Chapitre I : Considérations générales

 1.1.LA DEMANDE DE CONSULTATION, ENTRE SUBJECTIF ET OBJECTIF

Une grande place pour la subjectivité ! 

Les " troubles " du fonctionnement psychique de l'enfant, pour lesquels les parents consultent, ne relèvent pas souvent de syndromes psychiatriques lourds, comme on en voit en clinique adulte. 

Certes, il en existe quelques-uns : autisme, psychoses, dépressions graves et persistantes, comportements très perturbateurs, etc. ... Mais, le plus souvent, les faits ont l'air moins dramatiques.

Par ailleurs, il existe le plus souvent au moins un demandeur d'aide autre que l'enfant : ses parents, ou quelqu'un qui pousse ceux-ci ; ce demandeur éprouve un sentiment subjectif de malaise, de déviance "autour de l'enfant", et le rationalise en prétendant que l'enfant ne va pas bien... c'est parfois vrai, mais parfois aussi c'est lui, le demandeur, qui est le seul à souffrir, à ne pas supporter l'originalité de l'enfant, voire qui cherche un prétexte - l'enfant - pour parler de ses problèmes à lui, l'adulte ... Quant à l'enfant, soit il se sent mal, lui aussi, soit il n'en est rien mais il se laisse docilement mener à la consultation, soit il n'en est rien et il montre qu'il n'est pas d'accord, via sa mauvaise humeur ou des sabotages plus subtils de la consultation. 

Il est plus rare que l'enfant soit le seul à se sentir mal psychiquement puis que, l'ayant manifesté d'une manière ou l'autre [1], ses parents entendent son message et le conduisent à une consultation " psy ". 

Initialement, c'est donc bien à la mise en acte, jusqu'à la consultation, voire à la confrontation de malaises et d'idées subjectifs que l'on a à faire : ceux de chaque parent, ceux éventuellement d'un autre demandeur, souvent caché, ceux de l'enfant et ceux du consultant [2]. Mieux vaudrait que celui-ci accueille sereinement ces malaises, demandes ou refus ... tous subjectifs, et essaie d'en comprendre le sens, plutôt que de décréter qu'il y a de bonnes ou de mauvaises demandes, des vraies ou des fausses, des graves ou des pas graves. 

En comprendre le sens ? C'est se poser - et poser à haute voix - des questions comme : "Qu'est-ce qui s'est passé, pour qu'ils soient en face de moi aujourd'hui ? Qu'est-ce qui a influencé positivement ou négativement leur démarche ? Comment se représentent-ils le problème pour lequel ils consultent ? A quoi l'attribuent-ils ? En quoi le trouvent-ils grave ? Etc. "... 

Pour comprendre, il faut également savoir faire retour sur soi : jusqu'à quel point est-ce que je rejoins leur analyse ? De la perception de qui est-ce que je me sens le plus proche ? Pourquoi ? pourquoi... en référence à mon histoire de vie, à mon image du monde, à mon image de la bonne ou de la mauvaise santé mentale, etc. ... 

S'il procède ainsi, le consultant constatera [3] des différences parfois stupéfiantes dans le vécu des familles et l'analyse qu'elles font des événements : tel enfant - ou/et sa famille - vivra dramatiquement une chute de 3% dans ses résultats scolaires ou la découverte d'une apparemment très petite transgression... tel autre - ou/et sa famille - aura l'air de " vivre " sereinement, sans sentiment de handicap, un dysfonctionnement " objectivement " plus invalidant ( tics importants, énurésie persistante ) ... tels parents s'affoleront pour la découverte d'une masturbation ... et d'autres toléreront bien un comportement psychotique 

Après avoir écouté ses vis-à-vis avec respect, le consultant, porteur lui-même de ses connaissances scientifiques et de sa subjectivité, aura donc chaque fois à décider ; à un pôle extrême il peut viser à rassurer ... à l'autre, au contraire, il doit les sensibiliser à la gravité d'une situation, gravité qui leur échappe ou face à laquelle ils pratiquent la politique de l'autruche. Tout en respectant la subjectivité de ses vis-à-vis, le consultant devra les aider aussi à ce qu'elle intègre des éléments objectifs : les capacités de l'équipement de l'enfant par ses désirs et projets tels qu'ils sont !

 1.2.  DIAGNOSTICS OBJECTIFS ET NOSOGRAPHIES 

1.2.1 Un choix pour le consultant : s'immerger dans le discours immédiat ou viser au diagnostic 

A - Du paragraphe qui précède, on pourrait déduire qu'il est possible et même souhaitable de mener une relation d'aide en restant très proches des énonciations subjectives qui se font à chaque moment : le consultant, alors, s'immerge avec les parents et avec l'enfant dans leur vécu le plus actuel, inévitablement porteur de passablement d’opacités. Si le consultant enrichit parfois ce discours en informations, c'est en fonction de ce que lui-même vient d'entendre ou d'observer, face aux différents partenaires du problème pour lequel on le consulte. Cette manière de travailler n'est pas qu'une vue de l'esprit : elle est à l'honneur, totalement ou largement, dans un certain nombre de centres de santé mentale ou de consultations privées, notamment beaucoup de ceux qui se réclament de la psychanalyse. 

B - A l'autre extrême, d'autres consultants attachent une grande importance à poser des diagnostics précis :

soit des facteurs de morbidité à partir desquels le problème a pu se déployer (diagnostic étiopathogénique)

soit des entités morbides, ou maladies, à l'oeuvre ( diagnostic clinique ).

soit les deux.

Pour arriver à leur fin, au delà de la seule écoute du discours de leurs vis-à-vis, ces consultants recourent également

- à l'observation de l'enfant ( avec échanges de paroles, jeux, dessins )

- à la passation de tests psychométriques ou/et projectifs ;

- à des check-lists d'anamnèse et de symptomatologie bien structurées, figurant éventuellement dans des questionnaires - standardisés -. Ces questionnaires sont auto-référés, ou/et on les fait passer aux parents ou/et aux enseignants. Parfois même, ils sont computérisés. 

C - Entre ces deux extrêmes, beaucoup de consultants francophones - dont nous sommes - s'appuient surtout sur l'écoute du discours de la famille et sur l'observation immédiate. Le discours écouté est soit spontané, soit émis en réponse à des questions des consultants, par exemple autour de l'anamnèse. Le discours de l'enfant est verbal et non-verbal : il s'agit donc aussi de ses productions figurées ( dessins, jeux réalisés en séance, etc. ...). A l'occasion, inconstamment, en fonction des circonstances et des besoins, ils ajoutent la passation d'un test psychométrique ou/et projectif : ce dernier en apprend plus, éventuellement, sur les grandes lignes de l'évolution affective de l'enfant, ses désirs et ses conflits, et les différentes strates de ses représentations mentales. En dialectique avec ce mouvement, ils situent prudemment l'enfant dans une des grandes nosographies dont nous allons parler tout de suite, mais sans s'y emprisonner : la nomination d'une maladie [4] inscrite dans cette nosographie, leur permet de penser à d'autres signes, à quoi ils ne pensaient pas spontanément, et à enrichir le diagnostic ... mais ils restent bien " les pieds dans le réel " : si un signe de l'entité morbide n'est pas présent ... il n'y est pas ! 

1.2.2.Le diagnostic d'entités morbides et les nosographies 

A - Comme c'était inévitable dans le domaine de la pathologie mentale, la délimitation et la dénomination des troubles a été et est encore faite de façon anarchique par beaucoup d'auteurs selon les écoles locales, les (mini)-groupes d'appartenance, voire leur créativité personnelle, les cliniciens appellent les mêmes réalités par des vocables très variés, sans la discipline qui prévaut largement en médecine organique ; nous n'échapperons pas complètement à ces usages : régulièrement dans ce syllabus, nous emploierons un vocabulaire qui nous a semblé très usuel parmi les psychiatres infanto-juvéniles d'expression française. 

B - Depuis une vingtaine d'années, pour mettre de l'ordre dans cette anarchie, deux nosographies - le DSM et l'ICD - cherchent à s'imposer dans le monde ; une troisième, la CFTMEA, s'efforce de prendre pied chez les " psy " francophones d'enfants et d'adolescents. 

N.B. Une " nosographie " c'est donc une description, qui se veut logique et exhaustive, des différentes maladies susceptibles d'exister dans le champ qu'elle vise. Selon l'extension qu'elle veut se donner, une nosographie décrit et ordonne certainement les maladies à partir de leurs signes cliniques ; plus inconstamment, elle décrit aussi : l'épidémiologie, les facteurs externes associés à la maladie et susceptibles d'être étiologiques, etc. ... 

C - Première nosographie de référence : la classification française des troubles mentaux de l'enfance et de l'adolescence (CFTMEA), mise au point par R. MISES et ses collaborateurs (1988) et révisée en 2000 (CFTMEA R-2000) (N.B. C'est sur cette dernière que nous nous appuierons). 

C'est une classification bi-axiale : 

Axe I : les grandes catégories de maladies, répertoriées selon une logique " structurale" d'inspiration psychanalytique : la description esquissée des structures y est au moins aussi importante que le passage en revue des signes. 

On y trouve cinq catégories de base, exclusives les unes des autres : 1. 1 Autisme et troubles psychotiques ; 2. Troubles névrotiques ; 3. Pathologies limites, troubles de la personna­lité ; 4. Troubles réactionnels ; 9. Variations de la normale. 

Suivent alors quatre autres catégories qui ne sont plus nécessairement exclusives, ni l'une de l'autre, ni de coexister avec une des précédentes ; ce sont :

  1. Déficiences mentales ; 6. Troubles spécifiques du développement et des fonctions instrumentales ; 7. Troubles des conduites et des comportements ; 8. Troubles à expression somatique. 

La CFTMEA R-2000 amorce également une classification spécifique pour les bébés ( axe 1 bébé [0 à 3 ans] ). 

Axe II : Il s'agit de la recension de facteurs associés ou antérieurs à la maladie mentale répertoriée, et susceptibles de jouer un rôle étiologique dans son déclenchement. Ces facteurs sont organiques ou/et psycho-sociau

D - Deuxième nosographie de référence : le "diagnostical and statistical manual of mental  disorders" NOUS LA CITONS POUR MEMOIRE CAR EN 2018, ANNEE DE REVISION DE CE TEXTE, nous ne sommes plus a jour avec les versions les plus récentes du DSM

E - Par choix, nous ne nous référerons pas à la seconde nosographie très répandue dans le monde, elle aussi, mise au point par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Cette nosographie est connue sous le nom d'I.C.D.-10 (" International classification of diseases - 10th edition "), traduite C.I.M.-10 (" classification internationale des maladies "). Elle concerne toutes les maladies, physiques et mentales. Le chapitre F porte sur les maladies mentales, et sa conception est fort proche du DSM-IV.

 1.3. RECHERCHE DE L'ETIOLOGIE ET DE LA PATHOGENIE

 

1.3.1.Un peu de vocabulaire 

A - On appelle souvent " étiologie ", " facteurs étiologiques " ou " causaux " d'un trouble ou " facteurs de morbidité, ou de maladie ", les éléments désorganisateurs de la réalité externe qui sont estimés provoquer le dit trouble. 

Par exemple : une infection qui lèse le cerveau ; un traumatisme psychique, comme un abus sexuel ; le discours dévalorisant d'un instituteur ; la séparation du couple parental ... 

Quand on ne repère pas de facteurs étiologiques convaincants, plutôt que de décréter spéculativement " c'est certainement psychologique (ou organique) ", mieux vaut se limiter à dire que le trouble est essentiel. 

B - On appelle souvent "pathogénie" [6] ou "mécanisme(s) pathogène(s) ou pathogénique(s)" l'ensemble, plus ou moins logiquement constitué, des désorganisations intermédiaires à l'oeuvre dans l'être de l'enfant - corps et psyché - et qui aboutiront finalement aux signes cliniques par lesquels le trouble-résultat s'identifie. Entre les causes externes, si tant est qu'elles sont repérées, et la clinique du trouble, il y a donc une désorganisation souterraine qui génère (« gène ») la pathologie (« patho »). 

Par exemple : après un traumatisme psychique, l'enfant est envahi par des images traumatiques qui ne parviennent pas à rester refoulées ; il auto-génère des idées d'angoisse, de culpabilité, de désespoir... Certains circuits cérébraux d'activation sont momentanément surexcités : cette pathogénie est à l'origine de comportements perturbés variés : agitation, collage aux parents,  difficultés d'endormissement, etc. 

1.3.2.Limites et pièges du vocabulaire 

A - La recension des facteurs étiologiques donne trop à penser que la surgescence d'un trouble a lieu au nom d'une causalité linéaire simple : l'être de l'enfant serait comme une pâte molle, susceptible d'être soit sculptée de façon esthétique par des facteurs favorables, soit bombardée et altérée par le malheur. Or la réalité est infiniment plus complexe. 

Sans entrer dans tous les détails possibles, rappelons que : 

- Dans nos vies, on peut dire qu'opèrent en permanence certains des facteurs de morbidité, et simultanément, des "facteurs de santé". Leur nature et leur répartition sont mouvantes, et ils sont même parfois provoqués les uns par les autres. Il y a plus de chances que l'on tombe malade si le jeu des facteurs défavorables devient momentanément prépondérant. Par exemple, lorsque, peu après la naissance du bébé, certaines mamans font une dépression assez grave, il est des enfants pour qui le manque d'investissement maternel est pallié par la qualité de présence de l'entourage, et d'autres, non...

- La " réceptivité " de chaque enfant, tant aux facteurs de morbidité qu'à ceux de santé, est variable : certains d'entre eux sont très vulnérables ; on les verra, par exemple, s'angoisser intensément parce que leur maman s'est absentée une demi-heure ; d'autres sont plus consistants, plus forts, voire plus résilients. Par résilience, on entend cette capacité qu'ont certains à "rebondir sur le malheur", c'est-à-dire à tirer profit de circonstances défavorables pour extraire d'eux une force de vie, une créativité hors du commun. Pensons, par exemple, à la débrouillardise de certains "enfants de la guerre".

- Les dysfonctions de l'enfant, qui expriment son trouble, ont elles-mêmes un effet feed-back sur son entourage humain, voire matériel, et sont donc susceptibles de changer la nature et l'intensité tant des facteurs de morbidité que de ceux de santé. Par exemple. on est encore plus irrité par lui parce qu'il dysfonctionne ... ou alors, on entend sa souffrance comme un signal, et on fait davantage attention à lui. 

- Mais il y a des feed-back plus subtils, qui concernent les mécanismes pathogéniques eux-mêmes, notamment à partir du remaniement de l'image de soi : beaucoup d'enfants qui dysfonctionnent se perçoivent dysfonctionner, analysent leur propre dysfonctionnement (Pourquoi ? Comment va-t-on réagir ? Que vais-je devenir ?) et modifient alors la représentation qu'ils ont d'eux-mêmes ( Par exemple : " Si je suis énurétique, c'est que je suis le plus méchant de tous ") ; ils peuvent aussi modifier leur projet de vie ( Par exemple: " Je ne lutte plus, je me laisse aller ... ou je réagis ") ou, plus immédiatement, leur attitude par rapport à leur dysfonctionnement ( Par exemple : dissimulation de certains symptômes ... ou, au contraire, recherche de bénéfices secondaires ) : tous ces remaniements dans les idées ou/et les programmations intérieures entraînent, soit une accélération de la guérison, soit de nouvelles complications. 

B - La frontière entre " facteurs étiologiques ", " mécanismes pathogéniques " et " troubles " n'est pas toujours aussi claire qu'il en a l'air. 

- Par exemple, l'attitude désinvolte de l'entourage par rapport aux règles sociétaires, induit chez un enfant des idées de toute-puissance, et, partant, de nombreux comportements transgresseurs : ses idées de toute-puissance, est-ce de la pathogénie, ou est-ce déjà une partie du trouble, son volet intra-psychique, complémentaire à son volet comportemental ? La réponse à cette question est somme tout arbitraire : sur le terrain, il est évident que l'on doit tenir compte de la désorganisation de ses idées et de ses affects pour bien soigner... 

- Par exemple : Quand un enfant fait un épisode dépressif dit endogène, c'est-à-dire qui n'est pas lié à des événements externes défavorables, cet épisode commence spontanément par une surgescence de pensées et d'affects " noirs " (" Je ne vaux rien ... on ne m'aime plus "). Ce primum moyens est interne à l'être : est-ce néanmoins un facteur étiologique ? Une première étape des mécanismes pathogéniques ? Ou déjà le volet intrapsychique du trouble ? 

POUR NE PAS SOMBRER DANS L'ACADÉMISME STERILE A CE PROPOS, DANS LA SUITE DU SYLLABUS, NOUS RECOURRONS SOUVENT AUX APPELLATIONS SUIVANTES : 

- FACTEURS SOCIAUX d'une maladie : ce sont des facteurs que beaucoup d'auteurs considèrent comme étiologiques. 

- FACTEURS PSYCHIQUES (ou INTRAPSYCHIQUES) : c'est à leur propos qu'il sera assez souvent difficile et arbitraire de décréter si ce sont des mécanismes pathogènes, ou s'ils constituent déjà un des volets de la maladie. 

- FACTEURS SOMATIQUES ( ou BIOLOGIQUES ) : à leur propos aussi, il n'est pas toujours simple - ni très utile - de décréter si ce sont des facteurs étiologiques, des composantes de la pathogénie, ou un volet - somatique - de l'expression du trouble. 

I.4. - UNE MODÉLISATION BIOPSYCHOSOCIALE DE LA SANTÉ ET DE LA PATHOLOGIE 

 

Simba et Nala, dans

Il se confirme depuis quelques années, une conception et une modélisation biopsychosociale de la santé et des maladies (toutes, les soi-disant physiques comme les soi-disant mentales), à laquelle nous adhérons. Pour les tenants de cette modélisation biopsychosociale, tous les facteurs sont susceptibles de s'additionner ou/et d'entrer en résonance les uns avec les autres dans le cadre d'une multifactorialité complexe [7]. 

I.4.1.  Description des facteurs 

Chaque trouble - ou chaque état de santé - de chaque enfant est donc susceptible de relever, de façon mouvante dans la durée, de la présence d'une ou de plusieurs catégories de facteurs : 

1°) Facteurs somatiques (ou biologiques) 

- Déficits d'équipement, immaturités et dysmaturations, maladies avérées du corps ou/et du cerveau.

Certains sont très macroscopiques et facilement repérables : par exemple, pauvreté du tissu cérébral et retard mental. D'autres sont moins facilement perceptibles : par exemple, déséquilibre dans la répartition de certains neuro-transmetteurs cérébraux ou dans les circuits cérébraux et (prédisposition à) l'autisme, la schizophrénie. 

- Vulnérabilité, fragilité, prédisposition de certaines zones du corps.

Par exemple, peau de qualité médiocre, facilement irritable sous le jeu d'agents chimiques (erreurs d'alimentation), mais aussi sous le jeu du stress. 

- Réflexes conditionnés ; résidus de conduites automatiques instinctives.

Par exemple, la répétition rituelle de certains stimuli pourrait être un des facteurs explicatifs de certaines énurésies survenant toujours au même moment de la nuit et dans le même lieu.

Par exemple, recherche " instinctive " de protection, à proximité des parents, la nuit, chez nombre de petits enfants anxieux. 

- Mise en place progressive, propre à chaque enfant, du " pattern " de ses conduites psycho­physiologiques : " besoins " en matière de sommeil, d'alimentation, d'excrétion... voire, en partie, en matière sexuelle ; stabilité ou instabilité psychomotrice, etc. ...

 

N.B. Nous arrêterons ici, de façon quelque peu arbitraire, le relevé des facteurs que nous considérons comme " somatiques ". Nous ne nions pas que, dans les facteurs que nous présenterons par la suite, il reste souvent un enracinement somatique. Par exemple, l'état des fonctions cognitives, que nous présentons parmi les facteurs intrapsychiques, relève, entre autres, de l'état du cerveau. Mais il ne s'agit pas d'un déterminisme total ; nous croyons à une part de transcendance de l'esprit sur la matière : au nom de cette conviction, nous avons rangé ailleurs les facteurs qui ne sont que partiellement sous l'influence du soma. 

2°) Facteurs intrapsychiques 

De type cognitif : état du moment de l'intelligence ; état des fonctions instrumentales [8] ; état des informations reçues par l'enfant et intégrées par lui ; nature de certaines idées auto-générées par son intelligence et son imagination, pour s'expliquer la vie ... 

De type " affectif " ou " de personnalité " 

N.B. Les vocables " affectif " ou ".personnalité" sont employés ici dans un sens très large, pour désigner tout ce qui, dans le fonctionnement intrapsychique, ne relève pas du strict jeu de l'intelligence et de ses fonctions satellites. Sans pouvoir ni vouloir être exhaustif, citons ici : 

  • le tempérament : style réactionnel (" how of behavior " ; couleur, ambiance de la réponse, émotionnelle ou(et comportementale), stable, prévisible - si pas généralisable - face à toutes situations de nature analogue, largement inné mais modulable par le milieu : par exemple, tendance à l'activité ou à la passivité, -à l'extraversion ou à l'introversion, à la sociabilité ou à l'autosuffisance, à l'angoisse ou à la sérénité, etc. 
  • les pulsions, les désirs et leur évolution dans le temps ; 
  • l'introjection d'interdits parentaux ou/et sociétaires (" Sur-Moi " des psychanalystes ou " assignations sociales introjetées ") ; 
  • l'introjection d'un Idéal du Moi ; la constitution d'un système de valeurs : par exemple, tel enfant veut être le plus brillant et s'y épuise ; tel autre trouve important de paraître dur, impassible, "crâne" devant les punitions, et entre en escalade avec son environnement. 

N.B. Ces différents éléments constitutifs du " psychisme affectif " peuvent être en harmonie ou en conflit les uns avec les autres. Ces " conflits infra-psychiques " fréquents et douloureux sont à l'origine de "mécanismes de défense" destinés à les aménager vaille que vaille et à réduire les tensions et souffrances qu'ils provoquent (angoisse, culpabilité, dépression...). 

3°) L'exercice de la liberté intérieure

Existe aussi cette Instance, cette réalité intérieure mystérieuse qu'est notre liberté. Nous y revenons, en la classant parmi les facteurs intrapsychiques. Ce classement est boiteux, car la liberté n'est évidemment pas dans le même ordre logique de classe que l'intelligence et les facteurs affectifs ! Nous devons néanmoins nous y référer quelque part, et c'est la moins mauvaise place que nous lui trouvons. Notre liberté s'appuie sur notre intelligence, pour nous faire faire nos choix et prendre nos décisions. Elle repère nos désirs, nos valeurs, nos conflits et, par définition, programme des comportements influencés par ces composantes, certes, mais leur échappant quelque peu aussi : par exemple, nous pouvons décider librement de renoncer à certains de nos désirs, ou de les réaliser de façon effrénée... nous pouvons décider d'aller à l'encontre de nos valeurs, et de faire ce que nous croyons être le mal, etc. ... 

4°)- Facteurs socio-matériels 

  1. a) les composantes matérielles de l'environnement. Par exemple, l'absence d'espaces verts dans les cités de banlieue peut faire le lit de la délinquance ; les toilettes sales à l'école, celui de l'encoprésie ... 
  2. b) la nature et le statut[9] de l'entourage humain de l'enfant. les attitudes et paroles qui en émanent

L'entourage humain dont il est question ici, ce sont notamment les parents de l'enfant auxquels s'ajoutent parfois ceux qui les remplacent pour son éducation quotidienne. Il y a aussi le reste de la famille nucléaire, la famille élargie, le personnel de l'école, les pairs, etc. ... Tout ce monde est susceptible d'influencer la santé globale, physique ou/et psychique de l'enfant via : 

- La simple perception, par celui-ci, de la nature ou/et du statut du moment de cet entourage.

Par exemple, l'enfant constate et doit assumer qu'il a un père handicapé, qu'il est fils ou fille d'immigrés riches ou pauvres, qu'il existe des traditions et une culture propre à sa famille, que sa mère est déprimée, etc. ... 

- Des paroles et attitudes " flottantes ", qui ne sont pas spécialement destinées à l'enfant, mais que celui-ci saisit au vol, et qui disent l'opinion que l'entourage a sur la vie, sur le destin humain.

Par exemple, entendre évoquer que " la vie, c'est une saloperie ...", qu'il faut pouvoir " profiter des autres ", etc. ... 

- Des paroles et attitudes " flottantes ", non directement destinées à l'enfant elles non plus, et qui disent néanmoins qui est celui-ci, les joies et préoccupations qu'il génère, la manière dont on comprend ses problèmes.

Par exemple, on parle de l'enfant à des tiers, pour dire combien il est gratifiant ou insatisfaisant... on parle tout le temps, à voix feutrée, du gros problème qu'il a... il en entend quelque chose, et, sans le vouloir, on l'enferme dans un rôle : rôle du cancre, du voyou, du timide, etc.  

Des paroles et attitudes qui sont destinées à l'enfant, soit pour d'éduquer, soit tout simplement pour interagir spontanément avec lui : se divertir, travailler ensemble, lui demander de l'aide, en faire un confident, etc. ... 

c) le fonctionnement général de la société ; les idées et valeurs qu'elle véhicule ; les prescrits culturels ... 

Elle influence l'enfant, elle aussi, par les mêmes mécanismes que nous venons de décrire

d) Le fonctionnement des équipements destinés aux enfants : par exemple, un certain nombre de problèmes sont entretenus parla multiplication anarchique de lieux de prise en charge, et par les atomisations de celles-ci.

1.4.2.Interactions factorielles et schéma des sommations 

A  Les différents facteurs que nous venons d'énumérer ne sont évidemment pas tous à l'oeuvre dans chaque trouble de l'enfant et, de surcroît, pas selon une sorte d'équiproportionnalité rigide. La présence et l'intensité de tel d'entre eux doit se repérer chaque fois par l'écoute, l'observation et la pratique d'examens spécialisés ; en outre, nous l'avons déjà dit, il existe bien des mouvances temporelles qualitatives et quantitatives.

Pour un problème donné, les facteurs en présence sont susceptibles de s'influencer les uns les autres, selon des lois très diverses. Nous ne les décrirons pas ici, sinon pour évoquer combien sont fréquents les mécanismes de feed-back : par exemple, un excès de sévérité des parents crée un comportement difficile d'opposition chez l'enfant, qui entretient la hargne parentale. 

Il n'est pas impossible non plus que des facteurs défavorables coexistent, sans véritable influence les uns sur les autres, mais avec un effet cumulatif de plus en plus désorganisateur sur le comportement. 

B - Puisque décrire les lois d'influence - ou d'indépendance - des facteurs à l'oeuvre constitue une gymnastique difficile, il est possible de surseoir à cette démarche, et d'esquisser une modélisation biopsychosociale très simple en recourant au schéma des sommations. Ce schéma constitue un bon repère pour se clarifier les idées quant à ce qui est en jeu, et pour concevoir les objectifs du traitement et les hiérarchiser.

 On y représente par des quadrilatères qui se superposent, successivement de la base vers le sommet, les facteurs somatiques, intraspychiques et sociaux susceptibles d'être à l'oeuvre. Lorsqu'il y a problème macroscopiquement repérable, le carré du haut " crève " inévitablement une ligne qui représente le seuil d'expressivité clinique du problème.

 La hauteur de chaque quadrilatère est variable : approximativement, elle représente l'intensité que l'on attribue, pour le moment, au facteur représenté par le quadrilatère. 

A l'intérieur de chaque grand quadrilatère, on décrit, par quelques mots résumés, chacun des sous-facteurs censés être à l'oeuvre. On peut adjoindre à leur nom une ou plusieurs croix qui représentent approximativement leur intensité (par exemple : vécu anxieux + vécu anxieux ++)

 Un des intérêts du schéma des sommations, c'est qu'on peut facilement en remanier la composition au fil du temps, et donc, avoir sous les yeux une représentation diachronique de l'évolution du problème, qui soit aisée à examiner.

 

C - Illustration du schéma des sommations, appliqué à un enfant énurétique.

 

Énurésie primaire (= propreté vésicale jamais installée) chez Sabine, cinq ans et demi, enfant peu informée et peu éduquée à propos de la miction, intriguée et préoccupée par la question de la différence des sexes, et vivant dans un contexte familial impulsif, plutôt violent. 

Schéma II : La même Sabine, toujours énurétique à huit ans ; à supposer que l'on ait constaté la mise en place, chez elle, d'un problème névrotique " utilisant " l'énurésie déjà existante.

 1.5. A L'ARRIERE-PLAN DU FACTEUR SOMATIQUE, VOIRE DU FACTEUR INTRAPSYCHIQUE : LE GENOME DE L'ENFANT 

1.5.1.Le génome à l'arrière-plan ? 

A - Nous avons déjà évoqué comment le facteur somatique se décomposait lui-même en sous-facteurs, par exemple : maladies avérées ; zones de fragilité, de prédisposition ; patterns particuliers des conduites psychophysiologiques ... 

L'état actuel de chacun de ces sous-facteurs est lui-même la résultante : 

- d'un lent déploiement phénotypique du capital génétique de l'enfant

- sur lequel se greffent un mélange, plus ou moins favorable ou défavorable, soit d'agressions diverses qui lèsent le présent et le futur du phénotype, soit d'approvisionnements positifs, dont le phénotype du moment a besoin pour se maintenir et pour croître. 

B - Nous avons procédé de la même manière à propos du facteur intrapsychique, en énumérant notamment : le tempérament, l'intelligence, les pulsions.Ici également l'état actuel d'un certain nombre de ces sous-facteurs est lui-même la résultante : 

- du déploiement du génome de l'enfant ; celui-ci est à l'origine du développement 

- du cerveau et du système nerveux, substrat matériel conditionnant, au moins en partie, l'exercice du moment de l'intelligence, du tempérament, etc. ... ; sur lequel se greffent des agressions ou des approvisionnements positifs qui donnent au phénotype intrapsychique de l'enfant sa configuration définitive. 

Pas de simplismes néanmoins à propos de ces agressions ou de ces approvisionnements positifs! On pense tout de suite à des signaux humains, négatifs ou positifs, et l'on parle alors d'une interaction entre nature et culture, constitutive de l'être. C'est là une partie de la vérité, à propos de ce qui nous constitue, mais n'oublions néanmoins pas que : 

- certaines de ces agressions ou de ces approvisionnements peuvent être purement auto-générés : pensées personnelles de l'enfant, négatives ou positives, en vertu desquelles aussi il se laisse aller à sa nature ou se bat avec celle-ci pour en modifier quelque chose ; 

- d'autres peuvent être matériels : par exemple, une intoxication cérébrale peut changer radicalement le cours des pensées et des sentiments de l'enfant. 

1.5.2.Grandes catégories d'implication du génome 

A - Chez une petite minorité des enfants, l'altération du capital génétique est facilement décelée : altérations chromosomiales, entraînant souvent le retard mental, des problèmes neurologiques, ou/et des difformités physiques. 

B - Dans d'autres cas, les chromosomes apparaissent comme normaux, mais on sait que des sites génétiques précis sont anormaux et à l'origine totale ou partielle de maladies bien connues : par exemple, maladies dites métaboliques. 

C - Bien plus souvent, les chromosomes semblent normaux si l'on ne connaît pas précisément les localisations génétiques à mettre en cause... mais on spécule raisonnablement [10] quant à l'existence de particularités dans ces localisations, qui exercent leur influence sur : 

-  le développement de l'intelligence ; 

-le développement d'un "tempérament de base" ; 

- l'équipement en pulsions ; 

- le développement de prédispositions cérébrales ou somatiques à un certain nombre de fonctionnements pathologiques, qui décompenseront sous l'effet d'autres facteurs organiques ou/et affectifs : prédispositions aux tics, à l'énurésie, à la dépression, aux obsessions et compulsions, etc. Le terme " prédisposition " est assez vague et recouvre bien des possibilités. Par exemple : 

--- Répartition particulière de certaines cellules ou/et de certains neurotransmetteurs dans certaines zones cérébrales. 

--- Institution de circuits neuronaux non-standard ; retard dans les spécialisations de circuits. 

--- Organe de qualité médiocre ( par exemple, peau ) ; estomac qui secrète basalement trop d'acide ; intestins à l'innervation trop sensible, etc. 

- le déclenchement d'une franche pathologie.

Par exemple, il n'est pas impossible que des altérations génétiques, actuellement encore inconnues, soient à l'origine d'un certain nombre de syndromes autistiques, ou d'un certain nombre de maladies de Gilles de la Tourette (maladies à tics multiples), etc. ... 

Le schéma des sommations, que nous venons d'exposer, permet de comprendre pourquoi nous parlons parfois de "prédisposition" et parfois d'installation d'une franche pathologie.

Par exemple, la même altération génétique - provisoirement encore non localisée – pourrait : 

- chez l'enfant A, avoir une pénétrance forte et rapide, et suffire à elle seule à faire apparaître les signes cliniques d'un autisme. Ceci n'exclut pas que des facteurs affectifs et sociaux puissent aggraver cette symptomatologie.

- chez l'enfant B, par contre, la pénétrance phénotypique de l'altération génétique est plus faible. Il faut, d'emblée, que s'ajoutent soit des facteurs intrapsychiques, soit des facteurs sociaux, soit les deux, pour que l'autisme décompensé cliniquement.

 1.6. ÉVENTAIL DES PRINCIPAUX MOYENS THÉRAPEUTIQUES DESTINES A L'ENFANT ET A SA FAMILLE 

 

Dans les pages qui suivent, nous présenterons, pour chaque type de trouble, quels sont les moyens de remédiation qui lui sont adaptés. Il nous semble donc utile de commencer par énumérer ceux-ci.

---- Une guidance des parents : réflexion sur l'éducation quotidienne, ses raisons d'être et ses éventuels réaménagements.

---- Réorientation d'un ou des deux parents vers une psychothérapie individuelle, de groupe ou conjugale.

---- Une psychothérapie individuelle ( ou de groupe ) de l'enfant : psychothérapie de soutien, psychothérapie d'inspiration psychanalytique ou rogérienne ; thérapie cognitivo-­behavioriste ; thérapie à médiation ( avec un matériau qui facilite la parole ), etc. ... 

---- Une thérapie familiale.

---- Les rééducations : psychomotricité, logopédie, thérapie du développement, rééducation d'un trouble spécifique de l'apprentissage, rééducation des structures logiques de la pensée, etc. 

---- L'administration de médicaments à l'enfant ( et éventuellement aux parents ).

---- Des nouvelles orientations scolaires, sociales ou culturelles : fréquentation d'un mouvement de jeunesse, d'un atelierd'expression, d'un sport ... 

---- La séparation de l'enfant et de sa famille, plus ou moins complète. Le nouveau milieu de vie exerce ou non une dimension de " psychothérapie institutionnelle ". 

----  La déclaration de la non-possibilité de changement pour une durée indéterminable : l'aide au deuil. 

N.B. Ces moyens s'ajoutent éventuellement les uns aux autres, encore que l'excès nuit souvent au bien ; en particulier, il faut éviter la multiplication des actes d'aide individuelles. Si l'on excepte les cas où l'on choisit une thérapie familiale, ailleurs, la guidance des parents constitue le plus souvent une forme d'accompagnement " basale ", qui devrait être omniprésente.

1.7. DESCRIPTION DES TROUBLES : UNE PERSPECTIVE DE PSYCHOPATHOLOGIE DEVELOPPEMENTALE.

I.La psychologie du développement nous montre que les différentes Instances de l'être se mettent en place au fil du temps, en vertu de l'action conjuguée de : 

- une certaine force de vie ; une capacité innée de croissance, en relation avec le génome mais aussi, peut-être, avec un certain " capital-esprit ", qui lui est transcendant ; 

- des interactions adéquates avec l'entourage matériel et humain qui investit, protège, informe, stimule, interdit, etc. ... de manière à guider, discipliner, contribuer à l'organisation de la croissance. Bien qu'elle soit simpliste, nous aimons recourir à la métaphore du beau jardin, qui résulte probablement et de la vigueur des graines semées, et des " mains vertes " du jardinier. 

En miroir des étapes d'un développement intellectuel et affectif estimé " sain ... mûr ... épanoui ", et de la mise en place progressive d'Instances de plus en plus complexes, nous pouvons observer la mise en place progressive, au fil du temps, de " points noirs pathologiques ". 

Il. Notre perspective consistera donc à observer le déroulement du développement, à repérer où s'y installent des déviances, transitoires, de longue durée ou définitives, et, dans la mesure du possible, à comprendre pourquoi. On peut parler d'une logique chronologique, presqu'inéluctable lorsque l'on souhaite étudier le normal et le pathologique chez des êtres en croissance rapide comme le sont les enfants : nous examinerons à quels âges de la vie apparaissent le plus typiquement certains troubles et pourquoi, quelles formes ils y prennent, et comment ils se maintiennent ou évoluent au fil du temps. 

Cette " logique chronologique " nous différencie de la démarche des nosographies, qui sera celle du cours et du syllabus de psychiatrie générale. 

III. Nous allons donc passer en revue, du chapitre II au chapitre IX, différents stades du développement de l'enfant et les pathologies qui s'y réfèrent. 

Pour mettre de l'ordre dans la description de celles-ci, nous en distinguerons souvent trois catégories : 

- Des troubles affectifs, dans l'acceptation large du terme, mais qui n'altèrent pas de façon importante la connaissance adéquate de la réalité extérieure ni de la réalité de soi. 

- Des troubles cognitifs et instrumentaux : troubles de l'intelligence et de fonctions neuropsychologiques qui " instrumentent " celle-ci. 

- Des troubles diffus, affectifs et cognitifs, qui altèrent gravement le rapport à la réalité. 

Dans le chapitre X, nous parlerons de l'angoisse et de la dépression : dans notre terminologie, ce sont deux troubles affectifs qui n'altèrent pas significativement le rapport à la réalité, mais on les trouve opérant à tous les stades du développement.

Notes

(1) L'enfant s'exprime éventuellement directement à propos de son mal-être psychique : " J'ai peur ... je suis triste ... on ne m'aime pas " . Plus souvent, c'est à partir de son comportement tendu ou/et difficile, ou à partir de somatisations, que les parents décodent sa souffrance psychique. 

[2]   Nous emploierons le terme " consultant " pour désigner le professionnel des soins à qui la demande d'aide est faite. Concrètement, il peut donc s'agir d'un médecin généraliste, d'un pédiatre, d'un psychologue, d'un travailleur social, d'un pédopsychiatre, etc. 

[3]   Et il devrait le constater avec empathie, en donnant à chacun - lui inclus - le droit d'exprimer sa subjectivité, puis en en négociant les conséquences, de telle sorte que la dignité de chacun soit sauvegardée : p. ex., parfois, on peut travailler avec les parents sans l'enfant ... on peut ne pas poursuivre des entretiens, sans pour autant se mépriser mutuellement. 

[4]   Dans ce syllabus, nous emploierons comme synonymes les termes " syndrome ", " maladie (mentale) ", " entité morbide " ou " trouble (mental) ". " Trouble " est la traduction française du terme " disorder " choisi par le DSM-IV. Il résonne moins péjorativement que " maladie mentale " qui fait vite penser à " psychose " et " gravité ". 

[5]   Par " médicales " il faut entendre ici " organiques " et il est des plus regrettables que le DSM-IV ait procédé à l'assimilation de ces deux termes ! Un médecin s'occupe du champ organique, mais aussi des autres champs de la souffrance humaine. 

[6]   Certains auteurs parlent de " psychopathologie " plutôt que de " pathogénie ". Nous regrettons cet usage réducteur qui donne trop à penser que, à l'intérieur des mécanismes pathogènes, seules les désorganisations de la psyché sont importantes, et que celles du corps - p. ex. les déséquilibres de neurotransmetteurs cérébraux - ne le sont pas ! 

[7]   La place nous manque pour exposer cette conception de façon détaillée. Nous le faisons dans le livre " Le psychiatre à l'hôpital d'enfants " ( surtout chapitres 1 et 2 ), collection " Le Fil Rouge ", Paris, PUF, 1991. 

[8]   Nous définirons par la suite les fonctions instrumentales et leur pathologie. En voici déjà un exemple : un enfant peut être d'intelligence tout à fait normale, et pourtant, avoir une faible capacité de déchiffrage fluide des mots écrits (" dyslexie "). Cette dyslexie risque d'être à l'origine de divers inadaptations et échecs. 

[9]   Par " statut " d'une personne, d'un sous-groupe, nous entendons ici la manière dont cette personne, ce sous-groupe ... sont perçus, définis, " positionnés " par leurs groupes sociaux plus large d'appartenance. 

[10]   P. ex., via reconstitution d'arbres généalogiques et/ou études sur jumeaux mono et dizygotes et sur enfants adoptés et leur fratrie. 

[11]   Le désir d'enfant, qui définit et projette ce que sera l'enfant idéal à venir ainsi que la relation idéale avec lui, n'est pas l'apanage des parents et n'est pas strictement lié à la procréation. En effet, le désir d'enfant :

- peut se réaliser également à travers l'adoption, le placement familial et les procréations assistées - est également vécu par les grands-parents et la fratrie de l'enfant, avec ou sans contradictions avec le désir d'enfant des parents ;

- est également à l'oeuvre chez les professionnels, quand ils se représentent que Enfant Idéal est celui que leurs attitudes professionnelles contribuent à façonner, et qu'ils y oeuvrent concrètement. 

[12]   E. Erikson, Enfance et société, Neuchatel, Delachaux et Niestle, 1966.