3.1. - INTRODUCTION
L'appellation " âge nourrisson " évoque la dépendance du bébé, et le besoin qu'il a d'être abondamment nourri pour croître :
- nourri au sens matériel du terme, par des approvisionnements qui comblent ses besoins matériels : aliments, chaleur, nettoyage, calme, etc. ... ;
- nourri d'amour, d'investissement de lui, manifesté, entre autres, par des signes physiques ( contacts corporels positifs ) et par des mots tendres ;
- nourri de protection, d'actes qui préviennent, réduisent ou suppriment les agressions dirigées contre lui, et les expériences d'inconfort prolongé ;
- nourri de stimulations, d'invitations expérientielles à exercer sa curiosité et ses compétences ;
- nourri de paroles, qui disent l'amour qu'on a pour lui, et qui le nomment, lui, ainsi que le monde qui l'entoure.
Cet accent que nous mettons sur l'importance d'un nourrissage abondant, matériel et spirituel, ne nie en rien la reconnaissance de l'existence de compétences précoces chez le nourrisson ni donc la capacité qu'il a de provoquer et de moduler en partie l'attention de l'adulte à son égard.
Au fur et à mesure qu'il reçoit ce nourrissage avec les chemins spontanés par lesquels s'expriment ses compétences, le nourrisson fait le plein en confiance de base ( E. Erikson) (12) : il vit agréablement la certitude intérieure d'être aimé et de se mouvoir dans un environnement sûr, et donc la certitude qu'il peut aller de l'avant sans ( trop ) de risques. Il utilise donc hardiment les compétences de plus en plus nombreuses qu'il possède, liées à sa maturation neurologique, cérébrale et somatique, catalysée elle-même par les stimulations dont il a été l'objet et le bain de langage dans lequel on le fait vivre. Métaphoriquement - et concrètement - parlant, il se met debout !
C'est entre douze et quinze mois que les parents sont le plus clairement confrontés à cette mise debout. Alors, leur tâche à l'égard de leur grand bébé se modifie partiellement : il a toujours besoin d'amour, de langage et de moments de stimulations ... mais il a de moins en moins besoin qu'on fasse pour lui les gestes de la vie quotidienne. Il sait de plus en plus " faire tout seul " et il attend qu'on lui ouvre le chemin ... qu'on se retire un peu ... qu'on le laisse faire : la protection doit donc être moins omniprésente, de même que l'approvisionnement matériel par autrui : il faut qu'existe un sevrage spirituel, qui reconnaît qu'il progresse bien dans son individuation et qu'il est capable de poser des gestes autonomes.
3.2. TROUBLES AFFECTIFS SANS ALTERATION IMPORTANTE DU SENS DE LA REALITE
Nous n'en présenterons que les plus fréquents. Les trois premières catégories sont le plus souvent transitoires, du moins sous la forme clinique première qu'ils revêtent à cet âge de la vie (13) : ce sont les dysfonctions somatiques aspécifiques et les troubles des conduites psychophysiologiques, et les tout premiers troubles des conduites agies.
Les trois catégories suivantes, elles, sont durables : ce sont les immaturités affectives de type I, les altérations liées aux exigences excessives ou/et trop précoces d'individuation, et la carence affective.
3.2.1 Dysfonctions somatiques aspécifiques
A - Définition
Anomalies somatiques fonctionnelles ou plus rarement lésionnelles, consécutives au moins en partie aux interactions dysharmoniques menées directement avec le bébé ou/et à une ambiance de vie pénible ou trop excitée.
Dans l'éventualité plus rare où il existe une altération anatomique ( par exemple, certains types de dermatite atopique ), stricto sensu, on devrait parler de maladie psychosomatique : ce serait l'expression la plus archaïque qu'elle est susceptible de revêtir ! On hésite néanmoins à le faire, tant beaucoup de ces troubles restent réversibles, et peu annonciateurs de chronicité !
B - Etiopathogénie
Tensions lourdes, mais pas très spécifiques, dans les interactions menées avec l'enfant ou dans l'ambiance familiale générale : par exemple, parents aimants mais anxieux, n'arrêtant pas de harceler le bébé ... parents déprimés, insécurisant le bébé par l'ambiance de mort qu'ils créent ... bébés agressés, bousculés, par une ambiance de vie chaotique, ou par une fratrie bruyante et jalouse ... Conflits entre parents, ou entre parents et grands-parents, en rivalité pour la possession et l'éducation de l'enfant.
Eventuellement, on peut spéculer quant à l'existence d'une zone de prédisposition somatique : par exemple, la peau pourrait être hypersensible aux irritants ou/et aux allergènes. Parfois même, on découvrira une petite pathologie organique, mais dont on ne sait pas si elle aurait donné lieu à une symptomatologie floride si l'ambiance avait été plus grande sérénité. Par exemple : une béance du cardia, ou une légère hernie hiatale.
Le bébé est très démuni face à ce qu'il pressent être des agressions relationnelles : il est encore largement incapable de " travailler mentalement " et de se donner des issues mentales face à ces stimuli désagréables qui l'assaillent, et qu'il ne comprend pas très bien. Et il est également largement incapable de se donner des issues musculaires ( fuir ou agresser ... à part cette décharge et ce signal qui consiste à crier, et dont il ne se prive pas !). Donc, toute la tension relationnelle reste portée dans son corps.
Parfois, les premières dysfonctions somatiques observées par les parents sont à l'origine de véritables cercles vicieux : elles exacerbent encore l'angoisse, la dépression, voire le besoin de répression qui était déjà à l'origine du troubl
C - Clinique
Peu spécifique :
- Somatisations variées : vomissements, coliques, diarrhées, poussées de température inexpliquées, rash cutanés, nervosisme excessif ; sommeil léger ou/et agité, etc. ...
- Infections faciles et récidivantes : le bébé ne se défend plus bien face à des hasards matériels défavorables ( par exemple, présence de microbes ).
- Troubles psychosomatiques : essentiellement eczéma ou/et certaines catégories d'asthme.
Face à quoi, tout en faisant les examens organiques nécessaires sans acharnement déraisonnable, il faut penser à observer ou/et à interroger les interactions menées avec l'enfant, et l'ambiance de vie à la maison.
On découvrira alors qu'il était attendu et qu'il est aimé, mais dans un contexte où l'angoisse, la dépression, le perfectionnisme ou/et l'inorganisation sont maîtres.
D - Prise en charge
Le consultant confronté à ces dysfonctionnements du corps devrait donc penser, si les parents n'en parlent pas spontanément, à donner l'un ou l'autre coup de sonde du côté psychosocial : quelque chose pourrait-il " peser " sur l'enfant ? Ici aussi écouter, simplement, et aider à trouver l'une ou l'autre solution pratique parfois, remet les choses en ordre via sérénification de l'ambiance.
Cependant, il faut éviter d'installer une dépendance médicale chez les parents anxieux : les aider à trouver leurs solutions, tout en les encourageant discrètement dans l'une ou l'autre voie estimée plus efficace.
Pour les cas plus graves, des psychothérapies plus structurées mère-enfant, ou père-mère-enfant, visent les mêmes objectifs.
On doit même parfois recourir à l'hospitalisation, plus ou moins brève, dans un service de pédiatrie ( ou K ) où existe une forte coopération pédiatres-pédopsychiatres.
3.2.2. Troubles des conduites psychophysiologiques (14)
A - Définition
Les conduites psychophysiologiques sont celles que l'être humain pose pour maintenir sa vie biologique : s'alimenter, excréter, veiller à son hygiène corporelle, se vêtir, se reposer quand on est fatigué, etc. ... La forme et l'intensité normales des conduites psychophysiologiques sont en partie déterminées par l'instinct (" automatismes instinctifs "), et en partie par la liberté qu'a chacun à se programmer ( par exemple, on peut se retenir d'aller à selle parce qu'on est en public ... ou de manger parce que l'on ressent vaguement la situation-repas comme une menace ).
B – Troubles ... et pseudo-troubles
Assez souvent, les troubles des conduites psychophysiologiques répondent à des mécanismes générateurs identiques à ceux qui ont été évoqués à propos des dysfonctions somatiques : face à des tensions relationnelles, l'enfant vit des affects pénibles - et, petit à petit, des rudiments de pensées connexes ( par exemple, intuitivement : « Je suis en danger ... je dois fermer tous mes orifices » … il s'en suit un refus alimentaire [ ... ou une constipation ! ] anxieux ).
Se greffant ou non sur une ambiance de vie déjà lourde, il se peut que des événements isolés soient vécus comme très menaçants ou/et frustrants par le bébé, sans qu'il en comprenne bien le sens ; eux aussi peuvent engendrer angoisse ou/et colère, et puis dérèglement des conduites psychophysiologiques. Citons notamment tout ce qui est de l'ordre du changement de repères : par exemple, changement dans le type d'alimentation ; déménagement ; disparition totale ou partielle d'une figure connue ...
Dans le même ordre d'idées, des maladies somatiques, petites ou grandes, peuvent avoir été vécues comme des événements anxiogènes majeurs, à l'origine, eux aussi, de comportements d'inhibition, même après leur disparition. Par exemple, " muguet " ou atrésie de l'oesophage opérée, et suivie d'anorexie ; fissure anale, suivie de constipation opiniâtre.
Enfin, certains bébés ont des rythmes psychophysiologiques très originaux. Si les parents en font ipso facto le signe d'une pathologie, ou la preuve de la mauvaise volonté du bébé à leur égard, ils sèment très vite angoisse et colère, et récoltent en retour, soit une vraie dysfonctionnalité liée à l'angoisse et à l'incompréhension, soit une exacerbation du désir de s'affirmer en s'opposant : le bébé utilise sa liberté naissante pour dire non à ce qu'il ressent comme un excès d'emprise.
C - Prise en charge
Si l'on détecte des tensions significatives, se référer au traitement des dysfonctions somatiques.
Si l'on pense que l'enfant supporte mal un changement, en parler devant et avec lui éventuellement, prudemment, et si c'est possible, revenir un peu en arrière, sans avoir l'air de céder à tous ses caprices ...
Si l'on pense qu'il est traumatisé par une maladie organique récente, s'armer de patience , attendre ; ne pas brusquer son rythme ; le soulager éventuellement artificiellement si sa dysfonctionnalité le met en danger ( par exemple, nourriture parentérale d'anorexies prolongées ).
Si l'on croit être confronté à sa liberté, rassurer les parents et les inviter à la tolérance ( v. p. ) : très régulièrement, les manoeuvres activistes ratent leur but et induisent chez celui qui en est l'objet crispation, angoisse, dépression ( impression de ne pas être adéquat ) ... et désir de protester ... et ceci, à tous les âges de la vie.
3.2.3. Troubles des conduites agies
A - Définition et discussion
A tous les âges de la vie, Un " trouble des conduites agies " ( parfois abrégé en " trouble des conduites "), c'est la programmation et la réalisation, sous le jeu principal de la liberté, de conduites - habituellement nombreuses et répétées - qui vont à l'encontre des conventions sociales, des prescrits culturels, si pas des grandes lois de l'humanité. Le sujet fait un usage " antisocial " de sa liberté pour s'affirmer, s'opposer aux autres, trouver des bénéfices matériels ou des plaisirs égocentriques via ses conduites ; il n'est d'ailleurs pas toujours facile de déterminer si celles-ci relèvent de la pathologie ou constituent des fautes, intentionnellement dirigées contre l'ordre humain.
Cela étant, n'est-il pas aberrant de proposer que le bébé puisse parfois présenter des " troubles de conduites agies " ? Pas tout à fait ! Il faut bien que les choses commencent un jour ! Tout parent observateur remarque précocement des indicateurs de l'existence et de l'usage d'une certaine liberté : par exemple, dès cinq, six mois, l'enfant peut détourner très ostensiblement la tête pour refuser le mets nouveau présenté par sa mère ... il peut montrer clairement qu'on le dérange dans ses activités récréatives.
-
Nous en donnerons deux exemples : le mérycisme et les mouvements stéréotypés.
---- Le mérycisme ( /trouble rumination ) est une habitude de régurgitation activement provoquée, suivie d'un remâchonnement du bol alimentaire déjà partiellement digéré juste avant dans l'estomac. Le petit jeu peut durer plusieurs fois : avaler - régurgiter - remâchonner - réavaler, etc ..
La conduite apparaît vers six mois, souvent chez des bébés intelligents, quand ils sont seuls ( Ont-ils l'intuition qu'alors on n'allait pas les gronder ? ). Ils s'arrêtent souvent tout de suite quant ils perçoivent la présence d'un tiers. Ils semblent trouver beaucoup de plaisir à leur activité.
Complications possibles : il arrive que ces enfants ne prennent plus de poids, voire maigrissent. Pourquoi le mérycisme se met-il en place ? Hasard ( première régurgitation accidentelle trouvée plaisante ) … ennui ... stimulations sensorielles peu nombreuses ... solitude et dépression ??
Le mérycisme constitue le prototype des futures activités auto-érotiques, que l'entourage jugera normales ( par exemple masturbation ) ou pathologiques ( certaines constipations ou encoprésies ... des perversions sexuelles ... certaines consommations de substances source de plaisir : colles, alcool ...).
Prise en charge : occuper l'enfant ; interagir avec lui en lui donnant d'autres satisfactions corporelles, ludiques, ou/et relationnelles ... Si on le prend sur le fait ( sans néanmoins le traquer ), le " gronder " brièvement : « Tu ne peux pas ! » ... Au fond, mutatis mutandis, est-ce si différent aux autres âges de la vie, à propos d'autres recherches de plaisir jugées déviantes et à risque de se chronifier ?
---- Les mouvements stéréotypés ( /:" trouble mouvement stéréotypé "). Ici, l'enfant découvre que des décharges musculaires répétitives peuvent être sources d'un grand plaisir. Il les utilise donc, essentiellement quant il s'ennuie ou pour s'endormir. Un des plus connus est le head banging ( se frapper la tête à répétition, assez violemment, contre le mur, les parois du lit, le matelas ... pour se donner des sensations ), mais il en existe bien d'autres. Elles sont d'ailleurs susceptibles de s'installer à des moments différents de la vie. Et dans la même catégorie, il y a des activités " cousines " qui ne sont pas vraiment des décharges musculaires, comme la succion du pouce ou la trichotillomanie.
On peut raisonner à leur propos comme à propos du mérycisme, encore que le sentiment de transgression et de honte de l'enfant à leur propos soit souvent moins élevé, du moins spontanément. Le traitement est analogue à celui du mérycisme ; néanmoins, si des interdictions brèves et douces ne parviennent pas à l'en dissuader rapidement, il faut éviter d'entrer en escalade répressive : l'indifférence, et certains aménagements matériels - comme de mettre le matelas par terre - amènent plus sûrement un désinvestissement progressif.
3.2.4. L'immaturité affective ( de type I )
A - Définition
Fixation, de longue durée, à un mode de fonctionnement typique de " l'âge nourrisson ", en résonance à une fixation, dans le chef de l'entourage, des attitudes de nourrissage caractéristiques de cette étape du développement : l'entourage ne génère pas un mouvement de reconnaissance progressive de l'individuation et de l'autonomie de l'enfant, et celui-ci semble bien l'accepter.
B - Etiopathogénie
Souvent, plaisir réciproque à fonctionner de la sorte. Familles dites symbiotiques ou fusionnelles, parfois sur trois générations.
- Parfois, l'enfant n'est pas, en soi, très assertif, et les parents ont besoin de continuer à le materner très fort, par exemple, parce qu'ils se sentent seuls ... ou qu'ils ont peur ( cas-type : après une mort subite de nourrisson ) : dans ces conditions, le maternage parental prolongé s'accompagne d'une touche de dépression ou d'angoisse plus étouffantes.
C - Clinique
-- En réponse au nourrissage familial prolongé, l'enfant est passif, dépendant des initiatives et des gestes de ses parents, dont il attend tout ; il n'est pas intéressé par l'idée de devenir débrouillard, ni de se conduire en conquérant social ; il se laisse faire, même pour les petits actes quotidiens de la vie ( on le lave, on l'habille, on lui porte son cartable ). C'est un enfant " Pacha "
.--Certaines fonctions tardent à se mettre ne place ( propreté vésicale ; curiosité intellectuelle à la base des apprentissages scolaires ; habiletés motrices, etc. ...). Corollairement, il se laisse souvent gaver et son corps est " bien enveloppé ", si pas obèse.
--L'enfant n'a guère appris à utiliser son agressivité à bon escient face aux risques de la vie ; il est démuni face aux moqueries des autres ; il n'est pas impossible néanmoins qu'il explose de loin en loin, en une crise de rage dangereuse et mal adaptée aux circonstances. D'autres sont plus revendicateurs, plus " tyrans ", mais seulement vis-à-vis de leurs parents, débonnaires et soumis, qui leur passent tous leurs caprices ; cette dimension tyrannique peut s'aggraver à l'adolescence, jusqu'à l'intolérance majeure aux frustrations et jusqu'à la violence physique contre les parents.
--Anxiété variable : certains sont béatement sûrs qu'ils seront toujours bien protégés. Chez d'autres, un tempérament anxieux basal a joué un rôle dans la mise en place de la problématique : ils présentent donc des signes cliniques de l'angoisse - notamment l'angoisse de séparation - dont nous reparlerons par la suite.
-- Au fil du temps, certains restent des personnalités dépendantes, en profonde harmonie avec les valeurs, la culture et le style de vie de leur famille d'origine. Les prix à payer sont souvent de continuer à habiter ensemble, et de rester célibataire.
D'autres changent de position sur l'échelle décrite p. 24 : ils passent le plus souvent d'un mélange d'adhésion et de conformisme à une rébellion débutante, ou à une rébellion par actes manqués. Une rébellion claire et consciente est plus exceptionnelle ( par exemple, consommation de drogues dures chez tel adolescent qui, finalement, ne voulait plus se sentir étouffé par l'omniprésence d'un parent ; certaines anorexies mentales ...).
D - Prise en charge
- Comprendre pourquoi l'on s'est installé réciproquement dans cette manière d'être, avant de pousser à changer.
- Expliquer - avec une impuissance tranquille - que l'amélioration d'un effet latéral désagréable - comme par exemple, l'énurésie ou la passivité scolaire - ne peut s'espérer sans remaniement structurel.
- Encourager, rassurer quant aux joies du grandissement, qui n'est pas ipso facto perte matérielle ni même spirituelle de l'autre.
3.2.5. Altérations liées aux exigences excessives ou/et trop précoces d'individuation
Certains parents demandent trop vite ou/et trop fort à leur enfant de se montrer débrouillard et autonome et donc de se passer de leur appui, de leurs conseils, si pas de leur présence affectueuse. L'enfant est donc prié de dormir seul très tôt, d'aller en internat pour étudier une langue étrangère à dix ans, de régler seul ses conflits avec des tiers, de trouver tout seul la solution à ses problèmes, etc. ... Métaphoriquement parlant, les parents sont très fiers d'en faire un " mineur non accompagné ", qui voyage en avion non seulement sans eux, mais aussi sans hôtesse ...
A - Certains enfants ont les ressources qui leur permettent d'adhérer de l'intérieur à ce désir.
B - D'autres protestent, le plus souvent par des actes manqués : signes indirects qui ne sont pas toujours décodés : par exemple, échecs scolaires, somatisations ou accidents qui rappellent les parents à leurs côtés, mais suscitent également leur colère ...
C - D'autres essaient de se conformer, sans oser non plus exprimer le besoin qu'ils ressentent toujours de l'aide d'autrui. Ceux-ci font donc de leur mieux pour se débrouiller seuls, mais gardent en eux un surcroît d'angoisses secrètes ; celles-ci peuvent néanmoins décompenser de loin en loin, de façon explosive, sans cause immédiate apparente ( / : " trouble panique, sans ou avec agoraphobie "). L'explosion anxieuse peut également avoir lieu au moment d'une séparation plus solennelle ( / : " trouble angoisse de séparation ").
Parfois, devenus adultes, ils restent persuadés qu'il est interdit de demander de l'aide. Porteurs de leurs angoisses secrètes, et porteurs à l'occasion - dans la solitude - des problèmes que la vie apporte, ils mettent un point d'honneur à montrer qu'ils savent tout gérer tout seuls et c'est leur organisme physique qui " encaisse " les surcroîts d'affects et de questions qu'ils ne savent pas partager. Il se déclenche alors des maladies psychosomatiques comme : hypertension, troubles coronaires, ulcères gastriques ...
D - Dans d'autres cas, encore plus rares, l'enfant refoule la souffrance qu'il ressent à être laissé trop seul, ne demande plus d'aide à personne, mais décide de se venger de cette solitude qu'on lui impose, en laissant sortir le Mal de lui. Nous y reviendrons à propos de l'étude de la perversité.
Traitement : Nous l'avons déjà esquissé à propos des hiatus existant entre le désir des parents et ce que l'enfant veut ... ou voudrait bien
3.2.6.La carence affective (ou " abandonnisme " " névrose d'abandon " " enfants abandonniques ")
Je vous invite à prendre connaissance de deux autres articles du site :
La carence affective (ou " abandonnisme " " névrose d'abandon " " enfants abandonniques "), ainsi que:
Carence affective: les soins; restaurer la confiance de base. Ce sont des chapitres du livre L'éduquer, et le thème de l'accopmagnement quotidien y est beaucoup plus développé.
A - Définition et discussion
La carence affective, c'est l'ensemble de pensées et de sentiments pénibles et de comportements qui les expriment, et qui résultent d'un non-investissement ou d'un rejet précoces et prolongés de l'enfant. C'est un trouble de longue durée, dont il n'est pas certain qu'on puisse guérir radicalement celui qui en est porteur, même en le réinvestissant et en lui donnant des signes nouveaux de sa valeur.
B - Synonymes et répertoriage dans les nosographies
Pour désigner l'état de carence affective d'un enfant à partir de l'âge de deux, trois ans, on parle aussi d'abandonnisme, d'enfant abandonnique, de névrose d'abandon, ou de syndrome d'abandon. Lorsque le tableau clinique se manifeste déjà chez le bébé, on parle aussi d'hospitalisme. Inconstamment, une minorité de ces enfants peuvent présenter un retard de croissance lié étiologiquement et de façon importante à l'hostilité dont ils ont été et sont l'objet : alors, on parle parfois de " failure to thrive ", dans la littérature usuelle anglo-saxonne et de " retard de croissance psychogène " dans le CFTMEA ).
C - Etiopathogénie
- Bébés qui, pendant longtemps, ne reçoivent pas leur compte en nourrissage " spirituel " ( cfr supra : affection, protection, stimulations, langage ) ; voire même, remplacement du nourrissage positif par de l'hostilité ; ou encore, discontinuités importantes dans les sources de nourrissage, exercées dans le chaos, sans souci que le bébé s'y retrouve, avec, en résultante moyenne, un investissement assez faible de lui.
- Dans des conditions normales d'éducation, le bébé introjette un fond stable de représentations mentales positives, issues des expériences gratifiantes majoritaires qu'il aurait faites : on dit qu'il est doté d'une bonne " confiance de base ".
Ici, l'inverse se produit : l'enfant est majoritairement vide de représentations bienveillantes ... voire rempli de représentations hostiles, en vertu desquelles il se sent en permanence non-important, disqualifié ou/et menacé d'agressions.
- Il s'en suit des comportements eux-mêmes peu gratifiants, et destinés à tout le monde, souvent à l'origine de " cercles vicieux ".
N.B. Qu'arrive-t-il lorsque ces expériences d'indifférence ou d'hostilité arrivent plus tardivement dans la vie de l'enfant ? La réponse est liée à la qualité de " confiance de base " préalable dont il était doté :
- Si celle-ci était précaire, une carence affective claire et nette peut s'installer.
- Sinon, l'enfant peut assumer son sort, continuer à croire à sa valeur et réaliser positivement leur potentiel : enfant résilient dit-on aujourd'hui.
- D'autres refoulent efficacement leur souffrance morale du moment et, forts de leurs acquis précédents, décident de " rouler pour eux tous seuls " en parfaits matérialistes ( porte ouverte vers la délinquance essentielle, v. p. 53 ), ou, pire encore, ils décident de se venger en faisant le Mal ( porte ouverte vers la perversité, v. p. 53 ).
D - Clinique
Chez le bébé : dans les rares cas où la négligence affective ou/et l'hostilité sont très précoces et intenses, le bébé manifeste rapidement les signes de l'hospitalisme : tristesse entrecoupée de moments de protestation geignarde, d'irritabilité ; repli sur soi, apathie, absence d'intérêt pour l'environnement ; éventuellement, somatisations ( par exemple, vomissements ) ou/et troubles des conduites psychophysiologiques ( par exemple, anorexie, sommeil difficile ) sensibilité aux infections ; retard de croissance, jusqu'à la cachexie et la mort.
Chez l'enfant plus âgé :
1*) Signes centraux : La carence affective se représente mentalement, se vit ( affects ) et s'exprime comportementalement, pour ce qui est de son noyau le plus central :
- -Surtout avec une tonalité de désespoir et d'auto-dépréciation : " On ne m'aimera jamais ... et je ne vaux rien " .
S'en suivent : un fond de passivité, avec au mieux, des velléités d'entreprendre quelque chose, suivi de découragement rapide.
Chez d'autres, le tableau clinique est plus bruyant, et se rapproche fort de celui de la dépression
-- Surtout avec une tonalité agressive, jusqu'à la haine.
2*) Tentatives de compensation présente chez une partie de ces enfants :
-- Recours à la captativité : « cannibalisme affectif » ... les petites frustrations, voire les mises à distance ou les rejets émanant des personnes " cannibalisées " sont souvent vécues très dramatiquement ... Ou alors, le sujet " débranche sèchement " la relation et part immédiatement à la recherche d'une autre " Bonne Mère ".
-- Soit via le recours à des fabulations tenaces. Par exemple, fabulation isolée de certains enfants vivant en institution depuis toujours : " J'ai une mère adorable qui m'attend quelque part ". Par exemple, fabulations diffuses d'autres enfants, portant à la fois sur le danger, puis sur leur valorisation narcissique :" Des bandits pillaient une banque, et je les ai arrêtés ( sous-entendu : et donc, on m'a enfin reconnu et aimé !
-- Repli positif (vaille que vaille) sur soi : l'enfant ou l'adolescent essaie, tout seul, de se dire qu'il ne peut compter que sur lui, et, qu'après tout, il a le droit de se faire du bien, sans trop de considérations pour les autres, par nature si égocentriques. Dans cette perspective, il est plutôt rare qu'il s'en tiendra à de simples " auto-chouchoutages " acceptables. Plus souvent, il se donnera des plaisirs à risques : consommation de produits anesthésiants de son inconfort ( alcool, drogues, médicaments, inhalants des enfants de la rue ...), ou il passera par des actes antisociaux, destinés à augmenter son confort ( vols ), mais aussi à montrer sa haine de la société ( destructions ).
Parfois cette dimension de " haine affichée " face à un ordre social persécuteur est vraiment forte, jusqu'à relever d'une sorte d'ivresse de toute-puissance ( une des significations du terme " psychopathie " ).
-- Mise en place de masochisme : l'enfant parvient à vivre un plaisir corporel diffus au moment d'une expérience relationnelle négative ; il peut en devenir dépendant, et donc, en provoquer activement le retour : par exemple, enfants peu aimés, à la limite d'être l'objet de violence, et qui se fixent dans des comportements d'échec exaspérants pour autrui. Il peut s'en suivre une exacerbation de la violence dirigée vers l'enfant : en miroir, chez l'adulte, elle se teinte d'une dimension sadique ... De loin en loin, un enfant battu meurt, prisonnier avec son entourage de cette logique masochico-sadique.
E - Le traitement
- Attitudes portant sur la vie quotidienne : apparemment, c'est simple : le réinvestir avec persévérance, fidélité, sans se laisser rebuter par ses actes de méfiance et d'agressivité ; mettre des limites à son éventuel cannibalisme, et prendre l'initiative de revenir vers lui s'il supporte mal les frustrations qui s'en suivent ; le revaloriser ; l'aider à identifier ce qu'il y a de bon en lui ; être tolérant face à ses incapacités ( achever des projets ).
- Les cas plus graves bénéficient d'une thérapie individuelle conjointe mélangeant interprétations et encouragements à de nouvelles habitudes sociales. L'écueil possible, c'est que l'abandonnique ne la vive que comme un lieu seulement destiné à se réapprovisionner en amour.
3.2.7. - ALTERATION IMPORTANTE DU SENS DE LA REALITE : L'AUTISME
-
Introduction : l'autisme dans son contexte
A toutes les phases du développement humain, sont susceptibles d'apparaître, de façon transitoire, longue ou définitive, des altérations importantes du " sens " de la réalité, qui ne semblent pas provoquées principalement par un déficit de l'intelligence. Beaucoup de fonctions, cognitives et affectives, sont comme distordues, et la résultante la plus constante en est que le sujet concerné éprouve de grandes difficultés à s'identifier correctement ( trouble profond de la connaissance de soi, et même du maniement de cette partie de la réalité qu'est " Soi Même " ), et à identifier et à manier adéquatement la réalité extérieure.
Jusqu'au milieu des années 80, dans le monde entier, tous ces troubles étaient dénommés " psychoses ". Depuis lors, la majorité de la communauté scientifique considère qu'il en existe deux catégories :
- les troubles envahissants du développement (rebaptisés troubles du spectre autistique dans le DSM-V): atteintes multifonctionnelles, bien installées avant l'âge de trois ans dans leur majorité, d'évolution très chronique, qui n'incluent jamais ces symptômes typiques des psychoses que sont les délires ou/et les hallucinations ;
- les psychoses : quelques entités, qui apparaissent à partir de l'âge de l'école primaire, dont la symptomatologie demeure ce qui en était décrit classiquement ; entre autres, elle est toujours susceptible - mais pas obligée - d'inclure délires ou/et hallucinations.
Définition et répertoriage dans les nosographies :
L'autisme est un trouble envahissant du développement d'installation très précoce ( avant trente mois ), d'évolution très chronique, caractérisé au moins par une réduction marquée des liens et capacités sociales, de la capacité à communiquer, de la créativité ( réduction importante des intérêts ) et par une grande intolérance au changement.
Dans le CFTMEA R-2000, les autismes les plus clairement symptomatologiques, et dont l'apparition est repérée avant un an, un an et demi, sont appelés (" autisme infantile précoce type Kanner "/) ; d'autres, un peu plus tardifs ou/et un peu plus frustres, sont appelés (" autres formes de l'autisme ").
Etiopathogénie
1*) Il s'est imposé depuis une vingtaine d'années un courant d'explication très organiciste de l'autisme : prédisposition, voire stricte détermination génétique ; altérations cérébrales, probablement pas de l'ordre de la lésion anatomique grossière : elles se situent plutôt au niveau de l'histologie, de la neurochimie ou/et de la mise en place de circuits dysfonctionnels. Il s'en suit des conséquences sur les fonctions cognitives : grandes difficultés à percevoir le réel externe comme " ensemble fluide, vivant " ; cet empêchement s'étend au Réel social, c'est-à-dire ce que vivent et ressentent les autres.
2*) Nous restons pour notre part fidèles à une modélisation biopsychosociale, que nous avons d'ailleurs explicitement appliquée à l'autisme, en discutant la question du génome, c'est-à-dire que :
- Il y a très vraisemblablement une composante cérébrale qui, déjà à elle seule, fait dépasser le seuil d'expressivité clinique chez un certain nombre d'enfants autistes. Il n'est pas exclu alors que des attitudes précoces des parents et de l'entourage, à visée très remédiative, puissent faire repasser la prédisposition organique sous le seuil d'expressivité clinique. D'où l'énorme intérêt d'un repérage précoce !
- Pour d'autres, le dépassement du seuil nécessite également l'adjonction de facteurs affectifs, au sens large du terme, mal vécus par l'enfant et qui altèrent eux aussi la mise en place ou/et l'évolution de ses circuits cognitifs. Ces " facteurs affectifs " sont centralement liés à la vie relationnelle ( par exemple, dépression discrète d'un parent ) ... ou ils ne le sont pas ( par exemple, vécu de désintégration lors d'une maladie banale ; vécu d'anéantissement lors de la perte d'un petit chien que, jusqu'alors, le bébé ressentait joyeusement comme son double, etc. ...).
- Par la suite et comme souvent, en feed-back, le comportement autistique quotidien, très difficile à gérer, peut être à l'origine d'attitudes de la famille, de l'entourage et même des professionnels, qui deviennent dysfonctionnelles. Par exemple, familles catastrophées, épuisées ... Par exemple, on désapprend à communiquer avec lui, à lui parler de la vie ... Par exemple, on est fasciné par ses pseudo-performances intellectuelles, que l'on renforce involontairement ( par exemple, " prodiges " en matière de mémoire, de lecture précoce, etc.
Clinique
1*) Certains bébés, ayant vécu (1/3) ou non (2/3) une histoire de grossesse et d'accouchement à risques, finissent par inquiéter leurs parents par leur incapacité profonde à communiquer : pas " d'appel " de l'autre ... pas de " répondant " quand on interagit avec eux. Ces bébés ne gazouillent pas non plus, pas plus qu'ils ne développent d'activités spontanées diversifiées.
Ils apparaissent donc souvent comme trop " sages " ( comme des poupées de son -éventuellement reproduisant à longueur de temps le même geste stéréotypé ) avec, de loin en loin, une crise émotionnelle anormalement intense, inexplicable ou liée à des changements de rituels qu'ils supportent très mal. D'autres, moins nombreux, sont au contraire perpétuellement bruyants : agités, pleurant et criant, insomniaques ...
2*) L'on assiste d'abord souvent à une amplification de l'invalidation pendant les quelques premières années de la vie. Elle est surtout marquée par :
- Une grande difficulté, si pas une incapacité, à mener des interactions sociales adéquates : rien de " fluide ", de " vivant ", d' « harmonieux » entre l'enfant autiste et les autres. Le premier ne devine pas bien ce que sont et vivent ceux-ci, et a l'air de ne pas avoir vraiment besoin d'eux pour se réaliser ; les quelques relations existantes sont utilitaires, instrumentales ( métaphoriquement : il montre qu'il a parfois besoin de la main de l'autre, pour se faire ouvrir la porte ).
- Une grande difficulté à communiquer verbalement et même non verbalement ; le langage est régulièrement absent ou fort perturbé ( par exemple, inversions pronominales ; vocabulaire réduit et formellement bizarre ; écholalies ) ; incapacité à symboliser, et à laisser s'exercer l'imagination.
- Une réduction importante des intérêts et activités spontanés : l'enfant se limite à quelques créneaux étroits d'activités qui ont l'air de le combler, et auxquelles il s'accroche farouchement ; éventuellement, franches stéréotypies ; usage très ritualisé de l'un ou l'autre objet ou/et jouet ; l'enfant supporte fort mal les changements d'organisation de la vie.
- Plus inconstamment, possibilité d'autres symptômes bizarres et notamment :
- troubles de l'humeur (" crises " inexpliquées où les émotions débordent : angoisse, colère, plaisir...) ;
- troubles des conduites psychophysiologiques ( alimentation, sommeil ...)
- mélange d'hyposensibilités sensorielles ( par exemple, au froid ) et d'hypersensibilité ( par exemple, perception de bruits très tenus émis ).
- Inconstamment aussi, présence d'un certain degré de retard mental. L'appréciation de l'équipement intellectuel effectif est toutefois très malaisée, si pas aléatoire, vu les difficultés de perception et de communication. Surtout chez ceux qui donnent l'impression d'avoir une intelligence potentielle intacte, il peut exister parfois des " îlots de performance " aussi extraordinaires que stériles, car ils ne sont pas utilisés dans la vie sociale quotidienne ( par exemple, mémoire, capacité de calculer " prodigieuse ").
C - Une petite minorité d'autistes commence très vite, dès l'âge de deux, trois ans, à s'améliorer lentement, jusqu'à devenir des adultes " presque normaux ". Ils conservent néanmoins le plus souvent un certain goût de la solitude, une difficulté à bien percevoir les idées et sentiments des autres, et une hypersensibilité au changement.
D'autres font ce même chemin ascendant en le commençant un peu plus tard, vers sept, huit ans ; soit ± 1/6 d'entre eux où l'évolution est favorable ...
A l'autre extrême, pour 1/6 également, marasme de plus en plus grand ; la coupure avec les autres reste profonde, le langage quasi-inexistant, et le comportement d'ensemble évoque de plus en plus le retard mental grave, si pas la démence. C'est évidemment plus souvent le cas si, dès le début, l'autisme accompagnait un syndrome neurologique ou un retard mental avérés.
Pour la majorité, la lente amélioration amorcée pendant la seconde enfance et l'adolescence finit par " plafonner " : ils restent très solitaires, avec une communication bizarre, des stéréotypes, une forte intolérance au changement, et une productivité des plus faible, qui en font des candidats à l'atelier protégé - au mieux ! -, ou au home occupationnel (15).
Diagnostics différentiels principaux
- Maladie neurologique d'installation précoce ( par exemple, maladie métabolique, ou autre maladie génétique ) entraînant une détérioration diffuse des fonctions.
- Retard mental grave ou sévère ici, l'anamnèse est souvent évocatrice (" accident " de grossesse ou d'accouchement ) il y a souvent des signes physiques ou neurologiques associés ; le contact social est un peu plus adéquat que dans l'autisme, et les capacités d'apprentissage plus prévisibles.
- L'hospitalisme grave : l'anamnèse est évocatrice ; les capacités de récupération sont meilleures si l'environnement change.- La surdité : certains examens paracliniques contribuent largement à la détecter ; le contact social non verbal de l'enfant sourd est souvent meilleur, et l'enfant autiste peut être réceptif à certains sons très ténus, mais surdité et autisme peuvent coexister chez le même enfant.
Traitement
1*) Repérage patient des " potentialités positives " de l'enfant autiste, et appel fait à celles-ci stimulation de celles-ci dans la vie quotidienne ainsi que dans des séances spécialisées.
Dans la vie quotidienne, les parents ont souvent besoin de l'aide précoce, si possible à domicile, puis de l'aide continuée de spécialistes pour programmer adéquatement les stimulations, maintenir un bon niveau de communication avec l'enfant, et tenir compte de ses limites du moment ( difficulté d'une perception d'ensemble de la réalité " vivante " ; besoin de stabilité, etc. ...).
2*) Des séances spécialisées, se référant à des écoles de thérapie parfois très différentes, assurent, elles aussi, cette stimulation bien ciblée des potentialités en germe. Les plus connues actuellement procèdent d'une approche cognitivo-behavioriste ( e.a. méthode TEACCH ). Mais une psychomotricité adaptée à la configuration particulière de l'autisme peut s'avérer efficace elle aussi. Autant pour des séances de psychothérapie visant moins à interpréter d'hypothétiques conflits qu'à mettre la pensée en marche, via le repérage des premiers signifiants balbutiés par l'enfant : toutes ces approches permettent quelques progrès ... et ont leurs limites : l'essentiel de l'évolution de l'enfant autiste émane de " sa nature " qui se débloque lentement, ce qui se produit d'autant plus probablement qu'il est élevé dans un environnement sain et compréhensif.
3*) L'enfant autiste est parfois épuisant à vivre ou source incoercible et durable de sentiments pénibles dans sa famille, ou, tout simplement, éloigné de moyens d'aide accessibles dans un environnement proche : il faut donc prévoir des placements de dépannage de court séjour ( ou, tout simplement, des occasions pour les parents de se reposer ). Parfois, il faut passer par des placements résidentiels de plus longue durée, en services résidentiels pour jeunes ( par exemple IMP ) ou en hôpital K ( surtout si l'enfant autiste présente des complications émotionnelles lourdes : violence, dépression, etc. ...).
4*) L'enseignement doit avoir lieu là où l'enfant autiste est bien accepté. Avant l'école primaire, on trouve parfois pour lui une bonne école maternelle ordinaire, quitte à ce qu'il ne la fréquente qu'à temps partiel ou qu'il y soit aidé par un adulte d'appui. Après, il existe quelques classes TEACCH en Communauté francophone, ou alors, il faut passer par des formules d'enseignement spécial qui ne lui sont pas exclusivement destinées ( type I, II ou III ). La fréquentation d'un hôpital K de jour peut également résoudre le problème, à condition que la fonction-enseignement y soit réellement prise en charge.
5*) On ne dispose pas actuellement de médication vraiment spécifique. Lors de crises émotionnelles bruyantes, on donne des médicaments symptomatiques, comme on le fait pour d'autres enfants.
NOTES
12. E. Erikson, Enfance et société, Neuchatel, Delachaux et Niestle, 1966.
13. Un certain nombre de symptômes qui les constituent signifie que les personnalités commencent à se structurer d'une manière déviante, comme une faille qui pourrait aller en s'agrandissant. Même si les symptômes vont et viennent ou changent de forme au fil du temps, la structure pathologique, elle, pourrait bien ne pas se modifier dans son noyau, aller en se complexifiant ( par exemple, bébés faisant des coliques face à un milieu très exigeant; ils deviennent ensuite des enfants puis des adultes perfectionnistes, candidats à certaines maladies psychosomatiques ). Or on pourrait prévenir ces aggravations !
14. CFTMEA R-2000 : Troubles des conduites alimentaires du nourrisson et de l'enfant ( 7.14 ) et différentes rubriques de l'axe bébés.
15.. Le film Rain man donne une bonne idée de cette évolution à moitié satisfaisante.