3.1.15.2.TDAH chez l'enfant et l'adolescent; enfants hyperkinétiques; enfants hyperactifs

• ^{§I. INTRODUCTION} 

  ^{Le terme « enfant hyperactif,  hyperkinétique … enfant présentant un TDA/H  (trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité-AD/H.D, attention deficit/hyperactivity disorder des Nord-Américains ) » est employé dans la littérature et par les cliniciens avec des acceptions et des nuances quantitatives très différentes. Il nous paraît donc indispensable de préciser d'abord quelles sont les nôtres.}

^{Nous ne parlerons que des enfants chez qui l’hyperactivité est importante, toujours et inévitablement combinée à une dispersion de l’attention.}

^{Un pur déficit de l’attention sans mobilité préoccupante existe probablement de temps en temps à lui seul, mais moins souvent qu’ on le proclame aujourd’hui (2021) avec l’arrivée en masse de la neuropsychologie et des neuro psychologues. Je n’en parlerai pas dans ces 2 articles que je consacre au TDAH.}

Affirmer qu'un enfant est hyperkinétique, c'est - et ce n'est que - le désigner par une dimension de son comportement : son nervosisme important et perpétuel, du moins ce qui en est ressenti comme tel par celui qui l’ affirme.   
Se pose ici, d'emblée, la question de la tolérance subjective plus ou moins grande de cet évaluateur face au comportement vivace de bien des enfants ... et du sentiment de contrainte qu'il ressent ou non, à faire entrer tous les enfants qu'il examine dans des catégories nosographiques préétablies et plus ou moins à la mode. Cette remarque n'est pas qu'une vue de l'esprit. Aux USA, par exemple, le diagnostic « ADHD »est très probablement largement surévalué : on fait entrer dans cette catégorie beaucoup trop d'enfants un peu immatures, un peu trop vifs, distraits, dont la concentration scolaire est faible, mais peut-être parce que sa scolarité est un vrai repoussoir et donc, cette inclusion se fait ... même si leur symptomatologie est mineure        

Même lorsque est  résolu ce problème de la subjectivité individuelle de l'examinateur; c'est-à-dire, par exemple, lorsque existe un consensus de plusieurs cliniciens, sereins et compétents, pour déclarer que l'enfant est hyperkinétique, en référence à des critères qualitatifs et quantitatifs bien codifiés ... il nous faut constater que l'étiopathogénie de ce syndrome est très hétérogène.  

 

&II. ESQUISSE ÉTIOPATHOGÉNIQUE        

A. Liste des principaux facteurs étiologiques susceptibles d'être en jeu. 

(1). Les facteurs chronologiquement primaires sont ceux dont l'action unique ou combinée fait apparaître le phénomène clinique, au-delà d'un seuil d'expressivité estimé pathologique. Les facteurs chronologiquement secondaires proviennent de certaines réorganisations de l'enfant ou/et de son entourage face à l'hyperkinésie, qui paradoxalement entretiennent ou aggravent celle-ci. La pondération des uns et des autres est mouvante au fil du temps. 

 B.Schématisation de quelques combinaisons factorielles fréquentes.  

1. Première catégorie, les cas les plus purs….

 il semble raisonnable d'admettre que, initialement, l'hyperkinésie résulte de l'imprégnation cérébrale par un facteur organique ( génétique ... expression retardée de discrètes lésions périnatales, etc.). Au fil du temps, il n'est pas exclu que la dysfonction cérébrale aille d'abord en s'aggravant ( non-imprégnation des informations, des expériences entraînant peut-être la non-constitution d'une partie des réseaux associatifs - cft le problème de la débilité affective - ). Mais des facteurs relationnels défavorables se surajoutent quasi systématiquement : parents et enseignants sont épuisés et exaspérés par l'enfant, et deviennent de plus en plus incohérents et rejetant. L'angoisse, l'image négative de soi et le sentiment d'injustice s'amplifient chez l'enfant et exacerbent son comportement difficile.  

2. Dans les autres catégories, 

L'existence du facteur organique primaire indépendant est plus inconstante : parfois, absent; parfois présent et d’intensité variable. Par contre, des facteurs affectifs ou/et relationnels primaires existent toujours, à l'état isolé ou en combinaison. Par la suite, s'installent également les facteurs relationnels et affectifs secondaires que nous venons d'évoquer. En voici quelques exemples :   

2.1. Présidant ou contribuant largement à l'installation du nervosisme et de l'impulsivité, on constate l'existence d'une dimension très anxieuse chez l'enfant : mélange fréquent d'une composante constitutionnelle et de l'impact, en lui, de « messages » très insécurisant émanant de l'entourage ( par exemple l'enfant a été longuement hospitalisé quand il était bébé, ou un bébé aîné est mort de mort subite et les parents ne peuvent pas s'empêcher de se le représenter comme menacé de mort, si pas mort vivant ).   

2.2. D'autres enfants ont vécu précocement beaucoup d'expériences de rejet ou/et de rupture de liens affectifs importants. Ils organisent leur psychisme sur le mode de la carence affective. Il peut en résulter des comportements agités, intolérants à la frustration, très captatifs et instables ( mélange d'angoisse et de quête perpétuelle d'un « Bon objet » jamais atteint ; cft le concept de « dysharmonie évolutive » dans les nosographies françaises ).    

2.3. D'autres enfants encore sont abondamment équipés en pulsions ( tendance à prendre, à dominer ; à posséder amoureusement ...), et grandissent dans des familles qui, pour des raisons variées, ne peuvent ou ne veulent pas éduquer celles-ci : on les laisse donc d'abord tout faire. Petit à petit, ils provoquent des conflits dans des milieux sociaux externes. Il est même possible qu'ils finissent par épuiser leurs propres parents : alors, ceux-ci se mettent à les affronter ; avec une certaine incohérence. On finit souvent par désigner ces enfants comme « caractériels » ou « enfants-rois », étiquetage assez injuste puisqu'il met entre parenthèses l'implication de l'adulte dans la genèse de la problématique. 

Par ces quelques esquisses, nous espérons avoir montré qu'il fallait se départir de l'analyse simpliste « Enfant hyperkinétique = toujours et seulement problématique cérébrale ( au sens large du terme ) ». Chaque 

§III. L'écureuil du TDAH (première      catégorie). 

         
Le diagnostic est d’abord et avant tout clinique, et relativement facile à poser. Certes des tests complémentaires permettent de quantifier er préciser les choses. Par ailleurs, rien n’est spécifique dans les différentes épreuves d’analyse directe du cerveau EEG, etc.) Il convient néanmoins de procéder à un bilan neurologique et neuropsychologique, pour s'assurer que les symptômes ne sont pas dus à une autre pathologie et que les fonctions cérébrales sont (préservées.     

  - Tout d'abord, c'est un enfant qui se comporte comme un écureuil, toujours en activité, incapable de rester calmement assis sur une chaise plus de quelques secondes ; il n'achève pas un travail commencé, il répond à votre question avant même que vous n'ayez terminé de la formuler, il est dispersé dans toutes ses activités. 

Ces enfants n'arrivent pas à focaliser leur attention sur un point précis, ils sont perpétuellement distraits par tout ce qui les entoure. Ils ne terminent pas un travail commencé, rendent des devoirs incomplets, perdent sans arrêt leurs objets personnels, perdent énormément de temps dans des taches banales de la vie de tous les jours, comme manger ou s'habiller ... Cela entraîne inévitablement des difficultés scolaires, car s'ils sont distraits, ils manquent certaines explications, oublient de répondre à la moitié de la question ou ne répondront pas à la question posée ou font des fautes d'inattention.
  - D'autre part, ils ne peuvent contrôler leurs impulsions, et cela entraîne des difficultés relationnelles. Cela peut poser problème avec la discipline exigée par l'école, par le professeur ou dans leurs rapports avec leurs camarades de classe. Comme ils sont impulsifs et exubérants, ils ont beaucoup de difficultés à respecter les règles, à attendre leur tour, etc. Ils interviennent de façon intempestive, prennent parti pour tout. Ils se retrouvent souvent isolés du groupe ou deviennent les boucs émissaires de la classe.       
  - Enfin, ces enfants apparaissent aussi souvent maladroits, car leurs mouvements sont peu précis et mal ordonnés, par manque de concentration.
  - Toutes ces difficultés peuvent amener à une sensation perpétuelle d'échec, tant au niveau relationnel que scolaire et familial. Il en résulte mauvaise image de soi, angoisses de la punition ou de la disqualification, sentiments d'injustice, etc. ... Souvent, ces vécus plus affectifs contribuent encore à « énerver » l'enfant et à aggraver les comportements : le petit écureuil se sent comme traqué et bouge plus que jamais ...    

Le DSM, important manuel nosographique Nord-américain de référence pour les psychiatres ajoute que, pour poser le diagnostic, il faut que :

  - ces symptômes soient présents au moins depuis six mois,
  - ces troubles interfèrent avec le développement scolaire et relationnel de l'enfant,  
  - ces difficultés soient présentes dans des contextes différents, aussi bien à la maison qu'à l'école ou lors des activités extra-sportives,
  - ces troubles ne soient pas dus à une cause médicale ou psycho-affective déterminée..

Une fréquence et une évolutions controversées. 

    
le vrai TDAH concerne au maximum 1 % des enfants, mais cette position n'est pas partagée par tous les neuropédiatres. Certains prétendent que cette maladie touche 2 à 3 % des enfants. Le débat est en cours ...    


La Semaine Médicale : Certaines publications, américaines surtout, parlent d'évolution vers la délinquance et un risque accru de consommation de drogues chez ces enfants s'ils ne sont pas traités. Quelle est votre position à ce sujet ?       

Professeur Jean-Yves Hayez : Il convient de bien comprendre que ces risques existent, mais qu'ils ne sont en rien inéluctables ni innés. Ils sont dus aux échecs répétés de ces enfants, tant au niveau scolaire que social. Ces enfants sont rejetés parce que leur comportement n'est pas accepté, ce qui entraîne une perte de confiance en soi et une altération négative de l'image de soi. Une partie de ces enfants peut alors retourner l’ agressivité vers l'extérieur, et devenir des délinquants ou des caractériels. Il est vrai, par contre, que si ces enfants sont traités à temps suite à un diagnostic bien posé, ce phénomène d'exclusion ne se produira pas, et les autres conséquences non plus.  

Dans ce contexte de mauvaise évolution, la consommation de drogues peut se produire, bien sûr, mais n'a rien à voir avec le fait d'avoir reçu une médication spécifique.

• §IV. Un programme de prise en charge global

• 
  En voici les constituants  :    
  
  A. Prise en charge directe de l'enfant     
  
   - un médecin qui l'informe des causes de son problème,  lui parle de l'ensemble de ses ressources, et le médicamente s’il estime qu'existent d'importantes composantes organiques, et si la famille…et l’enfant y consentent

   

  1. Les amphétamines ( méthylphénidate, commercialisé sous les noms de Rilatinel®, Concerta® ) sont actuellement le traitement médicamenteux de base. Lorsque l'indication est judicieuse, on peut les comparer à l'insuline du diabétique. Il faut en administrer une dose suffisante, et veiller à ne pas sous-doser ce médicament, car forcément une dose trop faible sera inefficace et ne permettra pas à cet enfant de se réinsérer au niveau scolaire et social. La dose moyenne à prescrire est généralement de 0,5 mg / kg, mais il faut parfois monter à des doses de 1 mg / kg. L'effet secondaire le plus gênant, ce sont les troubles de sommeil provoqués par ce médicament chez une partie de ceux qui les consomment. Pour éviter ces insomnies, on prescrira la majeure partie de la dose le matin, et on évitera une prise de médicament trop tardive. D'autres effets secondaires comme une perte d'appétit, des céphalées ou des douleurs abdominales peuvent survenir, mais sont nettement moins fréquents que les troubles du sommeil. Par contre, l'argument que l'on retrouve souvent dans la presse grand public pour discréditer ce traitement, et qui évoque une dépendance aux amphétamines ne me paraît pas exact.                        2. Un médicament d'un autre type, l'atomoxétine ( Strattera® ) est disponible dans la plupart des pays européens, sauf en France où il a été retiré de la vente en 2004. Son mode d'action est différent, il inhibe la recapture de la noradrénaline et améliore la symptomatologie à court terme. Il est un peu moins performant que le. méthylphénidate

  
  
   - Psychothérapie de soutien avec, entre autres, des dimensions cognitivo--behavioristes, où l'on associe l'enfant au programme éducatif que se proposent ses parents ; certaines séances ont donc lieu avec eux.

  Mais ceci, redisons-le dans la mesure de ses capacités, qui sont loin de lui permettre de se transformer « en moine bouddhiste méditant » Il apprendra à se contrôler un peu mieux, à tenir compte davantage des autres, à mieux achever certains comportements quotidiens, à identifier ses propres émotions et celles qu'il suscite chez les autres par son comportement.
  Cela peut consister simplement à convenir avec lui d'éviter d'approcher des appareils coûteux qu'il pourrait abîmer par les gestes brusques, ou d'éviter de hurler des obscénités dans les escaliers de la maison, ou de s'arranger avec le professeur de l'école pour qu'on ne lui impose pas des exercices de calcul trop longs pour lesquels il n'arrivera pas à se concentrer, mais au contraire de les diviser en plusieurs morceaux, etc.
  
   - Rééducations d'éventuels déficits ou immaturités neuropsychologiques ( psychomotricité ; éducation de l'attention ; logopédie ; éducation des structures logiques de la pensée; cours particuliers ...).  
  
   - Psychothérapie individuelle si les conflits affectifs s'avèrent importants.
  Attention toutefois à ne pas saturer l'enfant par trop de séances, théoriquement d'orientation différente. Les professionnels devraient souvent être polyvalents, et combiner; dans la même unité de temps, par exemple, « rééducation + psychothérapie de soutien ». 
  
   - Eventuellement, réorientation scolaire ( réseau d'enseignement spécialisé ) ; fréquentation d'un hôpital de jour ou d'une institution spécialisée.

  1. 
     B. Prise en charge des parents
     
      - Le « cœur » de cette prise en charge, c'est une guidance parentale : séances régulières, par exemple, deux fois par mois, centrées sur l'amélioration de la relation parents-enfant, et sur celle de l'efficacité sociale de l'enfant ; mélange d'écoute, de psychothérapie de soutien, et de composantes cognitivo-behavioristes. Les parents doivent bien comprendre que leur enfant peut se comparer à un écureuil qui a du mal à se contrôler : on ne crie pas sur un écureuil parce qu'il bouge trop te vite, il n'est pas responsable de sa motilité. On essayera de trouver des aménagements avec l'enfant. par exemple, qu'un des parents partage son repas avec cet enfant-là, pour lui éviter de devoir rester à table pendant de trop longues minutes, ce qui entraîne inévitablement l'exaspération des autres convives car il ne Peu8 rester assis calmement !        
     
     Cette guidance parentale se prolonge par des entretiens occasionnels parents-enfant problématique, parents-fratrie, et par des réunions de coordination parents-enseignants.      
     
      - Lorsque certaines représentations mentales des parents semblent enserrer depuis toujours l'enfant dans un carcan d'angoisse et de dépression, ou/et lorsque son éducation réavive chez l'un d'entre eux d'importants conflits psychiques, ou/et lorsque existent de sérieux conflits conjugaux, on gagne à compléter la guidance des parents par une psychothérapie individuelle de l'un des parents ou par une psychothérapie de couple.   
     
     Parfois, on le fait sans le déclarer explicitement, en intensifiant les moments de rencontre avec les parents, et en consacrant une partie du temps à une centration plus personnelle ( ou conjugale ) du discours. Parfois, on annonce clairement le projet, et l'on dissocie les moments de guidance et ceux de thérapie.     
     
     C. La guidance des enseignants    
     
     Elle est très analogue à celle des parents, et inclut des moments de rencontre et de concertation parents-enseignants.

                                                                                                                                                                                  

  La Semaine Médicale : jusqu'à quel âge faut-il traiter ces enfants ?
  
  Professeur Jean-Yves Hayez : La réponse à cette question n'est pas simple. On essayera à partir de quinze ans de diminuer progressivement la dose de médicaments, en vérifiant la modification du comportement de l'adolescent. S'il va moins bien, on reprendra la dose antérieure. Une chose est certaine : on ne fera jamais de ces enfants de grands méditatifs en chambre ... Même adultes, ils auront souvent des problèmes de mobilité de projets, des changements de métiers plus fréquents que les autres, ils resteront hyperactifs, à ne jamais prendre de repos ... Mais ce n'est pas nécessairement un handicap. Les mauvaises ( ou bonnes ? ) langues prétendent même que l'on peut se retrouver président de la République sur cette base ...

En conclusion : on se calme ! 

Pour conclure, il est important que le diagnostic de TDA/h soit correctement posé, que l'enfant soit pris en charge globalement, de façon à éviter qu'il ne s'enfonce dans une spirale destructrice, qu'il conserve sa confiance en lui. Cela suppose une guidance des parents, pour éviter les conflits quotidiens et incessants que pourrait provoquer le comportement impulsif de leur enfant, et une coordination avec l'école. Le traitement sera prolongé le temps nécessaire, tant que les troubles persist