts accomplis ; au moment de l'effort de modification comportementale, des encouragements, voire une aide discrète.

Si, même avec des encouragements, l'enfant échoue à modifier son comportement problématique, il faudra s'abstenir de toute critique négative et de toute punition, lui indiquer le plus sereinement possible qu'il a le droit à ses limites, et, si l'on y croit, lui parler explicitement d'espérance ( « Ca viendra certainement un jour » )

Stimuler l'imagination positive (a,c, et peut- être d) 

Dans la mesure où les dangers sont imaginaires, et quelles qu'en soient les sources d'alimentation (N.C. et/ou C.), il n'est jamais inutile d'en travailler directement les contenus les plus conscients. Certes, dans nombre de cas, sans s'y limiter ...

Ce travail, qui n'est vraiment fécond qu'avec un enfant motivé, s'effectue en partie lors de séances de thérapie ; puis l'enfant doit le poursuivre à la maison, avec ou sans l'aide des parents. En séance de thérapie, voici en quoi il pourrait consister :

 - On invite l'enfant à expliquer la composition de ses angoisses les plus significatives; si le seul fait de les évoquer lui fait déjà peur, on lui permet de le faire progressivement, sans lui faire de violence, en s'appuyant éventuellement sur la relaxation corporelle.

 - On l'invite aussi à élaborer, à voix haute, des rêveries plaisantes ( bons souvenirs ... « choses » qui lui feraient plaisir ) ; on l'invite encore à évoquer un héros de son choix, puis à imaginer que ce héros triomphe des dangers dont l'enfant vient de dire qu'il a peur ... par la suite, dans le scénario que l'enfant a tout juste élaboré, seul ou avec l'aide du thérapeute, on peut faire accompagner ce héros d'un enfant ( analogue à l'enfant lui- même ), qui prend une part de plus en plus active dans la victoire sur le danger.

 - On l'aide à reconnaître que ses peurs sont le fruit de son imagination (« Ton intelligence sait que cela n'existe pas » ) ; puis on l'encourage à élaborer un slogan-stop mental ( thought stopping ) ; on le lui fait répéter à haute voix, puis à voix basse mais en le « criant dans sa tête » ( par exemple : Stop ... C'est mon imagination ... Je veux plus de cela ... ).

* Ensuite on l'entraîne à évoquer mentalement le démarrage d'une de ses peurs coutumières, puis à recourir rapidement à une séquence de pensée : stop mental - élaboration imaginaire positive ( via le héros victorieux et/ou vie les rêveries plaisantes qu'il vient de « préparer » ) On convient qu'il procédera de la même manière dès qu'il se sentira en situation de peur imaginaire dans la vie quotidienne.

 - Par la suite, on évalue avec lui ce qui s'est passé, et on réajuste les éventuelles failles ou imperfections de procédure qui ont surgi une fois qu'il était seul à la maison.

Ce moment de centration cognitiviste peut constituer une partie d'une thérapie de soutien; il n'est même pas exclu qu'on « l'accroche » à une séance d'inspiration plus strictement analytique (8) , voire que deux thérapeutes séparés s'occupent de deux thérapies distinctes [16] , [9]

Renforcer la confiance en soi, dans la valeur des désirs et projets personnels (d) 

 

   ...

 


Si un certain nombre de dangers imaginés par l'enfant reflètent l'existence de conflits intra-psychiques - tout en les déformant -, les parents et l'entourage gagnent donc à interagir avec lui de manière que, peut-être, s'il reçoit bien leurs messages, son sentiment de paix intérieure et de valeur ira en s'accroissant, tandis qu'iront en diminuant ses consignes surmoïques les plus archaïques (d)

Cela ne signifie pas toujours que, jusqu'alors, les attitudes des adultes étaient plus pathogènes que favorables à la maturation de l'enfant : c'est parfois le cas, mais parfois aussi, c'est l'enfant qui est hypersensible, et qui s'élabore un surmoi très contraignant sur une base majoritaire ou totale de malentendus.

Quoiqu'il en soit, les suggestions à communiquer aux parents et à l'entourage, lors de guidances, voire de thérapies individuelles, demeurent identiques : qu'ils s'efforcent d'indiquer mieux à l'enfant, sans doubles messages, qu'il a le droit d'être, de désirer, d'avoir un projet de vie original. Parfois, nous le savons, les parents devrons faire un retour sur eux-mêmes pour trouver ce qui, en eux, à partir de leur histoire, fait obstacle à ce qu'ils acceptent suffisamment le déploiement de soi de l'enfant.

Psychothérapies d'introspection. 

Leur paradigme en demeure la psychanalyse ou la psychothérapie analytique de l'enfant. Elles sont indiquées principalement lorsque les angoisses de l'enfant expriment au moins en partie l'opération de ses conflits inconscients (d) ou encore de traumas, isolés ou répétés, dont la représentation est devenue inconsciente ( une des variantes de c )

Si la psychanalyse a inspiré bien des psychothérapies individuelles, elle a été à l'origine également de certaines thérapies mère- enfant ou parents-enfant(s).

Nous tenons à noter leur efficacité, notamment si l'on suppose que l'enfant est porteur de « traces traumatiques » refoulées; à un moment donné de sa vie, souvent très précoce, parfois même foetale, il aurait été soumis à des événements pénibles non gérables sur le moment même et/ou à des attitudes dysfonctionnelles anxiogènes d'au moins un de ses parents, le plus souvent sa mère.

Plus tard, pour peu que le parent témoin ou à l'origine des traces traumatiques accepte de parler devant l'enfant de ces moments pénibles précoces et qu'on en découvre le sens, tout se passe comme si le traumatisme mystérieux, emprisonné, enfoui dans l'inconscient de l'enfant, prenait sens et du coup, en devenait moins menaçant de l'intérieur : l'insécurité de l'enfant se dégonfle, et il se montre moins hypersensible à des stimuli externes analogues à ceux du traumatisme initial [6] , [9] 


La place de la thérapeutique médicamenteuse (a, c, peut-être même d) 

L'hypothèse de l'implication de l'équipement psychophysiologique dans la genèse de l'angoisse conduit à l'idée que l'on peut soulager les enfants anxieux par l'administration de médicaments spécifiques, aptes à diminuer l'activation des zones cérébrales concernées.

De l'avis des psychopharmacologues nord-américains, l'effet de ces médicaments chez l'enfant est moyen et diversement apprécié d'une étude à l'autre (AACAP, 1993) Par ailleurs, et de façon non spécifique, on sait que l'administration d'un médicament entraîne toujours le risque que les personnes impliquées fassent l'économie de leur travail personnel de réflexion et de réaménagement comportemental, et s'accrochent au seul produit [13] 

Pour toutes ces raisons, il nous semble prudent de limiter l'administration des médicaments, à titre de traitement partiel, au moment où la décompensation anxieuse est la plus aiguë et la plus inconfortable, générant alors la désadaptation de l'environnement familial ... et l'angoisse, au second degré, de rester tous noyés dans la situation.

L'acceptation des limites de l'enfant 

Tout ce qui précède peut faire croire qu'en combinant intelligemment différents éléments d'intervention en fonction de chaque situation, on gagnera dans tous les cas sur l'angoisse de l'enfant et sur l'invalidation qu'elle entraîne.

Ce n'est pas toujours certain; certes, la plupart des enfants s'en trouvent mieux, mais il demeure quelques irréductibles, condamnés à vivre longuement avec des angoisses importantes. La possibilité de statu quo existe donc. En son nom, les intervenants devraient vivre une grande prudence intérieure : il n'est pas certain que ce qu'ils proposent aura l'effet libérateur escompté!

Si, après un certain temps, on s'aperçoit que la prise en charge que l'on expérimente ne s'accompagne pas de mobilisation, on doit y mettre un terme « au bon moment », avant que l'insistance à poursuivre ne soit ressentie comme une violence cruelle, une source de culpabilité, de désespoir et de mauvaise image de soi. En quelque sorte, « le moment n'est pas encore venu » C'est ainsi, par exemple, qu'il faut parfois se résigner à garder à la maison - avec ou sans enseignement individualisé - de graves phobiques scolaires ; ces décisions d'adultes, qui consistent à accepter le handicap de l'enfant « le temps qu'il faut », ne constituent pas des échecs, ni de la vie ni de la thérapie, mais plutôt l'acceptation des limites de la nature humaine. Encore faut-il convaincre l'enfant de s'accepter tel qu'il est pour le moment; ne pas lui faire payer ce qui serait quand même ressenti comme échec pour les adultes et chercher à réaménager la vie quotidienne, de sorte que le handicap accepté ne pèse exagérément ni sur les uns, ni sur les autres. 

NOTES

 



(1). On peut tenir un raisonnement analogue à propos d'idées de danger, largement imaginaires, que les parents sèmeraient en permanence à propos de tout et de rien.
(2). Il n'est pas encore facile dans l'état actuel de la science, d'établir dans quelle proportion cette excitabilité constitue une donnée génétique ou une conséquence d'expériences foetales - ou précoces - pénibles.
(3). Cette mise en alerte de l'intelligence s'explique en référence à : la mise en mémoire d'expériences vécues personnellement avec des objets identiques ou analogues à celui qui est perçu comme danger; la mise en mémoire d'expériences vécues par d'autres; la construction de la représentation du danger, à partir des discours et mises en garde d'autrui, etc ...
(4). Il s'agit bien de certaines angoisses de séparation. Dans d'autres, la thématique anxieuse est la déformation, la rationalisation d'une angoisse refoulée et plus nettement liée à un conflit psychologique : par exemple la crainte de la mort de la mère, suite à un accident, peut être une déformation de l'angoisse liée à l'agressivité que l'on éprouve à son propos.
(5) On pourrait raisonner de même à propos dépressions : par exemple, une sensibilité organique particulière pourrait faciliter la production d'idées du type " on ne m'aime plus " ou " j'ai tout raté ". A partir de là, il est logique que l'enfant s'imagine abandonné et/ou agressé en retour, c'est-à-dire produise des thèmes anxieux.
(6). Tout ce travail accompli pour et avec l'enfant, est le fait de ses parents, et éventuellement d'autres éducateurs de sa vie quotidienne d'une part, de " soignants " psychothérapeutes et/ou de médecins prescripteurs d'autre part.
(7) Cette " attitude de bon sens " peut paraître évidente et facile à mettre en place. Rien n'est moins sûr! Par exemple, lorsqu'un petit enfant est la cible permanente et irrémédiable du caractère autoritaire et/ou perfectionniste d'un enseignant dans l'école élitiste où l'on a absolument voulu l'inscrire, il apparaît souvent plus commode de lui faire prescrire des anxiolytiques, voire de l'envoyer en psychothérapie, que de s'affronter à l'enseignant et, s'il le faut, de faire changer l'enfant de classe et d'école.
(8) Comme les peurs des enfants sont souvent " mixtes ", mélangeant appréhension de la réalité externe, imaginaire non-conflictuel et imaginaire conflictuel, nous pensons qu'une même séance de thérapie peut comporter plusieurs volets : un volet de libres associations, où l'enfant choisit d'exposer et d'élaborer ce qui lui semble spontanément important ... et un volet plus ciblé, où le thérapeute propose à l'enfant de s'entraîner plus directement à comprendre certaines de ses peurs et à les combattre. 

BIBLIOGRAPHIE 


1. AACAP : 
Pratice parameters for the assesment and treatment of anxiety disorders. JAACAP, 1993, 32:1089-1096.
2. Bailly D. et coll. :
L'angoisse de séparation : données épidémiologiques et problèmes théoriques. Neuropsychiatr. Enfance Adolesc., 1994;42:374-384.
3. Bourrat M.M. :
Des traitements possibles de l'anxiété. Neuropsychiatr. Enfance Adolesc., 1995;43:200- 206.
4. Connel H.M. et coll. : 
Sleep phobia in middle childhood. J. Child Adol. Psychol., 1987;26:449-452.
5. Coudert A.J. :
Figures de l'anxiété de l'enfance à l'adolescence : séance d'ouverture. Neuropsychiatr. Enfance Adolesc., 1995;43:133-135.
6. Cramer B. :
Interventions thérapeutiques brèves avec parents et enfants. Psychiatrie de l'enfant,1974;XVII,-I:53-117.
7. Hayez J.-Y. :
L'éduquer. Privat " Education et culture ", Toulouse, 1982.
8. Hayez J.-Y., Jetten P., Pirard E. :
Un moment d'impasse dans la structuration d'une névrose infantile. Neuropsychiatr. Enfance Adolesc., 1996;45:446-453.
9. Hayez J.-Y. :
Catherine ne dort pas encore seule. Syllabus " Phénomènes cliniques et études de cas. DUC. CIACO, disponible chez l'auteur, 1996.

10. Hochman J. :Inquiétude ; anxiété; angoisse - plaidoyer pour une spécificité de l'atteinte anxieuse. Neuropsychiatr. Enfance Adolesc., 1995;43:158-163.
11. Jalenques I. :
Approches cliniques et psychopathologiques des états anxieux de l'enfance et de l'adolescence. Neuropsychiatr. Enfance Adolesc., 1995;43:136-141.
12. March J.S. :
Cognitive-behavioral psychotherapy for children and adolescents with OCD : a review and recommendations for treatment. JAACAP, 1995;34:7-18.
13. Marcelli D., Braconnier A. :
Psychopathologie de l'adolescent. Masson, Paris, 1995
14. Mazet P., Houzet D. :
Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. 2 vol., Maloine, Paris, 1975.
15. Minde K. et coll. :
Sleep problems in toodlers : effects on treatment in their daytime behavior. JAACAP, 1994;33:1114-1127.
16. Spence S. :
Cognitive therapy. J. Child. Adol. Psychol., 1994;35-7:1209-1221.
17. Vera L., Leveau J. :
Thérapies cognitivo- comportementales en psychiatrie infanto- juvénile. Masson " Médecine et psychothérapie ", Paris, 1993.
18. Wagner K.D., Sullivan M.A. :
Fear of AIDS related to development of obsessive-compulsive disorder in a child. JAACAP, 1991;30:740-742.