4.1 INTRODUCTION
4.1.1. Un enfant conquérant
A supposer que la confiance de base ait été bien acquise, l'enfant, maintenant, se met jubilatoirement debout et part conquérir le monde
Lui qui, grâce à sa progression cognitive, se reconnaît bien et identifie les grandes bases de son environnement ... lui qui peut se nommer aussi, nommer les choses, dire " Oui " ou " Non " " Veux " ou " Veux pas " ...
Lui qui, grâce à sa maturation neuromusculaire, est capable, non seulement de marcher, mais aussi de se livrer à des gymnastiques adroites et de dominer de mieux en mieux ses conduites psychophysiologiques ...
Il ne se prive pas de l'utilisation abondante de ces fonctions nouvellement acquises, au service de l'affirmation de soi, de la mise en acte de ce Soi global dont il vient de prendre possession. Il exprime une bonne partie du temps (16) ce que l'on appellera " sa volonté de toute-puissance ", " ses pulsions et désirs (17) agressifs " pour explorer, conquérir, prendre, dominer, voire détruire pour le plaisir. Il est naïvement persuadé qu'il peut tout, qu'il est plus fort que les autres, ou qu'on lui passera tout !
Au début, les parents catalysent souvent ce mouvement d'expansion en en encourageant les premiers signes.
Par la suite, face à ce qui est à la fois un signe de la force intérieure de l'enfant, mais aussi de sa capacité à être excessif dans l'égocentrisme, celui-ci devrait rencontrer sur son chemin :
- la reconnaissance ( joyeuse ) de sa force ... l'appel fait à celle-ci ;
- l'interdiction claire de ceux de ses excès qui sont destructeurs, qui compromettent la joie de vivre de l'autre, qui agressent le corps, qui démolissent ...
Mettre des limites, une réalité sur laquelle il est délicat de statuer!
Certes, au début, lorsque confrontés à des excès désagréables, les parents veulent remettre l'enfant à sa place, ils se heurtent à des protestations passionnées, du moins dans un premier temps : l'enfant a l’air de ne vouloir rien entendre, crie, tempête et persévère
Puis, petit à petit, l'enfant se socialise : les affrontements directs avec les parents vont en diminuant lorsqu'il a l'intuition que l'autorité de ceux-ci s'exerce à bon escient ; il dirige davantage l'expression directe de son agressivité vers le monde de ses pairs et dans le champ de l'imagination. Cette dimension plus raisonnable s'installe essentiellement si les parents peuvent reconnaître son grandissement : accepter qu'il se débrouille davantage seul, tenir compte de ses demandes, l'écouter, lui donner une place utile, etc. ...
4.1.2. Angoisses et identification de l'angoisse
Inversement et paradoxalement, l'expérience de l'angoisse est mieux repérée comme telle par l'enfant : il n'est pas rare qu'elle gagne en fréquence et en intensité
Certes, le nourrisson faisait déjà confusément de multiples expériences d'angoisse, malaise qu'il pouvait exprimer par ses dysfonctions somatiques et autres troubles des conduites psychophysiologiques. Mais maintenant, l'expérience anxieuse est plus identifiable comme telle, comme partie du Soi psychique : le petit enfant peut dire " A peu(r) ", voire évoquer ses images mentales du moment (" Méchant loup ... Papa fâché " )
Pour beaucoup de ces petits enfants, les expériences d'angoisse se multiplient dans la vie éveillée et même dans la vie nocturne ( cauchemars ou/et éveils nocturnes anxieux ). A première vue, ce " courant d'angoisse " peut sembler contradictoire avec le courant d'affirmation de soi dont nous venons de parler.
Il en est pourtant ainsi sur le terrain de la clinique et nous aurons, bien souvent encore, l'impression d'un fonctionnement mosaïque, voire contradictoire, de l'être humain (18)
].
4.1.3 Enfin, les moments de grande tristesse si pas de désespoir
commencent à apparaître clairement eux aussi. Chez beaucoup, ils sont peu fréquents et peu durables. Chez d'autres, probablement porteurs de prédispositions organiques, l'intensité est plus forte.
Ces phases de dépression sont le plus souvent en rapport avec des événements externes négatifs, que l'enfant interprète souvent de façon trop pessimiste : par exemple, l'arrivée d'un puîné peut être vécu par l'aîné comme le signe qu'il ne compte plus du tout. Nous détaillerons ces questions avec l'étude de la dépression.
En résumé, la majorité des enfants de cet âge s'affirme donc souvent de façon bruyante et demande encore assez souvent aux parents - à d'autres moments - que se continue la relation de nourrissage affectueuse connue à l'âge nourrisson ( allers et retours entre ces deux positions ) et connaît des moments d'angoisse ( appels bruyants au secours, éventuellement sous forme de crises de colère désespérées ; qui-vive agités ; inhibitions silencieuses, momifiées ou bruyantes ). Parfois, ils peuvent se défendre de l'angoisse par un passage à l'acte destructeur ( mordre, frapper, casser, ...).
4.2 TROUBLES AFFECTIFS, SANS ALTERATION IMPORTANTE DU SENS DE LA REALITE
Les dysfonctions somatiques et les troubles des conduites psychophysiologiques décrits dans l'article
Troubles liés à " l'âge nourrisson " du développement : entre 0 et ± 15 mois restent susceptibles d'éclore pendant ce stade du développement.
D'autres troubles encore, liés surtout aux avatars de l'affirmation de soi et de l'angoisse, sont susceptibles d'être à l'origine de consultations.
A. En voici les quelques principaux :
- Refus d'obéissance : ils portent sur la régulation des conduites psychophysiologiques ( alimentation, sommeil, élimination ...) et sur d'autres domaines de la vie quotidienne et relationnelle : s'habiller comme c'est demandé, ranger un jouet, accompagner les parents, s'exprimer verbalement, etc. ... Ils sont diffus ou limités à un domaine précis.
- Fortes colères répétées avec cris, agitation, éventuellement violence physique ou/et destructions (19).
- Autres manifestations agressives : mordre, se conduire dangereusement avec un cadet, etc. ...
- D'autres enfants, plus rares, sont capables de sélectionner très précocement une opposition silencieuse (" conduites d'opposition "/), tenace ( qualifiée à tort passive, dans la littérature ). Ils ont une maîtrise de soi suffisante que pour résister à la manière des hérissons plutôt qu'à celle des fauves.
- Manifestations d'angoisse : refus anxieux de l'endormissement ( ou/et d'autres situations de la vie ) ; cauchemars ou/et éveils nocturnes anxieux ; inhibitions et collage aux parents ; peur de la séparation crises bruyantes face à des soi-disant dangers ; constipations liées à la peur de la défécation autres somatisations...
- Repli sur soi, signes de désespoir ; chute des performances, mauvaise humeur, somatisations ( perte d'appétit, diarrhées ...) et autres signes de dépression.
B - Etiopathogénie
En écoutant attentivement ce que disent les parents, en observant l'enfant et en écoutant ce qu'il " dit " - principalement via ses premiers jeux-symboliques -, on déduira probablement que, selon les cas, les tableaux cliniques que nous venons d'évoquer signifient :
- Simplement, le désir d'affirmation de soi de l'enfant. Sa toute-puissance peut encore s'exacerber s'il a, face à lui, des parents " qui ne le voient pas grandir " et veulent continuer à le gérer comme à l'âge nourrisson, ou des parents trop autoritaires, qui veulent trop " le dresser ".
- Un désir d'affirmation de soi toujours présent, mais qui coexiste avec angoisse, dépression et culpabilité. Ici, l'enfant a été ou s'est senti contré, pas tellement par des cris et des coups, mais plutôt par la menace : " Tu es mauvais ... on ne va plus t'aimer ". Il a introjeté ces voix menaçantes d'autrui et vit donc un conflit intra-psychique auquel il ne trouve pas d'issue satisfaisante. Il ne peut pas s'empêcher de s'affirmer, mais, juste après, il est inquiet et veut vérifier qu'on l'aime toujours : signes d'opposition puis d'angoisse et de captativité tyrannique, inquiète, surtout dirigés vers le parent qu'il affronte le plus par ailleurs.
- L'existence d'un tempérament anxieux, le débordement par l'imaginaire, créateur d'idées d'angoisse ... en résonance plus ou moins forte avec les attitudes anxiogènes des parents.
- L'existence de tensions externes : sources de stress, comme par ex. les conflits entre parents et grands-parents. Ici aussi, l'enfant a peur ; en outre, il a l'intuition que, lorsque lui dysfonctionne, il a le pouvoir de " suspendre " les conflits entre adultes, en attirant l'attention sur lui. Ce renforcement positif lui fait apprendre à répéter ses symptômes, ce qui arrange tout le monde.
- L'existence précoce d'une dépression. Certains petits enfants ont très peur de ne plus être aimés, lorsqu'ils sont fort grondés, lorsque leur papa " disparaît ", lorsque naît une petite soeur, etc.
C - Prise en charge
Nous nous limiterons à esquisser la prise en charge de la dimension " Affirmation de soi " (20). Guidance parentale destinée à accroître les attitudes suivantes : reconnaissance fondamentale du grandissement de l'enfant ; appels faits à lui " grand " dans la vie quotidienne ; non-dramatisation et non-escalade ; patience et espérance exprimée : " Un comportement plus sociable, plus harmonieux, ça viendra plus tard " ; le laisser confronté à quelques conséquences, désagréables pour lui, de son négativisme, plutôt que de vouloir gagner tout de suite ... ; maintien de quelques limites réelles et symboliques, qui marquent le droit à ce que chaque génération ait un territoire de vie personnel, à certains moments ...
4.3.ALTERATIONS MOYENNES OU SEVERES DU SENS DE LA REALITE
4.3.1. Un certain nombre d'autismes
tout à fait typiques ne sont diagnostiqués qu'après quinze mois, soit parce qu'ils avaient évolué lentement et à bas bruit jusqu'alors, soit parce que les parents - ou/et les médecins consultés en avaient dénié l'existence.
4.3.2 les graves dysharmonies d'évolution
On les appelle parfois aussi dysharmonies psychotiques. mais à mon sens, c'est abuser du terme "psychotique"
Ce sont les plus fréquents de ces troubles, de longue durée, susceptibles de s'améliorer lentement et qui se caractérisent par :
- Une " saisie " précaire de soi : si, macroscopiquement, l'enfant identifie bien quelques paramètres - clé de sa personne ( son nom ... son sexe ...), beaucoup de données qui concernent son histoire, ses liens actuels, son avenir ... semblent lui échapper : la représentation qu'il a de lui n'est ni riche ni " amarrée " dans le temps, l'espace, la généalogie ...
- Il en va de même de sa " saisie des autres " : il en repère bien quelques paramètres externes, mais ... ça ne va pas beaucoup plus loin : ni stabilité, ni consistance, ni profondeur dans sa perception ...
- Souvent : angoisse abondante ; agressivité ( primaire ou/et défensive ) mal gérée par l'intelligence ; besoins affectifs fluctuants, exprimés occasionnellement sous forme de demandes fusionnelles ; intolérance à la frustration : bref, beaucoup d'émotions de tous genres, instables, débordantes, mal gérées qui ne " mûrissent pas ", ne se socialisent pas, et éclatent en crises fréquentes.
- Souvent : imagination abondante, mais ici aussi, avec des productions primitives et instables : peu d'achèvement, mais de multiples petits thèmes morcelés, marqués surtout par l'angoisse et l'agressivité.
- Impression générale d'immaturité dans la prise en charge de soi, dans les intérêts, dans la vie sociale. Ces enfants ont peu d'amis stables. Avec les adultes, ils oscillent entre des positions " bébé " et d'autres, d'affrontement aux règles vite vécues comme persécutrices.
- Développement dysharmonique de l'intelligence et des fonctions instrumentales.
Etiopathogénie
L'histoire de ces enfants est souvent ponctuée d'événements somatiques précoces, susceptibles d'avoir induit une certaine fragilité cérébrale. Plus souvent encore, les relations familiales précoces ont été chaotiques ( longues hospitalisations, instabilité du " maternage ", traumatismes psychiques, parfois rejet ...).
Beaucoup d'auteurs en déduisent qu'il existe à tout le moins un " cousinage " entre ces dysharmonies d'évolution et les carences affectives sévères : dans les dysharmonies, l'histoire de l'enfant est surtout marquée par le chaos, qui l'empêche d'introjeter des repères stables et d'accéder à une bonne connaissance de la réalité. Dans les carences, c'est surtout le rejet de lui, la non-importance qu'il a, qui lui est signifié activement. Mais les overlapping sont fréquents.
Traitement
Une fois mieux assurés la stabilité des repères extérieurs, ainsi qu'un investissement stable, patient et ferme de l'enfant, on peut se référer à ce qui a été dit ou sera dit ailleurs dans ce syllabus à propos de la carence affective, des troubles instrumentaux, de l'angoisse et de l'agressivité. Une légère médication neuroleptique calme parfois les agitations et les agressivités les plus épuisantes.
4.3.3. Le syndrome d'Asperger (21)
En 2018, les américains l'ont rayé comme entité spcifique de leur DSM, l'intégrant dans le spectre autistique. je pense cependant en avoir rencontrés quelques typiques au fil de ma carrière !
Enfants habituellement repérés vers l'âge de trois, quatre ans, parce qu'ils présentent:
- de façon légère à modérée, un certain nombre de signes de l'autisme : solitude, peu de capacités d'interactions sociales, intérêts et activités " étroites " auxquels ils s'accrochent inflexiblement ; stéréotypies et maniérisme dans le comportement moteur ...
- mais les fonctions cognitives se développent normalement ( connaissance " intellectuelle ", sans chaleur, du Réel ) ; il en va de même de la capacité langagière.
- Grande rigidité de la pensée et des intérêts
4.3.4. La paranoïa chez l'enfant
Elle est très rare. Sa symptomatologie évoque principalement le " caractère paranoïaque " ou " personnalité paranoïaque " ( DSM-IV : 301.0 ) décrits chez l'adulte. Toutefois, certaines convictions tenaces de ces enfants, à propos de la malveillance de telle ou telle personne de leur entourage n'est pas encore vraiment " délirante " ( par exemple, ils n'imaginent pas qu'on est occupé à les empoisonner !).
Symptômes principaux :
- Egocentrisme ; non prise en considération de beaucoup d'autres ; droit qu'ils se donnent à réaliser leur propre toute puissance ; surestimation de leur valeur propre, de leur intelligence, de leurs droits.
- Caractère sombre, susceptible.
- Conviction tenace qu'ils sont haïs, si pas persécutés, par telle ou telle personne de leur entourage ( souvent leur mère ). Aucune retenue à exprimer cette conviction. Parfois, ils mettent en oeuvre une haine, une agressivité défensive permanente contre leurs soi-disants persécuteurs. Parfois, il s'agit de moments plus isolés, mais où la haine peut être très forte ( précipiter le petit frère persécuteur du haut de l’escalier ).
Ces réactions paranoïaques ont souvent un enracinement très précoce : l'enfant a vécu des expériences relationnelles qu'il a comprises de travers, ce qui contribue à brouiller tout à fait son image du monde ( par exemple, une maman fait des fausses couches quand l'enfant a deux ans et celui-ci se persuade très confusément, et tenacement, qu'elle est une tueuse d'enfants ...)
NOTES
16. Le reste du temps de veille, l'enfant demeure tendre et câlin, joue gentiment, demande la compagnie de ses parents : " Mon bébé adoré " ou " Grande fille ... grand garçon " Entre quinze et trente-six mois, beaucoup d'enfants aiment s'entendre dire les deux ... mais à des moments différents.
17. Notre distinguo entre pulsion et désir est très simple : la pulsion, c'est une " force intérieure ", psychophysiologique, au déclenchement très spontané. Le désir, c'est quand l'enfant reconnaît comme sienne sa pulsion, au moins intuitivement, et se sent joyeusement excité et par sa présence et en anticipant le résultat qu'il pourrait lui donner.
18. Cette efflorescence plus grande de l'angoisse s'éclairera mieux lorsque nous en étudierons les mécanismes générateurs . Toute expérience anxieuse résulte en effet du travail exclusif ou combiné des sources suivantes :
- l'intelligence perçoit des dangers réels ou en anticipe le retour
- l'imagination s'invente des dangers non réels. L'équipement somatique y prédispose parfois, tout comme l'imaginaire de certains parents, qui remplissent l'imaginaire de leurs enfants de peurs sans fondement ;
- lorsqu'il y a conflit intra-psychique, il s'en suit des idées et affects anxieux qui en sont la conséquence logique ; ces idées les plus centrales sont souvent refoulées, mais produisent des " idées-filles " conscientes, dont le contenu déforme et travestit le thème le plus central. Or, une partie de ces petits enfants connaît déjà des premiers conflits intrapsychiques, précisément à cause des désirs d'affirmation de soi qu'ils vivent et qui sont ressentis comme contradictoires à d'autres instances en eux.
19. Le " spasme du sanglot " constitue souvent un équivalent d'une crise de colère. Ici, l'enfant frustré, à force de crier bruyamment et d'hyperventiler, finit par changer son équilibre acido/base et par tomber en syncope. Il n'y a aucun danger mais si les parents, impressionnables, l'entourent trop ou cèdent à ses caprices, il reçoit un formidable renforcement positif.
Le " spasme du sanglot " existe également chez des enfants qui passent par des crises d'angoisse intense et de désespoir momentané.
20 La prise en charge des autres dimensions éventuellement opérantes est exposée dans les dossiers thématiques:Angoisse de l'enfant et de l'adolescent; anxiété; traumatisme psychique; SSPT ainsi que:
Dépression et suicide de l'enfant et de l'adolescent
21. Ainsi dénommé par le DSM et la CFTMEA R-2000.