5.5.9 PPE ch.  9 Les psychoses de l’enfant et du préadolescent et leur diagnostic différentiel

Deux grands troubles psychotiques commencent à se manifester  à l'âge de l'école primaire : il s'agit de la schizophrénie infantile à début (très) précoce et de la « folie à deux », type de psychose  également susceptible d'éclore entre l’âge de quatre, cinq ans et la fin de l'école primaire : on l'appelle usuellement " psychose induite " ou " folie à deux ", et le DSM le désigne comme : " Trouble psychotique partagé ". La schizophrénie, surtout elle, gagne ensuite en fréquence à la préadolescence et encore plus chez les 15-25 ans 

La schizophrénie chez l'enfant 

Elle concerne plus ou moins 5 % de l'ensemble des psychoses et troubles envahissants du développement de l'enfant. 

A - Etiopathogénie 

On n'est pas sûr qu'il s'agit de la même maladie que chez l'adulte, et qui se déclarerait ici de façon précoce ; actuellement, on fait plutôt l'hypothèse que oui. Néanmoins, l'évolution est assez souvent moins désespérante que chez l'adulte (cf. infra). Les hypothèses pathogéniques les plus probables sont  sont bien biopsychosociales : 

  1. Dimension de " fragilité cérébrale ".
  2. Le cerveau fragile ne fournit donc pas le substrat matériel qui permettrait une pensée créative et adaptée au réel lorsqu'il y a un excès de sollicitation de la pensée, c'est-à-dire lorsque le sujet se trouve face à des " challenges existentiels " particulièrement ardus à résoudre :

Exemple : milieu porteur de dénis +++ (secrets familiaux autour de : la filiation ; certains drames vécus par des membres proches de la famille ; certains chapitres de l'histoire de la famille).

+ Besoin passionné de " savoir " du préadolescent et de l'adolescent : il attrape au vol des " signifiants flottants ", échappés du déni ... il s'en angoisse très fort, ne sait plus comment s'en sortir et se reconstruit un roman familial délirant, " agit " pour de vrai ...

Ex. : sujet ayant l'impression d'avoir commis une grande faute secrète (autour de la sexualité, de ses désirs incestueux, de sa volonté de puissance, etc. ...).

Etc.

Reste à trouver pourquoi le trouble décompense plus précocement chez les uns que chez les autres et pourquoi, chez un certain nombre de mineurs d'âge, son évolution semble plus favorable. 

B - Clinique 

- Prodromes lointains : inexistants, ou enfant déjà réputé pour être anxieux, solitaire, peu sociable, porteur d'une pensée rigide, un peu bizarre ... 

- Début du trouble repéré, soit insidieux et lent (2/3 des cas), soit aigu (1/3 des cas), passant alors pour la " bouffée délirante ", que nous décrirons lors de la préadolescence, ( voir III) ou consistant en angoisse et retraits massifs, avec préoccupations très bizarres ...

- Ambiance de " détérioration ", de " désintégration ", d' " éclatement " du psychisme : perte de la conscience de soi (sentiment d’identité) ... et perte de la connaissance adéquate des autres : comme si chacun - l'enfant et son entourage - entrait dans une sorte de brouillard épais, où il perd sa consistance, ses limites, ses racines : l'enfant sait de moins en moins qui est qui, où il est, d'où il vient : vécu progressif de très inquiétante étrangeté.

- Trouble de la pensée et de l'expression de celle-ci dans le discours : lenteur ... " blancs " ... difficulté à recevoir et à émettre les messages de la communication ... troubles qualitatifs (hermétisme, coq-à-l’âne, réponses " à-côté ", très illogiques, bizarreries) ... plus rarement : mutisme ou logorrhée.

- Délires et hallucinations (inconstants !), souvent peu fixes, mouvants ... (portant surtout sur le corps, la filiation, la persécution par autrui) ... plus souvent, imagination très productive, mouvante, inactive, avec un reste d'autocritique ...

- Troubles dans la régulation des affects (fond de froideur + crises à tonalité diverse : anxieuse, excitée, agressive) ; discordance entre les affects ressentis et exprimés et les circonstances.

- Troubles de la régulation relationnelle (fond de repli, d'inaffectivité ; avec bouffée inappropriées : fusion, agressivité, angoisse).

- Réduction des activités ; existence de comportements bizarres, qui sont dans la droite ligne du délire ; entre autres - et ce n'est pas encore le plus bizarre ! - nombreux comportements phobiques et obsessionnels. 

C - Evolution 

---- Une partie de ces troubles (plus ou moins 25 %) a une durée de moins de six mois (DSM-IV : trouble schizophréniforme). Existe néanmoins la possibilité de récidive pour une nouvelle crise isolée, ou pour un trouble plus chronicisé. 

----- Pour la majorité néanmoins, le décours est plus chronique.  Au fil du temps, leur destin est variable : 

  • Une fois sur six ou sept, après un dysfonctionnement de deux, trois ans, il y a amélioration lente jusqu'à la guérison.
  • 40 à 60% des fois, la même amélioration lente a ses limites : il n'y a plus coupure avec la réalité, du moins plus de coupure significative : la reconnaissance du réel concret est correcte ; néanmoins, même alors, beaucoup restent solitaires, hypersensibles et avec un caractère fantasque ou/et difficile (exigeants ... " tout puissants ").
  • Pour d'autres (plus ou moins 20 %), l'état psychotique demeure et, lors de l'adolescence, il peut même y avoir des épisodes plus critiques (exacerbations, pendant quelques mois, de l'angoisse, du délire, ou, l’inverse, de la désinhibition) ... puis, c'est le retour au statut quo psychotique.
  • Rappelons enfin qu'une petite minorité d'états psychotiques infantiles ont une évolution encore plus défavorable (coexistence avec retard mental modéré ou grave .., installation, qui se chronicise, de symptômes négatifs de la psychose tels retrait social, mutisme, apragmatisme, réduction des intérêts ...). 

D- Diagnostics différentiels des formes à début aigu 

1  La confusion mentale : Syndrome mental provoqué par une cause organique (intoxication, tumeur, infection cérébrale, etc. ...) : le delirium (DSM-IV), ou " confusion mentale " dans la terminologie francophone usuelle[1]. N.B. Plus l’enfant grandit, plus il faut penser à l'ingestion volontaire d'alcool, de stupéfiants, ou/et de médicaments. Chez les plus jeunes, l'ingestion médicamenteuse peut être accidentelle.

le delirium peut être provoqué par :

 - des infections cérébrales, méningées. ou des intoxications du cerveau par des toxines infectieuses,
 - des déséquilibres métaboliques, e. a. des troubles de la glycémie (diabète) ou des troubles ioniques,
 - des altérations neurologiques : tumeurs, hématomes, etc.
 - des intoxications (par ex. alcool, café, divers médicaments) ou/et des sevrages (alcool, sédatifs). C'est cependant plus rare chez l'enfant pré-pubère.

Les symptômes les plus fréquents du délirium sont :

 - Une grande confusion mentale, une pensée très incohérente et dispersée, une grande difficulté à fixer l'attention.
 - De l'onirisme, voire des délires et hallucinations mouvants.
 - Des troubles neuropsychologiques variés (e. a. attention, mémoire récente, écriture)
 - Eventuellement, des moments d'obnubilation de la vigilance, une altération du rythme " veille- sommeil ".
 - Eventuellement, nervosisme, agitation, " dés ordonnance " des gestes.
 - Aspect fluctuant de la symptomatologie.

 2.une crise de manie chez un grand enfant bipolaire, avec des symptômes analogues à ceux qu'elle revêt à l'âge adulte, l'irritabilité et la violence se substituant néanmoins souvent à l'euphorie. Dans ce cas, avant la crise, l'enfant est déjà souvent repéré pour son comportement instable, peu contrôlé, imaginatif ou/et anxieux. La crise n'en constitue qu'un moment d'exacerbation. Ces crises sont cependant très rares avant 13, 14 ans

3.Les bouffées délirantes et les bouffées de psychose hystérique dont nous parlerons à la préadolescence (III et IV) peuvent très rarement commencer plus tôt

4. Les attaques de panique sont susceptibles d'exister chez l'enfant, souvent comme moment d'exacerbation d'un état anxieux chronique basal, marqué déjà par l'hyper anxiété à propos de tout et de rien, l'angoisse de séparation ou/et le refus scolaire. (DSM.lV : Trouble panique ... avec ou sans agoraphobie). Elles sont caractérisées par les signes neurovégétatifs intenses de l'angoisse, accompagnées par la peur intense de mourir (ou ses équivalents : devenir fou, perdre tous ses contrôles, tous ses repères). Elles s'accompagnent inconstamment de " pavor nocturnus

 E.  Diagnostics différentiels des formes à début insidieux 

- Idem : confusions mentales à bas bruit ou démences en cours d'installation.

Troubles le plus souvent clairement d'origine organique [2] : par exemple, expression d'une maladie métabolique, d'une tumeur ... 

- Dépression sévère. 

 La « folie à deux » ou " trouble psychotique partagé" 

Ce trouble se rencontre de loin en loin chez un enfant qui doit vivre au quotidien avec un parent délirant, le plus souvent en situation monoparentale. S'il y a fratrie, habituellement, seul un enfant est concerné.

- " Basalement ", il s'agit déjà d'un enfant suggestible, anxieux, peu structuré, émotionnellement très dépendant du parent en question.

- Cet enfant adhère avec beaucoup de conviction aux idées délirantes de son parent, le plus souvent un délire de persécution (par exemple, d'agression sexuelle ...). Il construit ses thèmes délirants, même en l'absence de celui-ci. En-dehors de la thématique délirante, n'est cependant pas marqué par la confusion mentale et par l'incohérence de la pensée de schizophrènes.

- Si l'amélioration de l'état du parent concerné ou la séparation d'avec celui-ci arrange souvent lentement les choses, le trouble n'en est pas toujours pour autant bénin : il faut parfois beaucoup d'efforts pour " remettre l'enfant dans la réalité ". 

 

La bouffée délirante de la préadolescence[3]

 

Appelée aussi « trouble psychotique aigu » ou « trouble psychotique bref" 

A - Définition - Perte aiguë et brève du contact avec la réalité, chez un sujet non spécialement repéré comme mentalement fragile, caractérisée par une grande désorganisation des idées et des comportements. : Entre un jour et un mois ; parfois, on peut repérer la confrontation récente du sujet à un facteur de stress marqué[4], et parfois, non. 

B - Etiopathogénie : Cr. ce que nous avons déjà suggéré à propos de la schizophrénie : implication hautement probable biopsychosociale ; désorganisation discrète des équilibres neurochimiques cérébraux en rapport avec la puberté ; stress macroscopique ou question existentielle apparaissant comme insoluble, ou/et très menaçant ; envahissement massif par l'angoisse ; désorganisation de la capacité de penser, et tentative de reconstruction dans le délire. 

C - Clinique

Chez un préadolescent non repéré jusqu'alors pour une quelconque fragilité psychique, apparaît brutalement, comme une tornade dans un ciel serein : 

  1.  1ère forme : incohérence de la pensée et du discours (par exemple : coq-à-l’âne ; associations très relâchées ; propos sans queue ni tête ...) ; grande confusion mentale (perte de la capacité de s’identifier ; perte des repères ; incapacité à raisonner ...) 
  • Idées délirantes ou/et hallucinations, très mouvantes ;
  • Grande labilité affective (rires, colère, angoisse ...)
  • Comportement agité, désorganisé, éventuellement dangereux (risque de suicide, d'agression, d’accident).

 2)  2ème forme (plus rare) : forme catatonique 

  • II y a toujours, en toile de fond, une perte de contact profonde avec la réalité (perte des repères ; incapacité à s'identifier ; incapacité à penser adéquatement, de façon organisée ...)
  • Il y a probablement un " vécu secret " délirant ou/et halluciné, non exprimé.

A l'avant-plan," sidération " du préadolescent : non expression de ses affects ; non engagement relationnel ; repli sur soi (par exemple, au fond d'un fauteuil, ou de son lit ...), jusqu'à la franche catatonie : présentation stuporeuse ; immobilité musculaire, voire maintien de certains muscles en position bizarre ; résistance à la mise en marche musculaire demandée de l'extérieur.

Dans les deux formes, il y a " restitution ad integrum " rapide, au maximum en six, sept semaines.

 

D - Diagnostic différentiel  - C'est le même que celui qui a été invoqué pour les schizophrénies de l'enfant à début aigu: 

- Vu la brièveté de la durée, on peut même parfois confondre le trouble avec un " vécu émotionnel intense " (crise d'angoisse, de colère, de désespoir chez un enfant extraverti, plus ou moins théâtral). 

E - Traitement : 

- Traiter rapidement la question des diagnostics différentiels. 

- Protéger le sujet - via hospitalisation, neuroleptiques. 

- Essayer de communiquer avec lui, de découvrir la source traumatique, psychique éventuelle, et de décoder comment elle a pu le désorganiser. 

La psychose hystérique de la préadolescence 

A - Définition II s'agit, ici aussi, d'une perte de contact avec la réalité, d'installation rapide et de durée brève, pendant laquelle le sujet montre d'une manière ou l'autre (dit, symbolise, voire réalise) des désirs importants pour lui, mais que, dans les circonstances plus habituelles de sa vie, il censure ou travestit dans un fonctionnement névrotique.

- La nomenclature usuelle repère mal, et inconstamment, cette sorte de mise entre parenthèses de son Soi conscient et de celui des autres, cette " mise en état second " où, pourtant, le sujet " montre " l'intimité de ce qu'il désire. On parle parfois alors de bouffée délirante hystérique, trouble crépusculaire, psychose hystérique. 

B - Etiopathogénie  En étudiant la névrose hystérique chez l’enfant, nous avons vu que le " retour du refoulé " pouvait être intense et que des désirs à peine travestis par rapport aux désirs originaires pouvaient se dire et se réaliser abondamment dans le comportement quotidien. Néanmoins, le contact avec la réalité était maintenu, et il existait de l'angoisse et de la culpabilité et une mauvaise image de soi concomitantes. Dans quelques cas, beaucoup plus rates, ce " retour du refoulé " s'accompagne d'une perte totale ou partielle de la connaissance et du maniement de la réalité. Les désirs interdits se disent ( dans le délire ) et se réalisent éventuellement, mais chez quelqu'un qui semble ne pas avoir conscience de ce qu’il dit et fait ... tout en tenant à le " montrer ". 

C - Symptomatologie 

- Anamnèse : souvent, indicateurs de névrose ou de traits névrotiques hystériques.

- Souvent épisode bref (quelques jours à quelques semaines) et brutal ; assez souvent événement déclenchant, mais pas toujours repérable.

- On retrouve un certain nombre de caractéristiques de la psychose aiguë (extraversion bruyante, agitation, confusion mentale, délires) mais, en outre, on a la forte impression que le délire est chargé de symboles (il permet de dire un désir interdit, par exemple agresser le père en insultant Dieu ...) et qu'il est " offert ", comme un message et une énigme à la fois, à des spectateurs apparemment ignorés mais secrètement très importants (N.B. Dans la psychose aiguë, et dans la psychose schizophrénique, " l'autre " est soit tout à fait ignoré, soit, plus souvent, source d’angoisse). 

- Après cessation de la psychose, remise en route de traits névrotiques hystériques. 

D – Traitement : II faut s’inspirer de ce qui a été dit à propos de la bouffée délirante ( dans l’urgence : hospitalisation, voire neuroleptiques ) ; éviter de donner les bénéfices secondaires d'une attention dramatisée, mais éviter aussi 'inverse, c'est à dire l'irritation et le rejet : même si la manière dont ce jeune cherche ( ? ) à nous posséder est irritante, est bel et bien en souffrance : il ne se retrouve pas bien avec la légitimité de certains de ses désirs, qu’il croit interdits ( et leur existence, et leur réalisation ) et il faut donc l'aider à s'y retrouver ( c'est-à-dire en accueillir l'existence en lui ... et, éventuellement, en socialiser la réalisation ) ... si, du moins, il nous laisse l’accès à lui-même après sa crise ( pas impossible, malheureusement, qu'il refuse le dialogue, tant par angoisse et culpabilité, que parce qu'il continue à vouloir nous dominer ).

La paranoïa chez l'enfant 

 Elle est très rare. Sa symptomatologie évoque principalement le " caractère paranoïaque " ou " personnalité paranoïaque " ( DSM) décrits chez l'adulte. Toutefois, certaines convictions tenaces de ces enfants, à propos de la malveillance de telle ou telle personne de leur entourage n'est pas encore vraiment " délirante " ( par exemple, ils n'imaginent pas qu'on est occupé à les empoisonner !). 

 Symptômes principaux : 

  • Egocentrisme ; non prise en considération de beaucoup d'autres ; droit qu'ils se donnent à réaliser leur propre toute puissance ; surestimation de leur valeur propre, de leur intelligence, de leurs droits. 
  • Caractère sombre, susceptible. 
  • Conviction tenace qu'ils sont haïs, si pas persécutés, par telle ou telle personne de leur entourage ( souvent leur mère ). Aucune retenue à exprimer cette conviction. Parfois, ils mettent en oeuvre une haine, une agressivité défensive permanente contre leurs soi-disants persécuteurs. Parfois, il s'agit de moments plus isolés, mais où la haine peut être très forte ( précipiter le petit frère persécuteur du haut de l’escalier ). 

Ces réactions paranoïaques ont souvent un enracinement très précoce : l'enfant a vécu des expériences relationnelles qu'il a comprises de travers, ce qui contribue  à brouiller tout à fait son image du monde ( par exemple, une maman fait des fausses couches quand l'enfant a deux ans et celui-ci se persuade très confusément, et tenacement, qu'elle est une tueuse d'enfants ...

 

Principes généraux du traitement des psychoses précoces 

A. Lors d'une crise aigüe 

1°) Assurer une fonction " contenant " forte. 
 - " Contenant " de quoi ? De l'angoisse de l'entourage, et de ceux des débordements de l'enfant susceptibles d'être dangereux : débordement par ses émotions ou/et par ses comportements à risque.
 - Comment ? Disponibilité pour écouter, informer, calmer; entretiens à haute fréquence (plusieurs fois par semaine) qui se veulent des entretiens d'écoute et de recherche, plus que des entretiens-solutions.
Générosité dans l'investissement de soi. Capacité de " chercher avec " l'enfant, les parents, le réseau ... chercher ce qui peut calmer le jeu, redonner confiance, apaiser les émotions les plus exacerbées.
Capacité de repérer le danger objectif et d'en prémunir enfants et parents.
 - Toutefois, il est essentiel d'éviter de créer une dépendance de la famille par rapport au psy, ce qui pourrait se produire avec des personnes peu sûres d'elles, peu structurées, hystériques, captatives ou encore à la recherche d'une porte de sortie externe à leurs conflits ... Il convient donc de cadrer la rencontre en se situant dans un réseau d'intervenants, d'éviter l'illusion en situant les limites du changement possible ( par ex.~, ne pas promettre une non-récidive de TS ) et surtout de renvoyer la famille à sa propre créativité : une famille aux urgences n'est pas pour autant sans idée.

2°) Détecter les éventuelles causalités organiques et y remédier.
 - Attention notamment aux agitations non ou peu compréhensibles, susceptibles de signer une confusion mentale organique
 - Même s'il s'agit d'une décompensation que l'on estime psychosomatique, le corps " en état de vibration " a droit à une sollicitude énergique : diagnostic, sédation de ses dysfonctions ...

3°) Calmer le jeu, couper court à l'escalade des émotions qui se renforcent réciproquement. 
 - Cr ce qui a déjà été dit à propos de la fonction " contenant ".
 - Attitude personnelle (ou de la petite équipe de soignants) sobre, mesurée, contrôlée, programmée.
" Programmée " ne signifie pas que l'on trouve toujours tout de suite tout ce que l'on pourrait faire, on peut se donner le droit de se retirer pour réfléchir, pour se concentrer ...
 - Montrer que l'on veille au moins à lutter énergiquement contre l'éventuel danger de mort; réserves dans toute la mesure du possible à propos de celui-ci.
Par exemple, un jeune enfant anorexique sera régulièrement " checké " sur le plan organique, et nourri de façon parentérale si son poids descend en dessous d'une limite dangereuse : il faut en parler à l'avance avec les parents (et, dès que possible, avec l’enfant).
 - Faire sortir les accompagnants les plus agités (si l'enfant le supporte, sinon renforcer leur contrôle de soi).
 - Prévoir éventuellement des mesures de séparation : dans la famille élargie, en home d'accueil social, en hôpital pédiatrique ou pédopsychiatrique ...
 - Eventuellement aussi, médication neuroleptique ou/et sédative.

4°) Protéger l'enfant contre les sources de danger, les maladresses, les débordements émotionnels ou/et les éléments désorganisateurs internes les plus patents et les plus graves. 
 - cf. qui précède, à propos du " jeu à calmer ".
 - Mise en route rapide d'entretiens individuels, avec l'enfant, dont la dimension d'écoute exerce une fonction apaisante; promesse que l'on va veiller " avec lui ", pour réduire les menaces qui pèsent sur lui.
Entretiens familiaux? Oui, peut-être, prudemment, expérimentalement : ne le poursuivre que si on leur évite une dimension d'affrontements rigides.
 - Si les parents ne trouvent pas tout seuls des réaménagements structurants d'attitude, ne pas hésiter à donner quelques conseils, voire quelques consignes précises, destinées à empêcher les maladresses les plus manifestes.
En étudier le devenir par la suite, en les réintégrant dans la méthodologie plus usuelle des guidances.

5°)  Se coordonner rapidement avec l'éventuel réseau d'intervenants déjà en place et dont les membres travaillent déjà sur l'urgence, chacun de son côté. 
 - C'est essentiel pour éviter que la famille reçoive des consignes incohérentes; se répartir les tâches entre intervenants et, dans la mesure du possible, harmoniser le langage.

6°)  CHRONOGRAMME DES ENTRETIENS 

Il n'est pas différent de ce que nous avons déjà évoqué dans le syllabus consacré au diagnostic et au traitement. Simplement, existe- t-il des " nuances circonstancielles ".
--  Etape centrée surtout sur l'écoute. On insistera notamment pour que l'enfant et la famille nous informent sur :

 - ce qu'ils attendent du système de soins; l'identité d'éventuels autres intervenants occupés à travailler le même problème au même moment, et les éventuelles nuances dans leurs attentes dirigées simultanément vers ces collègues;
 - l'histoire du problème que l'enfant présente aujourd'hui; ce qui a déjà été fait pour y remédier, pourquoi cela a apparemment échoué.
 - la représentation qu'a chacun du problème actuel; l'éventuel événement déclenchant qui a provoqué son exacerbation (... à ce propos, il faut pouvoir insister fermement; la non- découverte de cet événement peut finir par être actée, mais appauvrit probablement l'efficacité thérapeutique : il faut pouvoir le dire!).
 - la manière dont, jusqu'à présent, la famille a géré les insatisfactions et symptômes déjà présents chez l'enfant.

--  Etape centrée sur la retransmission de quelques impressions. 

 - Parler vrai; évoquer clairement la nature de la crise - inconstante mais fréquente - d'où est sorti le sentiment d'urgence; ne pas minimiser ce qui est grave; profiter de la déstabilisation de tous pour introduire la dimension psychique, parfois niée jusqu'alors, et pour parler de la nécessaire mobilisation des attitudes les plus dysfonctionnelles.
 - Se situer davantage comme celui qui va veiller avec eux, et qui va chercher avec eux, plutôt que comme celui qui sait tout de suite de quoi il s'agit et ce qu'il convient de faire.

-- Etape des propositions thérapeutiques. 

 - Nous avons déjà signalé que quelques gestes protecteurs, face à ce qui est le plus dangereux, pouvaient se conseiller vivement, si pas être exigés fermement, au cas où les parents ne les auraient pas trouvés tous seuls.
 - Au-delà de ces " balises " et pour éviter une dépendance rapidement stérile, il reste important que les parents - voire l'enfant - demeurent en position de " chercheur ", et que le professionnel mette la main à la pâte pour chercher avec eux, ni plus, ni moins. 

B Prise en charge basale, hors crise 

- Maintien avec l'enfant d'une relation humaine forte, signifiante, sereine (où l'on s'efforce de stimuler les parties encore saines de sa personnalité). 

- Médicamentation appropriée, sur base de neuroleptiques. 

- Guidance des parents (pour essayer de trouver avec eux des attitudes stimulantes, sereines ... pour accueillir leurs sentiments dépressifs, leur angoisse) ou/et thérapie familiale.

En particulier, la thérapie familiale peut permettre que se réinstalle une communication apaisante et vraie entre parent et enfant, là où existaient parfois doubles messages et dénis ... toutefois, il faudra parfois se donner le temps de préparer certaines séances avec les parents en dehors de la présence de l'enfant. 

- Thérapie individuelle ? Elle est plutôt recommandée par les auteurs d'inspiration psychanalytique ; inversement, il faut savoir que, en se basant sur les modélisations psychosomatiques que nous avons esquissées, des auteurs d'inspiration organiciste déconseillent les thérapies d'introspection, du moins si elles ajoutent de nouvelles questions angoissantes pour le sujet ; l'idée, ici, est de ne pas le faire penser trop tout seul dans une ambiance frustrante-angoissante ... il s'agit plutôt de soutenir sa pensée, de l'aider à penser, en résolvant avec lui des problèmes de vie et des problèmes matériels simplifiés, et de le faire vivre dans une ambiance rassurante. 

- Le désarroi des parents ou/et les perturbations du comportement ou/et l'éloignement des moyens thérapeutiques nécessite parfois l'hospitalisation de jour ou totale (hôpitaux K). 

Notes

[1]   Nous n'aimons cependant pas beaucoup utiliser ce terme " confusion mentale " pour désigner l'ensemble du syndrome de désorganisation mentale provoquée par une cause organique. En effet, la confusion mentale est aussi un symptôme précis (difficultés à se repérer, à se concentrer et à raisonner de façon adéquate et cohérente) qui existe aussi bien dans ces cas organiques, que dans d'autres, où l'organicité est moins centrale, comme, par exemple, la bouffée délirante et même la schizophrénie que nous étudions maintenant !

On gagne donc  recourir de plus en plus au terme " delirium ". 

[2]   La grande majorité des démences sont liées à des agressions organiques claires,  effet souvent lent et progressif. Toutefois rappelons que :

- l’évolution (la plus défavorable) de certaines schizophrénies peut se faire vers un état démentiel;

- le DSM et la CFTMEA R-2000 ont réintroduit, parmi les troubles envahissants du développement, le " trouble désintégratif de l’enfance " (exemple, " démence précocissime de Heller ") : chez un enfant entre deux et dix ans, normal jusqu'alors, régression diffuse du fonctionnement, plus ou moins rapide, sans explication organique actuellement connue. 

[3]   Il existe quelques cas où l'apparition est plus précoce, pendant l'âge de l'école primaire. 

[4]   Il s'agirait alors, en quelque sorte, d'une version psychotique de l'état de stress post-traumatique.