Actualización al 30. 07.2021 del artículo: Miedos, ansiedades y angustias del niño. Modelización y tratamiento. Texto inicial publicado en Ann. Méd.-Psychol, 1999, 157, n°5.

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Capítulo 1 Fenomenología: la instantánea de la ansiedad y su gestión espontánea.

 

Me pareció posible y útil representar, en un único modelo que llamaré "angustia", lo que es el miedo, la ansiedad y la angustia del niño[1], tal y como se suelen diferenciar. Este modelo integra las aportaciones del psicoanálisis, del cognitivismo y del pensamiento sistémico y biológico, sin -me parece- traicionar su esencia. Además, abre interesantes perspectivas para el tratamiento, que también está integrado.

Deja en gran medida de lado la cuestión de lo normal y lo patológico, un debate cuyo resultado es a menudo indecidible y cuyas implicaciones en el proceso terapéutico son muy delicadas.

Por ejemplo, aceptar que un niño que sigue siendo demasiado ansioso, después de importantes pero infructuosos intentos de adaptarse mejor, sea educado en casa y, en consecuencia, no vaya al campamento de vacaciones de su movimiento juvenil, SIN HACER UN PROBLEMA: ¡esta es su normalidad en ese momento! Tenemos que aceptar a los transexuales de 12 años, sin tener derecho a intervenir (sí, ¡véase la ley belga sobre transexuales menores de edad!), así que por qué no a los pequeños ansiosos, que son ellos también por lo menos los sujetos originales de su historia.

 

 

  • §I. Fuentes externas e internas de ansiedad
  • I. La inminencia de una agresión

La angustia, señal de peligro, es una respuesta del ser que percibe o anticipa, con razón o sin ella, la posibilidad de una agresión, imaginando a menudo su gravedad y su ineludible inminencia: lo Real externo podría atentar contra su integridad física o psíquica o sus bienes: se arriesga a ser agredido, destruido, descalificado en sus ideas o hábitos de vida, insultado, secuestrado, perseguido, robado... Cuando hay ansiedad de separación, el núcleo central de lo que se experimenta es, efectivamente, esta inseguridad del pequeño mamífero que ha perdido a la manada adulta benévola, que no sabe cómo sobrevivir y escapar de los depredadores. (A esto se pueden añadir otras experiencias internas: el duelo, el vacío emocional brutal...)   

El peligro invocado puede ser objetivo, bien percibido por la inteligencia (por ejemplo, el acoso a los compañeros en la escuela o en las redes sociales; la convivencia con un padre alcohólico...). Esta percepción y anticipación de la inteligencia puede, sin embargo, ser más o menos dramatizada por aportaciones imaginarias, amplificando el lado oscuro de la realidad o francamente fantásticas.

En otros lugares, el peligro invocado es puramente imaginario (los monstruos de la noche). El trabajo de la imaginación[2] puede ser primario, autónomo, simple (INC - imaginación no conflictiva); pero también puede ser un síntoma de la existencia de un conflicto intrapsíquico subyacente (IC - imaginación conflictiva; (por ejemplo, ansiedad de castración alrededor de los 5 años de edad porque el niño está jugando con sus genitales y lo piensa prohibido... Ansiedad de haber cogido el SIDA a los 14 años -sin razón objetiva- en referencia a un conflicto similar: "tu práctica sexual es prematura y está prohibida; ofende al orden adulto"). Aquí el agresor no es fundamentalmente lo Real externo, sino una voz interior que le amenaza por haber realizado o sólo fantaseado un deseo vivido como prohibido. "Los que actúan como tú van a la cárcel durante mucho tiempo, lejos de mamá y papá" 

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¿Objetivo o imaginario? Sí, pero a veces no se sabe. En la película El resplandor (S Kubrik, 1980) real o imaginaria, las dos hermanas que vienen a invitar a Danny, que está ocupado jugando en el pasillo.                     

 II. El corazón "instantáneo" del fenómeno

En el momento en que surge y se experimenta, la experiencia de la ansiedad se compone siempre de un malestar corporal y de un comportamiento inmediato e, inconstante pero frecuente, de ideas, preguntas y/o imágenes mentales dolorosas.

 a). El malestar corporal es difuso o se concentra en un órgano objetivo. Difusa es una tensión desagradable de todo el cuerpo, con diversas exacerbaciones neurovegetativas (palpitaciones, lipotimia, sensación de asfixia, hiperactividad intestinal, etc.). Concentrado, puede ser, por ejemplo, un dolor de estómago, una descarga incoercible de la vejiga, tics, o incluso el cierre de un órgano locomotor o sensorial. (Raro, esto es lo que se llamó en el siglo XX la conversión histérica)

 b). El comportamiento que expresa inmediatamente la ansiedad es predominantemente la inhibición o la agitación.

 La inhibición puede observarse en algunos niños pequeños cuando se les hacen preguntas inquietantes: ¡por eso, unos se convierten en fósiles! En la segunda categoría se encuentran, por ejemplo, los comportamientos de vivacidad, agitación, huida; además, las descargas agresivas defensivas, a veces muy violentas, ¿deben clasificarse todavía en la "inmediatez de la angustia" o constituyen ya una adaptación, más o menos voluntaria, a la situación?

c).Las ideas, preguntas e imágenes conscientes de la experiencia ansiosa son más inconsistentes. Si están presentes, consisten en temas de agresión y/o amenaza de agresión dirigidos al sujeto y/o a sus seres queridos; estas agresiones se producen a veces en un contexto de soledad, de rechazo de los padres. (Temas de abandono añadidos)  

Cuando están ausentes, podemos suponer que es sólo su representación consciente la que está ausente, y que se dicen igual y operan en la psique inconsciente del niño; a menudo se distorsionan y transforman al pasar al sistema consciente. 

 

Ejemplo: Pedro (tres años) es testigo de una pelea entre su niñera y su prometido. Las noches siguientes, vuelve a mojar la cama y se despierta con pesadillas; su comportamiento es más inhibido de lo habitual; se aferra a sus padres; dos días después, empieza a tartamudear.        

 

III. Adaptación (en gran medida) voluntaria para gestionar y aliviar la experiencia de la ansiedad.        

Para sentirse menos incómodo ante este estado angustioso o para evitar que se repita, el niño recurre a conductas adaptativas que, en definitiva, están bajo el control de su voluntad, aunque, sobre el terreno, a veces parezcan muy espontáneas, incluso automáticas... Se trata, por ejemplo, de

- evitación de una nueva confrontación con lo que se identifica como peligro: comportamiento asumido como tal o disimulado por razones narcisistas "No me apetece salir a comprar fuera... ven conmigo, hermanito, para que te dé el aire";

- la llamada de auxilio y el uso de objetos "contra fóbicos" (el láser de plástico en la mesilla de noche; el perrito con correa; la pata de conejo de los supersticiosos...);

- la renuncia a las actitudes que crean peligro, es decir, la conformidad con las expectativas de los demás;

-disimulación (mentir para evitar el castigo)

-Ciertas descargas agresivas, ya mencionadas "(La mejor defensa es el ataque)".       

 IV. Sobre la represión (como proceso involuntario) y su destino.

 

La represión es otro mecanismo de protección eficaz, pero escapa al control de la voluntad.    

 

* A. Represión de las experiencias tmáticas que se almacenan inicialmente de forma transitoria en la memoria: algo parecido a la represión freudiana ya funciona, tras un periodo inicial de impotencia[3], cuando se trata de lidiar con afectos, imágenes mentales e ideas intensas tras traumas externos: poco a poco, si no hay recordatorios, el recuerdo "desaparece en las lejanas brumas de la memoria" .... pero, ¿se trata realmente de una represión o de una extinción muy grande del recuerdo, con la capacidad, sin embargo, de revivirlo mediante un esfuerzo mental, eventualmente asistido (por ejemplo, la hipnosis)? hipnosis)?

          

* B.  Represión de uno de los polos de un conflicto interno: La represión también se pone en marcha cuando la experiencia de angustia es generada por este peligro, esta vez interno, que es el conflicto intrapsíquico.

Se centra en uno de los polos del conflicto, e indirectamente en los afectos e ideas más "centrales" de la ansiedad y la culpa que se derivan de él y que, por lo tanto, se supone que deben suprimirse al mismo tiempo.        

 

 Muchos conflictos intrapsíquicos tienen que ver con la contradicción entre un deseo que surge en el niño (agresivo, sexual, etc.) y las voces internas que lo prohíben (asignaciones de prohibición). Un cierto número de niños ve entonces cómo se instala la represión de su deseo, y como resultado, teóricamente, se reprimen también los temas más centrales de la angustia y la culpa que se derivan de ella: se organizan entonces en una línea neurótica[4].

 Pero a la inversa, una minoría puede reprimir las voces internas de prohibición y los mismos temas de angustia y culpa que los primeros: el niño se estructura entonces en la línea de trastorno de conducta actuada (psicopatía, delincuencia, perversidad...)

  - Después, la represión consigue más o menos contener lo que pretende contener, ¡y de forma no homogénea! No diré más aquí, para no ser indigesto, y retomaré esta descripción en detalle en el anexo I, 

Capítulo 2: Guía de tratamiento

 

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Extracto de la película  Shining 'El resplandor) (Stanley Kubrick, 1980) En su hotel, aislado de todo, el padre (Jack Nicholson), que se ha vuelto loco, quiere cazar y masacrar a su mujer y a su hijo

& I Darse tiempo para comprender (1)

El niño, y más aún el adolescente, suele identificar el objeto -al menos el objeto consciente- que le da miedo. Este objeto es a menudo una forma condensada, con aportaciones inconscientes[5]; sin embargo, sean cuales sean sus raíces inconscientes, a menudo es útil invitar al niño a hablar del miedo del que es consciente, como si fuera temporalmente un “Yo desprendido”.

Esto puede hacerse con una insistencia amistosa, sin ejercer más violencia sobre el niño. A menudo, si confía en su interlocutor, hablará de ello espontáneamente y basta con estar disponible para escucharle.

Escuchado con amabilidad e invitado a "desplegar" este trozo de su mundo interior, ¡diga lo que diga[6]! Descalificarle, reírse un poco de su imaginación, le enfrenta a un nuevo peligro, le humilla y le empuja al silencio: nos corresponde recordar su edad y su sensibilidad y recordarle que otros niños similares a él experimentan cosas como él (y quizás también nosotros a su edad...).

También hay que tener cuidado de no criticarle demasiado rápido, supuestamente para tranquilizarle, diciéndole, por ejemplo: "No debes tener miedo (y aquí está el porqué)" Lo principal es que se relaje un poco y que explique qué es lo que teme y lo que podría pasarle.

& II Algunas intervenciones de sentido común (2)     

En interacción con la escucha, ante síntomas aún menores de ansiedad, son posibles muchas "pequeñas" intervenciones, que se adaptarán caso por caso según las circunstancias y la intuición creativa de cada persona. Su objetivo es ayudar al niño a domar mejor su miedo, ya sea reduciendo su intensidad o porque se atreva a abordarlo con mayor eficacia:

        

a). Que se refiera más a la "razón", en la inteligencia concreta de la realidad, en la objetividad, que a menudo invita al niño a ser más lúcido y, por tanto, más razonable.  Proponer una cuota de información correctiva en un proceso interactivo en el que se le invita a pensar detenidamente "¿Qué es lo que ya sabe? ¿Qué te parece?  Piénsalo, ¿hay lobos en Bélgica? ¿En las casas? ¿Atacan a los humanos?     

¿Otro ejemplo? N.B. En una situación de mono parentalidad: "¿Qué te pasaría si tu madre tuviera realmente un accidente? ¿Y si muriese?”  Después hay que enfrentarse a la abismal ansiedad espontánea que he encontrado en algunos niños... tienen miedo de estar solos, abandonados en un universo helado... sin embargo, serán atendidos, por su familia extensa, por la sociedad... y lo que es más, su mamá seguirá viva en sus corazones   

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En la película El sexto sentido (N. Shyalamalan, 2000) el joven héroe, Cole (H.J. Osment), aprende poco a poco a vivir sin miedo con un don que, al principio, le aterra: prestar ayuda a los muertos que acuden a él para ello 

 

b). Aumentar la capacidad de adaptación del niño, su sensación de poder y eficacia "en el mundo real".

 "Ante este tipo de peligro que te asusta, ¿cómo puedes defenderte (Corre... escóndete... lucha...)?” Posiblemente, podemos hacer un juego de rol hic et nunc que anticipe el enfrentamiento con el agresor. ...sugerencias del psicólogo....

La idea de pedir ayuda a un adulto benévolo, como los padres, por ejemplo, debe acogerse como algo positivo: ya es un primer paso para salir de la impotencia... se le puede felicitar por ello y, sin embargo, invitarle a ir más allá, arreglándoselas solo... o con amigos de su edad.

        

c). Para los niños mayores: hablar de lo que es la imaginación, lo mejor y lo peor de las cosas: nos da fantasías agradables, pero también flores venenosas, que no existen realmente. Así que, en ocasiones, para poder "enfadarse" contra la imaginación pesimista y pensar en otra cosa

 

d). Por otro lado, crear y utilizar aportes positivos de la imaginación: "Contra historia" preparada en sesión y que el joven puede contarse a sí mismo en cuanto la imaginación venenosa sale a flote; Pistola láser (de plástico...) en la mesilla de noche; fórmula mágica secreta transmitida especialmente por el terapeuta (jugamos a la transferencia positiva); Caja del miedo, etc....

 

e). Adaptación de la realidad (reducción de la "fuerza" del peligro): puerta de la habitación abierta, luz en el pasillo; visita de inspección cada tarde con un padre "detrás de las esquinas"; conversación con el profesor que da miedo, con un padre y el niño....

 

f). se puede intentar crear una motivación hacia el cambio (más o menos escalonada) refiriéndose al orgullo, a la alegría de ser más fuerte, más eficiente, o utilizando la transferencia positiva hacia el terapeuta: "Usted me traerá... un cuadro un poco lleno. Ya me lo contarás". 

También está la valorización del esfuerzo por parte de los padres, o incluso una bonita recompensa después de haber realizado esfuerzos sostenidos para gestionar mejor la ansiedad, y esto para reconocer la dificultad asumida por el niño.

& III. Ansiedades más crónicas y generalizadas e intervenciones estructuradas.

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En la película El Exorcista (W. Friedkin, 1973), es muy necesario que un viejo exorcista (Max von Sydow) libere a la joven Chris de los demonios que la persigue
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Ejemplos: fobia escolar instalada; rechazo a ir a la cama en un niño grande; hiperansiedad (niño bajo estrés constante); Tocs graves; evitación postraumática incapacitante; etc.      

Incluso en estos casos, después de darse tiempo para comprender, siempre se puede recurrir a la lista de intervenciones de sentido común que acabamos de exponer.

 Si esto no funciona, y a veces incluso de inmediato, se puede utilizar una de las siguientes intervenciones estructuradas.

Es posible, pero no seguro, que movilicen el estado de ansiedad del niño. No tiene sentido insistir si no pasa nada después de 2, 3 meses.  Por lo tanto, existe una paradoja:  

- Vamos a pedir al niño (y a su familia) que se comprometa plenamente.

- Pero en el fondo, sin declararlo a nuestros clientes, sabemos que son apuestas, pruebas cuyo resultado no está garantizado. Veremos qué decir en un momento dado si se estanca, sin empantanarse en perpetuar lo que resultaría y seguiría siendo estéril, ¡por un tiempo indeterminado!

(3) Es esencial comprobar si el niño está suficientemente interesado, por sí mismo, en la idea de reflexión/experimentación, que podría conducir a un mejor bienestar... pero este bienestar implica trabajo, y connota la pérdida del actual estado de equilibrio cojo, con sus beneficios secundarios.

Dedicar tiempo a recordarle que su compromiso es gratuito, en qué consiste y que debe intentar ser claro con él... realmente vale la pena. Sin embargo, a menudo hay que aceptar que el resultado de este análisis de la oferta y la demanda será imperfecto, y que habrá que reexaminar la motivación personal del niño por el camino. Pero "imperfecto" no significa cero.

Lista no exhaustiva de posibles intervenciones

 a). (5). - Se puede pensar en sesiones de psicoterapia madre (padre) - hijo, centradas en la evocación de la historia temprana del niño, o incluso en los momentos difíciles significativos de la historia de la vida de la familia, especialmente si la ansiedad del niño parece estar relacionada con un trauma no expresado.

Este artículo no trata en detalle el campo del diagnóstico. Recordemos, pues, brevemente que la anamnesis realizada con los padres, y si es posible con el niño, debe ser cuidadosa, en busca de traumas, no necesariamente macroscópicos, en la vida del niño o de su familia, de los que aún conservaría un rastro y que habrían provocado predisposiciones ansiosas a "brotar". (cf. el artículo ¡  Catalina nunca duerme sola,)

 

Y de nuevo, en esta perspectiva de diagnóstico, podemos ayudar a los padres y educadores a detectar:

   

- La presencia de componentes anormalmente ansiógenos en sus actitudes educativas (demasiadas instrucciones, amenazantes, que inducen a la culpa...)

- El grado de serenidad o inseguridad en la historia y el presente de la familia... ¿a qué se debe la inseguridad?      

- Su experiencia personal y la forma en que expresan sus propias ansiedades (siempre es posible el modelado por parte del niño).

- ¿Cómo reaccionan ante una petición... una manifestación ansiosa del niño? Podemos intentar encontrar la mejor manera de acompañarlos, caso por caso. En cualquier caso, enfadarse es contraproducente... ¡también lo puede ser actuar completamente sumiso con el niño! Todo el arte de la educación reside en el hecho de estar lo suficientemente presente para contener lo insoportable y la verdadera invalidación ansiosa, y dejar a veces al niño solo ante los riesgos de la vida, no estando demasiado lejos de él para atraparlo si el fracaso es demasiado potencialmente destructivo... Una actitud que, además, evoluciona con el tiempo... la ayuda de un tercero, un profesional de la puericultura, es por tanto a veces muy útil: ¡el tercero siempre ayuda a reflexionar!     

 

 

 b) (6). - La participación del niño en una psicoterapia individual:

---- Por ejemplo, EMDR si existe una relación probable con las agresiones traumáticas;

--- Por ejemplo, una terapia de inspiración psicoanalítica si el objeto fóbico sigue siendo extraño, desproporcionado con inhibiciones inesperadas ("sábanas blancas del último examen... Tocs (cf. el capítulo "Los pesados tocs de Luc" en el libro Psychothérapies d'enfants et d'adolescents, JY Hayez, PUF, 2104);

--Por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual si se prevé un cambio de comportamiento específico ...

 

c) (7). - La intervención cognitivista "Hayez". Lo describo con más detalle porque es menos conocido. Está indicado sobre todo en casos de estrés importante y duradero o de Tocs incapacitantes; su objetivo es una gestión más relajada de los pensamientos conscientes. Se aplica como una intervención parcial dentro de una terapia más global de la ansiedad. Lo presento en una presentación cronológica sintética, mientras que en el campo se propone mucho más en pequeños pasos.

 

 En mi experiencia de trabajo, resultó ser eficaz en varias situaciones porque el terapeuta creía en él... y el paciente también... y así lo aplicaron enérgicamente, al menos durante unas semanas (ensayos bien estructurados en casa y reevaluaciones cercanas en sesión)

c.1.) (7a) Doy una primera ilustración sobre Enrique (16 años), una persona muy estresada, que se había estresado aún más a causa de la pandemia de coronavirus:

Provocar una sana autoagresión 

Claramente provoqué que Enrique librara una gran batalla contra los excesos de su “ansioso Yo” 

 Primer paso: modelar breve y pictóricamente lo que es una personalidad estresada: "En ti, Enrique, en tu persona, hay al menos dos Yo: tu Yo ansioso y tu Yo razonable, o más bie tu Yo correctamente razonado. Y tú, con quien estoy reflexionando ahora, eres el "Yo-piloto".

Incluso en video consultas, utilicé dos marionetas para representar estas dos dimensiones en él. Les pedí que hicieran un jugo de roles, primero como titiritero animando sus personajes solo, y luego pidiéndole a Enrique que interpretara uno de los papeles.

Pude ilustrar así, de forma animada, que el Yo ansioso sólo es útil hasta cierto punto, ante los peligros objetivos. Más allá de eso, se convierte en auto destructividad: sopla una serie de falsas creencias pesimistas en el oído del Yo razonador; conduce espontáneamente a respuestas internas y conductuales disfuncionales, que lo alimentan y lo hacen crecer.

 Incluso hago que el títere del "Yo ansioso" diga, con sorna, "me interesa apoderarme de tu vida, quiero que seas mía... voy a someterte, a perseguirte para que obedezcas sin rechistar".

No fue difícil interesar a Enrique en esta animada presentación, en la que se trataba de su libertad o sumisión.

A continuación, con la ayuda de marionetas, diversificamos el juego de roles, escenificando diálogos imaginarios entre los dos "Yo": el Yo razonador, interpretado por Enrique o por mí, destinado en primer lugar a negociar y calmar al Yo ansioso. Pero resultó que eso era imposible: como el Terminator de la película, éste siempre tenía la última palabra.

 

Por ejemplo, juego cínicamente con las probabilidades: "No es muy probable Enrique, pero no imposible... haces bien en no salir más... espera unos días más antes de cambiar de opinión...". Otras veces, todavía hablando como el Yo ansioso, adopto otro ángulo de ataque, buscando desestabilizar la confianza en el terapeuta "Enrique, es ese doctor Hayez que quiere tomar el poder sobre ti...” Mi objetivo, al hacer de abogado del diablo, es llegar a la conclusión de que querer discutir con el Yo ansioso es una batalla perdida: es diabólicamente traicionero. Lo que es más efectivo es ponerlo en fuga con agua bendita, siendo el agua bendita aquí un torrente de pensamientos positivos.

 

Para conseguirlo, Enrique tiene fuerza interior, fuerza de voluntad, cierto poder de decisión y de enfrentamiento, pero no piensa lo suficiente como para utilizarlo en el momento adecuado: es su Yo agresivo el que el piloto debe poner en marcha. Bajo sus auspicios, se trata de hacer y repetir el siguiente ejercicio:     

- Esté donde esté, en cuanto se sienta molesto por una angustia coronaria (¡o cualquier otra ansiedad infundada!), no tiene derecho a intentar razonar consigo mismo, sino que tiene el deber de gritar inmediatamente "en su cabeza", para ahuyentar al demonio, insultos como: "Vete a la mierda, cabrón, no eres mi amigo, no quieres mi bien...".

- Inmediatamente después, Enrique debe traer a su cabeza un pensamiento positivo de su elección y meditar en él. Meditar no significa darse un flash mental, sino aferrarse a la idea y dejar que se despliegue y se desenvuelva lentamente dentro de uno mismo. También puede pensar en una acción positiva e iniciarla en el momento.

Enrique se sugiere entonces a sí mismo: una película o serie de televisión agradable, algo de música (que puede reproducir mentalmente); un momento de diálogo con un amigo; un acercamiento romántico a su casi novia; buenos momentos pasados con sus animalitos o en su mesa de dibujo; etc. Y practico el proceso de meditación con él, en la sesión terapéutica, al menos 10-15 minutos, bien mucho más allá de un simple flash evocador.

            

Incluso tomo la iniciativa de indicarle la oportunidad de tener pensamientos eróticos positivos[7], aquí también iniciando una historia "Imagina que estás en una isla del Pacífico, casi solo en una playa naturista... Estás caminando... Una chica de tu edad está tomando el sol en la arena, también desnuda... No te ha visto, se levanta... Bueno, te dejo que continúes la historia sin mí si te interesa, pero despacio, ¡tomándote tu tiempo! Henri sonríe y pasamos a otros ejemplos.

Si, en el curso de la evocación, el diablo sale de su caja, hay que gritarle de nuevo, y retomar la meditación donde se dejó.

 

Motivación y cumplimiento

 

Me tomé el tiempo de discutir y alentar la motivación de Henry, no para sufrir menos, sino para realizar los ejercicios que le proponía. En efecto, esta "fisioterapia de la mente" puede dar frutos... si el paciente cree en ella y la aplica razonable y fielmente, 2 o 3 meses antes de que el flujo de ideas ansiosas indebidas disminuya significativamente.

  Se puede encontrar un análisis más detallado de esta técnica en el artículo del que se ha extraído esta ilustración: a dos, angoisses et covid

(adolescentes, ansiedad y covid)  

 

 

c.2.) (7b) Otra ilustración, sobre los TOCs incapacitantes (por ejemplo, comprobar 10 veces que todas las salidas de la casa están bien cerradas... o que ya no está  manchita en el cuerpo ya duchado largo tiempo).

- Admitir, también aquí, un modelo del Yo como portador de una parte anormalmente ansiosa. Llamémoslo el " Yo a los tocs".

- Identificar al menos una compulsión específica y molesta: por ejemplo, comprobar varias veces que las puertas están cerradas por la noche. NB El joven puede trabajar en 2 o 3 objetivos al mismo tiempo.                    

- En primer lugar, hay que rendir un "homenaje" al " Yo a los tocs", para que no se descontrole: "Decido, yo, el piloto, ir y cerrar cuidadosamente las puertas, y luego decido yo hacer UNA comprobación más".     

- Entonces, rechazar cualquier discusión interna, que inevitablemente busca seguir, entre el " Yo a los tocs" y el "Yo razonable/razonador Visto que ambos quisieran persuadir al "Yo Piloto" para que siga su camino unilateral...

- Inmediatamente gritar en su cabeza al " Yo a los tocs": "¡¡¡Púdrete... me estás arruinando la vida... no eres mi amigo!!!, atacarle, insultarle si es necesario, ¡¡pero negarse a hablar con él!!!

- Obligarse a desarrollar un escenario agradable de inmediato, pero lentamente, soñándolo (¡no sólo dándose un título!): cf. lo dicho sobre Enrique.

- Anotar lo que sucede para el psicoterapeuta; volver a evaluar con él lo que debe hacer en las siguientes sesiones.

d). (8) Medicación en casos crónicos/pesados y en ataques de pánico: Durante graves Tocs (¿y el estrés crónico pesado??) ISRS a dosis altas, luego, si no es efectivo, probar con Anafranil (cuidado con los efectos secundarios de los tricíclicos) ... durante el insomnio de larga duración con un componente ansioso-depresivo en adolescentes: Trazodona, melatonina En el caso de una descompensación ansiosa intensa e inusual, se puede administrar temporalmente un agente retardador de benzodiacepinas.

&IV. Resultados.

  1. a) (9) En un polo favorable, la situación mejora considerablemente. Cuidado entonces con la erosión del esfuerzo, la pérdida de alerta y el insidioso retorno de los "malos" hábitos.

 Es mejor asegurarse de que el trabajo del niño sea "reforzado positivamente" hasta que se consiga el resultado: interés y aprecio por parte del terapeuta; interés por parte de los padres; recompensa por los esfuerzos realizados por el niño, que ha demostrado un gran valor, más que por el resultado, que suele ser algo frágil.

  1. b) (10) Pero puede ser el statu quo, o peor, el agravamiento de la manifestación ansiosa porque el niño se siente amenazado por el camino que le proponemos seguir, o porque hay una dimensión de oposición, o, más simplemente, ¡que la idea del profesional no era buena!

Debemos ser capaces de aceptarlo y no experimentar (o presentar) este statu quo como un fracaso. Esto es válido para todos: el profesional, la familia y el propio niño: "Todavía no era el momento, seguro que en el futuro tendrás más fuerza".

Por ejemplo (...y ya sé que esto es una repetición...bis repetita placent.), aceptar que un niño que sigue siendo demasiado ansioso reciba clases en casa, no vaya a un campamento, ni a una excursión, SIN HACER UNA HISTORIA COMPLETA DE ELLO: es su normalidad de momento.

        

Simplemente, podemos asegurarnos de que, en la medida de lo posible, pongamos en marcha algunas disposiciones que combatan las prestaciones secundarias y faciliten la vida de los padres:

Por ejemplo: si el niño se queda en casa por fobia al colegio: nada de certificados médicos de larga estancia; nada de pantallas en casa mientras los demás están en el colegio. 

Por ejemplo: una cama extra o un colchón en la habitación de los padres, no un lugar en la cama grande...... 

 &V. Partidarios de la atención central 

(11) Llamo "los compañeros de la atención central" a dos objetivos corolarios a la atención directa del joven, que es importante tener en cuenta:

a). No reducir al joven a su "Yo ansioso", a través del cual se le etiqueta incansablemente: "No habla, ya sabes... es muy tímido". Los profesionales deben ocuparse de ello, por ejemplo, centrándose en otros mil temas además del manejo de la ansiedad en sus reuniones con el niño. Y esto concierne también a los padres, a la familia, a los demás educadores: se trata de que no etiqueten, sabiendo al mismo tiempo que el joven se ve a veces obstaculizado por su ansiedad, y de que lo tengan en cuenta: ¡una paradoja un poco difícil de gestionar!

b). Por otro lado, reconocer y destacar los momentos en los que el niño se afirma de una manera u otra, se diferencia, se opone, dice "no" en la sesión de psicoterapia ("te doy las gracias... es importante para mí, para que te entienda bien, cuando dices "no").

Lee el segundo párrafo "Dijeron que me iban a llevar" en el artículo "Los niños víctimas de agresion : manejo del estado post-traumatico". Verán que, en una terapia post-trauma, no tuve más remedio que reforzar el asertividad de Arthur (10 años).

También es importante trabajar este tema con los padres y concienciarlos. 

& VI. Dos situaciones concretas.

  1. I. Las fobias escolares en su fase inicial.

La ansiedad a veces da lugar a espectaculares crisis de agitación, más o menos puestas en escena. De lejos, los autistas o psicóticos también pueden experimentar crisis, peligrosas ("ataques de ansiedad"), por lo que invito a releer los artículos que he dedicado al manejo de las urgencias:

 Urgences en pédopsychiatrie (Urgencias de psiquiatría infantil) 

 Sin embargo, en el día a día de un psiquiatra infantil, las urgencias más preocupantes, del tipo "urgencias silenciosas", son las fobias escolares en proceso de inicio.        

Deben beneficiarse de una intervención rápida e intensa (dos o tres sesiones semanales en colaboración con la escuela, preferiblemente en un centro). No es que requieran una metodología particular: podemos confiar en &I, II y III.

 Pero en este contexto, hay que hacer todo lo posible para reintegrar rápidamente al niño en la escuela, con algunos ajustes concretos derivados de la comprensión del origen de la dificultad del niño.

Y como ya se ha dicho, los profesionales del trabajo deben pensar que van a poner mucha energía en el intento, pero no necesariamente en el éxito: harán un balance, por ejemplo, después de un mes de esfuerzo, cuando puede ser necesario resignarse a una estancia más indeterminada en casa (con la instrucción recibida en casa) ... o incluso en el hospital.       

¡Pero es mejor no decirle a la familia sobre esta idea de una apuesta!

Recordemos también que plantear la obligatoriedad de la escuela es un abuso de poder intelectual sobre el niño y su familia. No es la escuela la que es obligatoria, sino la educación. Y aun así, ¡si el estado de salud del niño lo permite!

  1. II. Fobias intensas de los niños pequeños

 

Fobia a un tipo específico de alimento nuevo (por ejemplo, sólidos); fobia a las visitas médicas: fobia a ser cambiado; fobia a ir al orinal; ataque de pánico ante ruidos repentinos fuera de la rutina diaria, etc.

Consulten en mi sitio webn en el menú intercambio interactivo de correos electrónicos https://www.jeanyveshayez.net/angoisse-paniques-chez-les-bebes

a). En el origen de un cambio, a menudo brusco, en el comportamiento del niño, que expresa un miedo de pánico, descubrimos la mayoría de las veces el acontecimiento traumático (la mayoría de las veces aislado) que le ha provocado un miedo intenso: Ha hecho un falso trago... Se le presentó un nuevo alimento demasiado caliente, preocupante, o en un momento en que le dolían mucho los dientes... Cierto médico desconocido se enfadó con él en la sala de urgencias... A veces, los padres tienen que recurrir a recuerdos más lejanos, imaginando lo que puede haber sido traumático para el bebé: por ejemplo, en un cambio de pañal, un bebé de un año descubre por casualidad su propio chorro de orina que se eleva en el aire y luego le cae encima, y le da mucho miedo... ¡no quiere que le cambien más!

El contenido de la experiencia traumática que sigue, compuesto de afectos, de una u otra imagen-memoria, pero de muy poco pensamiento, puede ser transitorio pero a veces, sobre todo si ha habido repetición involuntaria, puede volverse crónico y permanecer intenso: el bebé sigue siendo confusamente portador de una angustia de muerte inminente, de aniquilación, ligada a lo que es para él una agresión intensa y brutal, y no puede elaborar palabras, pensamientos o imágenes coherentes en torno a ella.

Y después, los padres amplían aún más el trauma con sus mil trucos para que se conforme de nuevo, ¡que no siempre se deja engañar!     

Directriz general:

b.) Hagamos que olvide lo sucedido; tomemos un tiempo para que se instale el olvido (al menos unas semanas). Esto es a veces muy posible (por ejemplo, en cuanto a la comida... aceptando que no vaya al orinal durante un tiempo...). Al tener demasiada prisa, muchos padres impiden la curación del trauma y la instalación del olvido.

 A veces, hay que ser un poco o medianamente astuto (cambiarle discretamente, rápidamente, sin que se note que le cambian... llamar a un nuevo médico que no conozca, que venga a casa, discretamente, de paisano, cuando sea imprescindible). A veces, es imposible que no haya una repetición o incluso una réplica de lo que fue tan traumático: qué pena, hay que tratarlo rápido y bien, sin discusiones interminables, pero esto hace perder tiempo en el proceso de curación.

 

c). Acostumbrémonos a no etiquetar al bebé a través de su problema, en casa de los padres, en la familia extensa, en la guardería; nunca lo definamos como "el niño que no come... que tiene miedo a los médicos... etc.". Incluso durante una visita al pediatra, preparando un poco la visita, podemos evitar llamar su atención sobre el hecho de que él bebe, concretamente, tiene tal o cual dificultad. Los padres pueden hablar de ello con el pediatra fuera de su presencia y así hacer que se olvide de esta familia de significantes angustiosos/etiquetados.

  En la misma línea, la posible consulta con el psicólogo (pedópsiquiatra) podría ser contraproducente si tiene lugar en presencia del niño pequeño[8] para hablar de su problema. Por lo tanto, prepáralo con los padres; limitarse a encontrarlos, o bien presentar al psiquiatra como un amigo de los padres al que saludarás; el psiquiatra infantil puede interesarse por el niño y hablar con él en presencia de los padres sin profundizar en su problema.

d) Después de un período de no-comunicación y de abstención total de todos los trucos (desde unas semanas hasta un buen año), los padres pueden volver, preferiblemente en silencio y de forma disimulada, con una propuesta de comportamiento progresiva (un poco de sólido en el lado del plato, ofrecido casualmente, en medio de la comida guisada) .... También podemos invitarle a visitar el baño: "Es interesante ir a ver cómo papá... o su hermano mayor, hacen la caca en el orinal...". "¿No? Vale, probablemente querrás hacerlo cuando seas más grande y fuerte.” En este ambiente suave, en el que se programan pequeños progresos graduales, es muy raro que el niño no aspire a una mayor autonomía o a una mayor fortaleza de carácter.

e). Raro, pero no realmente imposible: algunos seguirán siendo eternos comilones, incapaces de dormir solos durante mucho tiempo, siempre aterrorizados por los extraños... y ya mencioné más arriba la importancia de aceptar "normalidades diferentes" 

 

ANEXO I Represión: discusión detallada y presentación esquemática 

La represión es un modo de funcionamiento muy común de nuestra psique, cuyo objetivo es borrar la representación consciente de ideas e imágenes desagradables. Como resultado, los afectos dolorosos relacionados también pueden ser suprimidos, disolviéndose en cierto modo. He aquí cuatro esquemas que se aplican a la experiencia postraumática, luego a la organización de una neurosis y, por último, a los trastornos del comportamiento agónico.

Esquema 1: Evolución de la experiencia postraumática; represión postraumática

 

 

Tiempo I. En primer lugar, el síndrome subjetivo postraumático consciente (=vivido).      

Tiempo 2.  Intentar reprimir estas ideas e imágenes ansiosas debidas al traumatismo.

 3a y 3b: Fracaso temporal de esta represión; otras ideas e imágenes similares, ya presentes en una especie de "depósito traumático inconsciente" (4), se mezclan simultáneamente con ellas y son "aspiradas" al mundo consciente (5) y así volver a invadir el sistema consciente con imágenes e ideas y afectos aún peores que el 1.

Tiempo 3. 6: A partir de entonces, la represión tiene éxito la mayor parte de las veces.

 8: Raro retorno a la mente consciente de recuerdos más o menos distorsionados del trauma (7), especialmente si el joven es sometido a un recordatorio externo.

Esquemas 2 y 3: Evolución hacia la neurosis; represión neurótica

  La represión también se produce cuando la experiencia de ansiedad se genera por el peligro interno del conflicto intrapsíquico. Muchos conflictos se refieren a la contradicción entre un deseo (agresivo, sexual, etc.) y las voces internas que lo prohíben y que yo llamo "prohibiciones introyectadas", y nos ceñiremos a analizar este paradigma.      

La represión pretende evacuar uno de los polos del conflicto, e indirectamente se supone que se eliminan al mismo tiempo las imágenes e ideas más "originarias" de la angustia y la culpa que se derivan de ella (I.A.O.). Y así, los afectos dolorosos conscientes que estaban vinculados a ellos se disuelven.

Para escapar de estas agresiones recurrentes, un cierto número de niños pondrá en marcha la represión de su deseo, y como resultado, los signos CAI del conflicto: entonces se estructuran en una línea neurótica.

Tomemos un paradigma, el de un niño en la etapa edípica, que desea robar algunos secretos e insignias de poder a sus padres y se lo prohíbe al mismo tiempo. Al principio, incluso sin representar explícitamente lo que desea, puede percibir tanto una tensión (envidia ... excitación) que le empuja hacia ese objeto prohibido, como, entrelazadas, la angustia y la culpa ligadas a la existencia de su conflicto ... Más tarde, haya habido o no consumo, vendrán imágenes distorsionadas que le persiguen, por ejemplo, durante la noche: monstruos que le roban lo que tiene, o incluso le alejan de sus padres.[1]

 

        Esquema 2

 

        

Tiempo I. Existe un conflicto intrapsíquico al que el joven es incapaz de dar una solución consciente y programada que le satisfaga, mediante el compromiso y la adaptación. Se trata de un conflicto entre D y P.I. que da lugar a O.A.I. desagradables.

-Deseo (D.) " Un deseo del momento, poco concreto, que ha surgido en el niño... se trata a menudo de un deseo más o menos claro de realizar la pulsión agresiva o sexual.

 -Prohibiciones introyectadas (P.I.) o sistema de prohibiciones " las instrucciones personales, familiares y sociales que el niño ha introducido y que se oponen a la realización de su deseo, bajo pena de sanciones. Es a la vez el superyó de los psicoanalistas, con su dimensión de un "permitido y prohibido" un poco infantil, pero también otras prohibiciones interiores, más maduras, más elaboradas, también procedentes del exterior o de la propia conciencia moral del niño.

Las "ideas e imágenes ansiosas originales" (I.A.O.) son las primeras, las más centrales y las más despiadadas experiencias de ansiedad: la castración, la muerte, el abandono... ¡la imaginación ansiosa más primitiva no es moco de pavo! La imaginación ansiosa más primitiva no se anda con chiquitas. Casi automáticamente, se mezcla con una experiencia de culpa y tristeza (baja autoestima; miedo a perder el amor). Son la consecuencia del conflicto intrapsíquico

 

 

Tiempo 2: 1. el niño reprime su deseo original y, como resultado, las ideas e imágenes ansiosas originales. Su afecto ansioso se disuelve y queda habitado conscientemente por su sistema de prohibiciones.   

Esquema 3 Tiempo 3: Destino a largo plazo de la represión.