Texte co-écrit avec Emmanuel de Becker (1)

Ce texte constitue un chapitre du livre "le syndrome du bébé secoué" sous la dir. de B.Echenne, A.Couture et G.Sébire, éd. Sauramps médical, 2020. Chapitre intitulé "La prise en charge médico-psycho-sociale intégrée des situations de bébé secoué", p.359-386

Introduction

En nous référant à la définition de la Convention Internationale des Droits de l’Enfant, la maltraitance concerne chaque lésion physique ou atteinte mentale, chaque sévice sexuel ou chaque cas de négligence d’un enfant non accidentels, dus à l’action ou à l’inaction des parents, d’autres responsables de l’enfant ou encore d’un tiers, pouvant entraîner des dommages de santé tant physique que psychique [13]. Dans le syndrome du bébé secoué (SBS), plusieurs aspects confrontent et mettent potentiellement en difficulté les professionnels concernés comme la nature des faits (accident, maladie, conséquence d’un acte humain ?) ou le très jeune âge de la victime… Et il n’est guère aisé de déterminer les axes d’un accompagnement médico-psycho-social pertinent [9]. Par cette contribution, nous proposons quelques repères théorico-cliniques susceptibles de servir de balises. Ils concernent les nourrissons de moins d’un an mais aussi les bébés plus âgés jusqu’aux jeunes enfants en âge préscolaire, victimes d’autres agressions physiques de la tête et du corps. Nos réflexions sont issues de notre pratique clinique principalement au sein d’une équipe SOS-Enfants dont nous décrirons plus tard la nature et les fonctions. Si notre pays a ses particularités d’organisation institutionnelle, il adopte les valeurs et objectifs fondamentaux qui animent tout professionnel concerné par l’enfant en souffrance. Le lecteur adaptera donc les repères théorico-cliniques que nous proposons à son cadre social et à sa législation.

Les situations SBS sollicitent fréquemment les pédopsychiatres et psychologues présents à l’hôpital via une double demande :

- accompagner, aider et soutenir des parents confrontés à un bébé gravement atteint et aux séquelles irréversibles probables ;

- explorer, comprendre les tenants et aboutissants du SBS afin de déterminer l’aide et les soins futurs ainsi qu’entre autres le risque de récidive et les modalités ultérieures d’hébergement du jeune patient.

Quelles sont les circonstances du SBS ?

Plusieurs présentations se rencontrent et divers facteurs humains sont à l’œuvre. Nous supposerons ici que nous ne sommes en présence ni d’une maladie organique, ni d’un accident (chute, heurt violent de la tête par un objet lourd, renversement du bébé par un animal,…). C’est donc qu’une activité humaine, le plus souvent une agression physique, a provoqué la lésion. Nous nous centrerons dans la suite de ce texte sur le couple parental non-séparé, où l’un des parents est l’auteur du secouage. L’autre n’est pas pour autant quitte de toute responsabilité : Il se peut qu’il ait été réellement ignorant ou n’ait pas pu s’interposer à temps face à une crise de nerfs explosive. Mais au moins aussi souvent, il a connaissance que son conjoint a des problèmes psychiques, et il ne fait rien ou peu pour le soutenir ou l’encourager à se soigner. Il arrive même qu’il soit complice, actif ou passif, d’une maltraitance avérée. On peut étendre le raisonnement aux attitudes négatives de la famille élargie, à l’indifférence ou à la politique de l’autruche des voisins, aux comportements de ceux et celles qui ont contribué à l’isolement social éventuel du couple…. Par ailleurs, l’auteur peut aussi être un professionnel tel un membre du personnel de crèche ou d’une structure d’accueil [14]. Nous en reparlerons.

Parcourons alors quelques cas de figure :

« Les nerfs qui lâchent».

Une partie non négligeable des auteurs a tout simplement « perdu les pédales » de façon exceptionnelle, isolée, ou avec une récurrence à très basse fréquence. Ici, ce parent n’en peut plus. Le bébé l’épuise par ses cris, ses pleurs, ses insomnies, et lors d’une dernière crise, ses nerfs lâchent : il secoue l’enfant, non pour le faire souffrir, mais avec l’espoir illusoire que cela le fera taire [11]. Il existe également la situation de la réanimation inappropriée. Ici, le parent est devant un bébé qui a perdu connaissance. L’adulte, affolé, paniqué, redoutant éventuellement le syndrome de la mort subite, cherche par une manœuvre musclée, certes inappropriée, à réanimer l’enfant. Il le secoue et provoque seulement alors les lésions cérébrales.

Dans d’autres contextes, c’est toute l’ambiance éducative qui est tumultueuse. Les parents ne sont pas particulièrement compétents, n’ayant pas intégré de bons patterns pour l’éducation du bébé. Ils s’énervent et crient pour un rien quand celui-ci n’est pas docile ; ils peuvent aussi le négliger transitoirement pour en quelque sorte « le punir d’avoir été méchant », puis ils reviennent vers lui, l’étreignent et le cajolent, et puis, à nouveau se fâchent… Dans ces circonstances, le bébé est parfois bousculé, sujet à fessée, frappé, et éventuellement secoué, faute d’alternative pour qu’il retrouve son calme et soit conforme.

La communauté sociale pense trop superficiellement que cette manière d’être et de faire est propre aux parents socioéconomiquement défavorisés, qui arrivent à l’âge adulte peu cultivés, peu éduqués à éduquer. Autant pour les très jeunes parents, surtout s’ils sont socialement isolés. Certes, ce sont des sous-groupes à risque, mais restons attentifs aux faux-positifs (les maladies et vrais accidents sont plus fréquents dans ces milieux). Attention aussi aux faux-négatifs ; les nantis dissimulent mieux leurs égarements et turpitudes [27].

Nous évoquerons encore ici les inadéquations dans les interactions parent-enfant. Ignorant la vulnérabilité du bébé sur le plan physique, l’adulte peut à l’occasion secouer celui-ci. Les cas de figure sont variés et multiples. Consciemment l’adulte ne perçoit pas l’impact de ses gestes. Il secoue l’enfant dans un moment d’excitation partagée ou dans un contexte qui se veut ludique. Régulièrement, l’adulte dit ne pas mesurer sa force, ne pas se rendre compte de la fragilité du bébé…

Ce premier sous-groupe n’est pas auteur de sévices à proprement parler puisqu’il n’y a pas d’intention profonde et durable de nuire à l’enfant. Le résultat, habituellement dramatique, est un accident provoqué par une intervention humaine irréfléchie, largement impulsive.

**« Va au diable, sale gosse !».**

C’est néanmoins parfois plus complexe qu’il n’en a l’air : chez tel parent, lorsque ses nerfs le lâchent et qu’il veut calmer le bébé, il se représente en même temps fugacement que celui-ci est une sorte de monstre qui va l’étouffer lui, l’adulte. Alors un fantasme agressif auto-protecteur surgit en lui : « C’est un vrai démon; je dois le neutraliser », avec une pulsion conjointe qui se décharge simultanément dans l’acte visant à calmer : pendant quelques secondes, le parent veut calmer le trublion et tuer le monstre (3) . Et puis, il se reprend et son geste s’arrête spontanément ou avec un peu d’aide du conjoint. Après, il regrette vraiment d’avoir fait du tort à ce bébé qu’il aime. Il le regrette fondamentalement, et pas nécessairement par peur des conséquences. Mais au moment du geste, pendant un bref instant - et bien que cela semble énorme à concevoir -, il s’est senti en état de légitime défense.

Ici non plus, nous ne parlerons pas de maltraitance parce qu’il n’y avait pas intention profonde et durable de nuire. Il s’est juste exprimé une malheureuse composante d’agressivité primitive ! Par la suite c’est cette composante que le parent évoquera difficilement. Il en est même parfois à peine conscient : il ne se reconnaît pas en elle. Ou un mécanisme inconscient de déni est en place. Il se barricadera donc derrière l’idée d’avoir voulu calmer. S’il entame une psychothérapie où il se sent protégé par le secret professionnel, il peut parfois se laisser aller à assumer ce moment très spécial et, du coup, à se libérer d’une culpabilité qui l’entravait.

Deux applications non-liées à l’agressivité :

- Evoquons encore les inadéquations par ignorance dans les interactions parent-enfant. Ignorant la vulnérabilité du bébé sur le plan physique, l’adulte peut à l’occasion secouer celui-ci, en dehors de toute tension. Les cas de figure sont variés ; l’adulte ne mesure pas consciemment l’impact de ses gestes. Il secoue l’enfant dans un moment d’excitation partagée ou dans un contexte qui se veut ludique. Interpellé, l’adulte dit ne pas avoir évalué sa force, ne pas s’être rendu compte de la fragilité du bébé…

-Il existe également la situation de la réanimation inappropriée. Ici, le parent se trouve devant un bébé qui a perdu connaissance. Affolé, paniqué, redoutant éventuellement le syndrome de la mort subite, il cherche à réanimer l’enfant par une manœuvre musclée et inappropriée. Il le secoue et provoque seulement alors les lésions cérébrales.

Pour réelles qu’elles soient, ces deux applications sont souvent embarrassantes, car certains parents s’en servent de façon mensongère et elles constituent une des sources de doute dont nous parlerons plus loin

Les authentiques maltraitances.

Ici, le parent agressif a l’intention de nuire au bébé, de le faire souffrir physiquement et moralement. Cette intention est bien réfléchie et est durable (au-delà des quelques secondes du sous-groupe B). Par conséquent et logiquement, quand il y a sévices, ceux-ci sont souvent répétitifs et atteignent différentes parties du corps de l’enfant (d’où l’importance de repérer des traces anciennes...).

Dans la plupart de ces cas de figure, l’auteur ne perçoit pas et ne se représente pas le bébé tel qu’il est réellement. Métaphoriquement, il a des lunettes noires pour le regarder. Sur le plan de la santé mentale, il présente des troubles psychopathologiques plus ou moins graves, transitoires ou non, qui altèrent durablement sa perception et sa représentation. Il est toutefois pleinement lucide ; il sait que vouloir détruire intentionnellement, c’est interdit et mal aux yeux des Lois Universelles. Et il a aussi le libre choix d’agir ou de renoncer. En conséquence, il est responsable de ses actes violents.

Qui sont ces auteurs ?

En allant du moins au plus préoccupant, évoquons quelques cas de figure :

- Tel parent, en situation monoparentale, fragilisé économiquement et isolé socialement, passe par de longs moments d’angoisse voire de dépression. Le bébé peut lui apparaître alors comme un objet encombrant, lourd, dévorateur d’énergie et même comme un persécuteur. (« En plus de tous mes problèmes, il m’a encore fait le coup de ne pas dormir »). Il en résulte parfois le désir de punir ce bébé d’être là, dans le chemin,… le désir de s’en débarrasser,… celui de le sanctionner pour la méchanceté que le parent lui attribue (4).

- Tel parent peu fier de sa propre vie, blessé narcissiquement par les aléas de l’existence, se sentant en échec, peut avoir des attentes excessives sur son bébé : celui-ci doit être parfait, réparer par son comportement éclatant toutes les injustices qui ont émaillé la vie du parent. Les petites imperfections du bébé - ne pas bien manger ou dormir - sont perçues comme des trahisons, comme la preuve que tout espérance est illusoire, et le parent honteux et déçu lui en veut beaucoup de cette soi-disant confirmation d’un échec transgénérationnel [1].

- Tel parent projette (5) sur le bébé son propre passé traumatique, qui le malmène toujours inconsciemment, dont il n’a pas pu prendre distance. Il peut revivre dans le bébé le frère ou la sœur qui l’a tant sadisé lui, quand il était petit. Il peut aussi se revivre, lui, dans le bébé : il a été le « mauvais objet » d’une mère rejetante et il reproduit ce scénario en faisant du bébé un « mauvais objet », et de lui, « une mauvaise mère » : ils s’habillent tous les deux des fantômes du passé. Le parent se persuade ainsi que le bébé est vraiment hostile, porteur de mauvaises intentions, méchant, condamnable comme on le lui a fait sentir personnellement quand il était enfant, et il n’est pas conscient qu’à partir de petits événements actuels, lui, il rejoue sans écart son histoire!

- Tel parent présente une personnalité caractérisée par la perversité [17]. L’origine de celle-ci est mystérieuse... on trouve parfois, mais pas constamment, un passé traumatique douloureux, extraordinairement bien refoulé. Le parent pervers est tout-à-fait conscient de la vulnérabilité, de l’innocence de son bébé, de la grande fraîcheur de vie qui émane de ce petit ruisseau à l’aube de son parcours. Et précisément, c’est ce qui l’excite : il veut s’en prendre à cette beauté innocente, en la faisant voler en miettes. Le sadisme raffiné, le jeu du chat qui tient la souris dans ses griffes, sont alors au rendez-vous. Mais le diagnostic est tout sauf facile car contrairement aux autres tableaux de présentation, le pervers n’a pas en lui une souffrance dont il voudrait finalement se libérer (6), mais bien une jouissance qu’il cherche à conserver. Du moins consciemment… Ce n’est in fine que dans de rares psychothérapies, lorsque par exemple des affects dépressifs sont très présents, que l’adulte ouvre l’un ou l’autre pan de son intimité et de sa détresse…

`Comment concevoir la prise en charge?`

Face à cette agression humaine et à un bébé en mauvais état somatique, le travail des intervenants en charge de l’évaluation et des soins, immédiats et à long terme, va s’avérer :

- Complexe et large : l’intervention s’adresse nécessairement à l’enfant et à ses parents (ou à sa famille recomposée), mais elle englobe souvent aussi la famille élargie et le réseau social. Réseau dont les intervenants eux-mêmes font partie !

L’efficacité de leur travail requiert une vraie multidisciplinarité. Elle connote que tous les professionnel définissent leurs territoires spécifiques de compétence et leur complémentarité, se respectent, se parlent et collaborent sans que l’un cherche une prise de pouvoir sur les autres de par son seul statut. Ainsi par exemple, il peut s’agir au début d’un mélange de suspicions et de doutes en proportions variables. Les neuropédiatres demandent alors une temporisation de toute affirmation et décision afin de mener à bien des recherches complémentaires pour exclure tel syndrome rare… tout en souhaitant l’intervention de l’équipe médico-psycho-sociale. Celle-ci entame donc son travail avec cette incertitude rencontrant des parents à la fois angoissés, blessés, parfois culpabilisés ou encore en colère. Et ces états affectifs et manières d’être oscillent, se transforment, parfois profondément, en fonction entre autres de l’évolution de l’enfant, des interlocuteurs en présence. Le temps étant parfois trop strictement mesuré, les cliniciens et la famille traversent une période de crise éprouvante.

- Posée et durable : l’évaluation peut prendre des semaines, si l’on ne brusque pas indûment les parents ; et il peut arriver que la prise en charge prenne des années avant que l’on soit raisonnablement rassuré. Sans parler de la prise en compte du traumatisme psychique éventuel du bébé, dont les effets pathologiques peuvent être très différés. D’aucuns estimeront que le processus est lent… Mais à bien y réfléchir, la précipitation n’a pas de sens, pour peu que l’enfant soit protégé. Elle s’explique essentiellement par l’embrouillamini des émotions du moment et par le désir de s’en libérer à court terme. Elle n’amène rien de favorable ; bousculer les parents, leur faire violence, c’est les amener à se barricader dans le mensonge et les rapports de force. Nous plaidons donc pour une attitude d’écoute active exempte de pressions, qui ne signifie pas pour autant une acceptation passive du discours des parents.

Deux conditions sont néanmoins incontournables pour qu’un travail patient puisse se dérouler :

- Pouvoir prodiguer au bébé une évaluation et des soins somatiques de qualité, tant lors de la crise initiale que par la suite. Cette première composante est essentielle et nous la citons en premier lieu, mais ce n’est pas l’objet de cette partie du livre de la détailler.

- Pouvoir protéger en toute sécurité l’intégrité physique et dans toute la mesure du possible psychique du bébé, puis de l’enfant.

Au début, ces conditions sont remplies via l’hospitalisation, en ce inclus les conditions mises par le service hospitalier aux visites de la famille. Si par la suite, on laisse rentrer l’enfant en famille, le contrôle sur sa sécurité est moins absolu, mais des garde-fous doivent être négociés et acceptés : examens médicaux programmés, entretiens psychologiques, visites sociales à domicile, observation du développement de l’enfant,… Au minimum, on n’acceptera pas que l’enfant continue à vivre au quotidien dans une famille « toxique ».

Ce sont bien deux conditions incontournables ! Des parents qui exigeraient un retour précoce du bébé à domicile contre l’avis des intervenants amèneraient ceux-ci à faire immédiatement appel à une institution d’Etat, porteuse d’autorité officielle et pouvant imposer l’aide contrainte. Nous le détaillerons par la suite.

L’état d’esprit.

- Il est essentiel de maîtriser les émotions générées par l’apparente horreur du geste et l’état du bébé. Nos émotions fortes (indignation, colère, tristesse,...) sont humaines, fréquentes et compréhensibles. Nous gagnons cependant à en parler pour les comprendre et les apaiser, par exemple en réunion d’équipe. Notre raison doit nous rappeler que, dans nombre de cas, les parents ne voulaient pas fondamentalement faire souffrir leur enfant. Et même s’ils ont commis des sévices intentionnels dont ils sont responsables, la grande majorité avait également des problèmes psychologiques qui les y prédisposaient ; le reconnaître, ce n’est pas pour autant les absoudre ! Quoiqu’il en soit, les agresser sous le coup de l’émotion ne les encourage nullement à changer !

- Dans le même ordre d’idées, évitons la stigmatisation qui mettrait au pilori des parents foncièrement mauvais ; si nous regardons au plus intime de nos vies, ne sommes-nous pas, chacun de nous, un mélange de ressources et de failles, un combat jamais gagné, jamais perdu, entre le Bien et le Mal ? François Villon écrivait déjà : « Frères humains qui, après nous vivrez, n’ayez contre nous le cœur endurci...

- Nous rappelant ainsi que nous sommes tous humains, nous pouvons encore nous montrer compréhensifs face aux mensonges et dissimulations des parents ; ce serait souvent à peu de choses près les nôtres dans des situations analogues (pour ne pas être arrêté, Saint-Pierre n’a-t-il pas renié trois fois Jésus avant le chant du coq ?). Ici encore, cette compréhension n’est pas pour autant de la résignation passive.

- Il est important d’écouter prudemment, sans a priori. Dans les premiers jours au moins, le diagnostic différentiel tient compte d’autres hypothèses que le secouage ; si les parents n’évoquent aucun geste inapproprié de leur part mais qu’ils ne donnent pas pour autant d’explication plausible, mieux vaut accueillir, sans tout de suite se fixer sur un soupçon et, pire encore, se confronter dans la précipitation ! Accueillir en demandant des détails, des précisions, mais sans brusquer, sans faire violence, en prenant le temps. Une écoute patiente et respectueuse n’en n’est pas pour autant une écoute passive. Tout en soutenant le cheminement de la pensée et l’énonciation de chacun des parents, nous avons le droit et le devoir d’intervenir clairement et avec délicatesse : poser une question, demander de se centrer sur un thème précis, d’aller jusqu’au bout de la pensée, développer l’illustration concrète d’une généralité,…

La constitution d’une enveloppe partenariale.

Les médecins hospitaliers belges (7) font rapidement et préférentiellement appel à une équipe SOS-Enfants si elle existe localement. Mais d’autres types d’équipe, par exemple spécialisées en pédopsychiatrie de liaison, se rencontrent ailleurs en Belgique et dans les autres pays francophones (8). Ensemble, et avec la présence essentielle d’un travailleur social (assistant social), ils constituent le « noyau dur » des investigateurs. Il leur revient de travailler en vraie multidisciplinarité comme nous venons de l’esquisser.

Précisons que depuis plus de trente ans il existe en Belgique francophone des équipes SOS-Enfants, organismes de troisième ligne. Reconnues et subsidiées par l’Etat, intégrées ou non dans les structures hospitalières, elles sont spécialisées dans le champ de l’évaluation, de l’aide et des soins quand il y a maltraitance supposée ou avérée. Composées d’assistants sociaux, de psychologues, de juriste et de médecins (pédiatre et pédopsychiatre), elles collaborent régulièrement avec d’autres structures notamment les services sociaux d’Etat comme le service d’aide à la Jeunesse (SAJ). Celui-ci est une instance administrative et sociale mise en place dans la conception d’une « déjudiciarisation » du système protectionnel (9) des mineurs d’âge. Il est amené à servir de tiers dans les situations de blocage.

D’autres intervenants jouent également un rôle de premier plan :

- Le personnel infirmier, interviewé et invité à participer à des réunions intermédiaires d’intervision ; il peut entre autres observer l’évolution de l’enfant et la relation parents-enfant [15].

-Des professionnels externes tels le médecin de famille, la gardienne d’enfants ou une puéricultrice de la crèche, l’occasionnel service social qui s’occupait déjà de la famille, l’éventuel psychothérapeute travaillant par exemple en Service de Santé Mentale (SSM),…

- Les médecins titulaires de la situation désireront le plus souvent reconstituer l’histoire médicale du bébé, à travers des rapports et contacts directs, démarche parfois très compliquée (familles suspectes qui font du doctor’s shopping).

Ces différents intervenants visent à construire une « enveloppe partenariale » respectueuse et empathique pour la famille, enveloppe cohérente à l’intérieur de laquelle règnent non les clivages et rivalités, mais complémentarités et synergies [21]. Les membres d’une telle équipe se parlent informellement, parfois au hasard de couloirs, mettant également en place « des réunions intermédiaires d’intervision ». Le terme « intervision » signifie un partage de pensées et de sentiments entre pairs, la mise en commun d’une vision où chacun a sa valeur égale aux autres ; on y vérifie où l’on en est et comment l’on progresse, ce qui est concordant et contradictoire ; l’on y échange des informations et l’on se donne éventuellement de nouvelles répartitions de tâches,... En comparant l’ensemble des éléments recueillis, ces réunions collégiales facilitent la définition d’une ligne de conduite cohérente. In fine, il y existe cependant une fonction de décision claire, souvent portée par le médecin responsable, après écoute de l’équipe.

Cette équipe fondamentalement coordonnée et respectueuse dans sa multidisciplinarité réalise grosso modo deux étapes de travail :

- Une d’évaluation et souvent de confrontation, qui s’enchevêtre comme les deux torons d’une corde avec la gestion de la crise traumatique des parents. Nous la désignerons dans la suite du texte comme « équipe d’évaluation ».

- Une aide où persistent néanmoins des moments de contrôle, de réévaluation de l’évolution de l’enfant et de sa famille. Pour simplifier, nous désignerons l’équipe dans cette partie du son travail comme équipe soignante.

Remarquons que, lors du passage d’une mission à l’autre, les membres déjà présents restent en place en tout ou en partie, ou changent totalement ; dans cette éventualité, il revient à la seconde équipe de constituer elle aussi une enveloppe partenariale de qualité.

Le traumatisme psychique des parents et sa prise en compte immédiate

A. Dans la majorité des situations de SBS, une crise éclate lorsque les parents mesurent spontanément ce qui se passe, lorsqu’ils entendent les médecins parler de l’état physique de leur enfant et de son devenir. Un mélange d’angoisse, de culpabilité et de grande douleur les envahit plus ou moins intensément : il ne s’agit pas que d’une tempête émotionnelle, mais aussi de certitudes existentielles fondamentales qui s’écroulent : le parent n’a pas pu jouer son rôle protecteur et sa descendance est compromise ! Il y a aussi les craintes, en partie objectives et en partie ressurgissant de l’enfance, autour de la faute, du courroux du Père social et de la punition ! Les explosions cathartiques peuvent alterner avec des moments d’effondrement.

Des émotions vives et contradictoires s’emparent des esprits, l’incompréhension et la colère amenant les uns ou les autres à tenir des propos extrêmes, à envisager des décisions radicales quand ce n’est pas un éventuel passage à l’acte comme par exemple la sortie intempestive de l’hôpital.

L’enveloppe partenariale est donc tout de suite pleinement sollicitée…tous ses membres et pas seulement les « psy », que l’on positionne parfois à bon compte comme les réceptacles quasi-exclusifs de la détresse des gens ! A chacun de manifester son humanité face à ces grands traumatisés. Et de façon non spécifique, on connait les besoins des victimes de traumatisme psychique aigu: maternage, sollicitude, écoute, paroles qui redonnent lentement confiance dans l’essentiel… Les mots ne sont pas simples à trouver, les échanges sont marqués par les pleurs ou les silences chargés émotionnellement. Le défi consiste pour l’équipe à accompagner humainement la souffrance des parents tout en maintenant ouvertes deux interrogations-clés : « Que s’est-il passé pour ce bébé et que risque-t-il à l’avenir ? ».

B. Bien peu de parents - et encore moins de couples - dénient (10) sans le vouloir la gravité de ce qui s’est passé : ce peut être un mécanisme transitoirement protecteur, à accompagner avec patience, mais aussi à combattre délicatement, sans faire violence.

C. Parmi les auteurs de maltraitance, les mères dépressives sont susceptibles, elles aussi, d’être anéanties par ce qui s’est passé. Elles constituent un sous-groupe particulièrement fragile. Quant aux autres auteurs, ils ne sont guère déstabilisés émotionnellement. C’est un indice qui ne devrait pourtant pas leur valoir l’indifférence ou l’agressivité de l’équipe, en référence à leurs problèmes psychologiques, mais pas non plus une compassion superflue et naïve.

D. Les professionnels, eux aussi sont bousculés et parfois même bouleversés émotionnellement par le drame, avec les risques de précipitation ou d’agressivité indue à l’égard de bien des parents. Eux aussi devraient être aidés à gérer leur éventuel trauma…encore faut-il y penser et qu’ils l’acceptent. On connaît bien la question : « Qui contrôle les ultimes contrôleurs ? ». A ce jeu ce sont parfois les chefs de service qui sont les plus délaissés…

Le processus d’évaluation

Il est essentiel de construire le volet évaluatif de la prise en charge sur un cadre clair et cohérent d’intervention. Plus celui-ci sera explicité et compris, plus le travail d’investigation portera ses fruits.

A propos du cadre d’intervention

----- Au moins au début de l’évaluation, la majorité des parents souhaite y collaborer : implication angoissée, si pas désespérée pour certains qui voudraient tant être rassurés… collaboration déjà teintée de prudence et de quelques contre-vérités pour d’autres, qui anticipent un possible jugement négatif et des sanctions… Quoiqu’il en soit, leur participation est effective et, pour nous, cliniciens belges, elle nous invite à commencer par un travail à l’amiable. Ailleurs dans le monde, la tendance à impliquer précocement les autorités judiciaires est plus forte : elle ne rend pas impossible l’évaluation « psy » ici concernée, mais complique quand-même la relation de confiance des parents avec l’équipe multidisciplinaire en allant jusqu’à verrouiller le courant de communication ; nous en reparlerons plus loin. Au fur et à mesure que l’évaluation avance, les réticences des parents peuvent s’accroître et la question d’un supplément d’autorité sociale en direction d’une aide de plus en plus contrainte se pose alors.

---- Une petite partie des parents se crispe et se bloque d’abord dans une sorte de sidération anxieuse : ils demandent patience et compréhension, réassurance dans la mesure du possible et de l’authentique, et l’on peut ensuite s’organiser comme au point précédent.

---- Les plus compliqués à comprendre et à gérer sont évidemment les auteurs de maltraitance, dont on ne saisit pas tout de suite toute la manipulation… Avec la difficulté supplémentaire que le couple n’est pas toujours impliqué au même niveau, mais que le parent « ignorant » ou « témoin passif » ose rarement se démarquer du discours de l’autre ! Ils se trahissent néanmoins fréquemment -pas toujours ! - parce que leur présentation d’ensemble du bébé est négative et parce qu’au moins l’auteur reste davantage maître de ses émotions… Mais leur discours explicatif peut être diablement bien construit, intelligent, d’une grande logique séductrice et plus d’un interlocuteur chevronné peut s’y laisser prendre. Nous verrons dans la suite du texte que, face à eux, s’ils sont repérés, un supplément d’autorité socio-judiciaire est bien nécessaire!

En nous référant à la pratique belge francophone, on distingue donc trois niveaux de cadre de prise en charge [12].

A e premier résulte d’un contrat à l’amiable entre les parents et l’équipe multidisciplinaire sans intervention d’une autorité sociale ni judiciaire. Les deux autres niveaux de cadre impliquent l’implication d’une autorité officielle, qu’elle appartienne au champ social ou judiciaire. C’est le cas habituellement lorsque le premier niveau s’avère impuissant pour faire accepter le plan de prise en charge. L’absence durable de collaboration effective constitue l’argument principal pour mobiliser le deuxième niveau de cadre. En Belgique, celui-ci est représenté par le service d’aide à la jeunesse, susceptible d’être sollicité par quiconque, pour toute situation d’un mineur d’âge en difficulté ou en danger. Si aucun assentiment n’est obtenu par lui et si le jeune enfant est en danger, le SAJ active le troisième niveau: il informe le Parquet qui peut alors saisir le Tribunal de la Jeunesse (appellation belge du tribunal pour mineurs). Ce dernier est le seul à pouvoir mettre en place une aide contrainte ; et parallèlement, le système pénal est quasi-automatiquement activé, le Parquet étant « un et indissoluble ».

En Belgique, il y a trois décennies, sur base de recherches-actions, le législateur a souhaité permettre une possibilité de prise en charge médico-socio-psychologique hors champ judiciaire… Mais de notre côté le choix toujours délicat se fait avec toute l’enveloppe partenariale au cas par cas : alors nous rencontrons parfois des arguments positifs pour ne pas faire appel aux autorités judiciaires, et parfois, c’est l’inverse [2].

Les pièces d’un puzzle à reconstituer.

L’évaluation ratisse large : les champs somatique, intrapsychique, relationnel, social, et leurs articulations. Elle est diachronique, en décrivant le présent et son enracinement dans le passé, et en se risquant à des pronostics d’évolution. Avec prudence, elle distingue même le normal et le psychopathologique dans le chef des parents [26].

Les données se recueillent via des moyens d’investigation variés et complémentaires : les actes du diagnostic somatique ; le dialogue verbal direct, avec sa dimension d’écoute active ; la passation de tests psychologiques (11); la lecture de rapports écrits sur des éléments antérieurs ; l’observation de l’enfant, des parents et de leurs relations ; le témoignage verbal d’anciens intervenants et de témoins de la vie de la famille, …

Voici une liste non exhaustive des données importantes à recueillir, à comparer (sans vouloir éliminer les contradictions) à assembler et à articuler :

Des données somatiques sur l’enfant : son état actuel ; son passé médical ; les étapes de son développement psycho-physiologique ; le pronostic d’évolution, ....
L’histoire de l’enfant, depuis bien avant sa conception jusqu’à aujourd’hui (enfant désiré ou accident ? vécu de la grossesse et expériences autour de la naissance ; développement de la personnalité ; état actuel de ses fonctions cognitives et affectives et pronostic d’évolution de celles-ci…).
Le fonctionnement psychique de chaque parent (certaines composantes plaident elles en faveur de l’immaturité émotionnelle et du nervosisme, ou d’une propension aux sévices ? normalité ou psychopathologie ?...).
L’histoire du couple parental (son fonctionnement actuel, et notamment la capacité d’expression de soi, de dialogue, de solidarité et de soutien) ; les rapports du couple avec la famille élargie ; son mode d’insertion dans le tissu social et dans les institutions…
La représentation que chaque parent se fait du bébé : Qui est-il pour le parent ? Comment celui-ci se représente-t-il le bébé via des images, des symboles, des souvenirs ? Quels traits de caractère lui prête-t-il déjà ? Le bébé évoque-t-il un personnage de la généalogie, voire une personne quelconque ? Ces représentations sont-elles stables ou ont-elles évolué ? Indirectement, on peut spéculer sur le « mandat » plus ou moins rigide et précis attribué au bébé dans la dynamique intergénérationnelle et sur ses intentions bienveillantes ou hostiles (par exemple, ne ressuscite-t-il pas l’horrible grand-mère maternelle si rejetante ?) : on voit ainsi des parents mettre en scène un bébé lumineux, décrit avec plaisir et tendresse ou un bébé noir, hostile, si pas persécuteur (« Il fait exprès de ... »).
Corollairement, comment chaque parent vit-il et se représente-t-il sa parentalité ? Nous entendons par là la capacité que le parent s’attribue - ou aimerait s’attribuer - idéalement- de répondre aux différents besoins prêtés au bébé, du corporel au spirituel [20]. Cette parentalité se décrit à un niveau concret, mais aussi par des images et des symboles. Il y a « le parent que je suis aujourd’hui » mais aussi « le Parent Idéal, que je voudrais être ».

En explorant cette parentalité, nous serons particulièrement attentifs à observer et écouter décrire :

- Le lien d’attachement et ses aléas.

- Le « corps à corps », fluide ou difficile entre parent et enfant : Comment le parent gère-t-il directement le corps du bébé (portage, soins,…). Prête-t-il parfois son propre corps dans l’aventure (câlins,…) ?

- Et bien d’autres interactions comportementales, paroles prononcées (et parfois échangées !) et tâches régissant le réel du quotidien, ou exprimant les rêves de chacun des parents.

On peut ainsi se faire une idée de l’adéquation de la fonction parentale, via l’observation et via les réponses des adultes, même approximatives à des questions comme : Qu’en est-il de la présence physique ou psychique du parent au bébé ? De sa protection ? De sa tendresse ? Fait-il attention ? Est-il émotionnellement présent à l’enfant ? Peut-il prêter au bébé des émotions et des amorces d’idées, sans pour autant tout savoir à sa place ? … C’est toute la capacité d’attachement et la flexibilité dans la position psychique du parent qu’il y a lieu d’estimer avec nuance et rigueur...

La version des faits soutenue par les parents et son éventuelle évolution au fil du processus (depuis la négation, avec des mensonges plus ou moins habiles, jusqu’à une prise de responsabilité minimale, partielle ou totale).

On élabore donc un ou deux scénarii du déroulement des faits, scénario qui inclut un temps significatif antérieur (éléments de provocation) et postérieur (réactions entre parents, premiers gestes de soins...). En termes contemporains, on cherche à construire une sorte de clip vidéo à plusieurs partenaires, tels ceux mis sur YouTube pour illustrer des épisodes concrets de la vie familiale. Dans les meilleurs cas, il y a coïncidence entre la version présentée par les parents et celle à laquelle adhèrent les professionnels…Sinon, il existe deux scénarii de référence avec des convergences variables et susceptibles d’évoluer.

La présence ou l’absence du souhait d’améliorer des comportements dysfonctionnels et corollairement de participer au programme de soins proposé, motivations très souvent (mais pas nécessairement) corrélées à la reconnaissance de responsabilité.
La composante « diachronique » de l’évaluation ; en d’autres termes il y a lieu d’estimer la capacité des parents à changer. Ce dernier point demeure assez spéculatif et ne se précise souvent bien que par « essais et erreurs » au fur et à mesure que le programme d’aide et de soins se met en place. Ceci étant, il est essentiel de distinguer désir et capacité. Le concept de « récupérabilité », qui met l’accent sur la continuité de l’investissement et sur les efforts faits pour se mobiliser a été développé par Cirillo [10]
Une première synthèse.

Dans la majorité des cas, au fil du processus, par le jeu des concordances, un sentiment de probabilité voire une intime conviction s’installe chez les intervenants vers une des causes possibles : maladie, accident ou agression d’un type précis.

Mais dans certaines situations, malgré la qualité des investigations, un doute important persiste au sein de l’équipe d’évaluation, parce que le discours des parents et le contexte restent confus, parce que les données recueillies sont contradictoires… Ce doute persistant au terme d’un temps raisonnable d’investigation de qualité, on le retrouve dans l’évaluation de bien des situations humaines ! C’est notamment le cas si, comme ici, il s’agit d’évaluation approfondies avec des enjeux lourds quant aux décisions à prendre. Alors, nous ne préconisons pas de prolonger indéfiniment l’investigation, ni de tordre le cou à certaines données et de faire comme si l’on pouvait se réduire à l’un des extrêmes en balance. Nous préférons énoncer clairement à tout le monde qu’il y a doute, peut-être irréductible, et programmer la suite en l’assumant (12).

Le temps de la confrontation.

Dans un certain nombre de cas, cette étape n’est pas nécessaire. Parents et intervenants ont la même version des faits et construisent donc le même scénario de leur déroulement (13). Alors, on peut se contenter, tout au plus, d’une réunion spécifique de récapitulation entre parents et équipe d’évaluation, où l’on se met d’accord ensemble sur le programme de soins à venir.

Mais face aux parents qui continuent à dissimuler ou minimiser, la confrontation de leurs affirmations avec les hypothèses, impressions de probabilité ou convictions fortes de l’équipe d’évaluation est indispensable. C’est évidemment encore plus délicat si cette confrontation s’engage avec comme seule base le doute persistant de l’équipe, dont nous venons de dire qu’il faut l’énoncer et l’assumer ! La confrontation s’indique, même lorsqu’il a été fait appel aux autorités judiciaires ; les appeler n’a rien du « passage d’une patate chaude » qui mettrait un terme au travail de l’équipe multidisciplinaire ; et ici, en plus, il faut discuter avec les parents de la motivation et de l’enjeu de l’interpellation des autorités et des places de chacun dans le futur échiquier.

La dynamique de la confrontation.

Théoriquement, la manière de faire la plus satisfaisante est que le neuropédiatre et le responsable de l’équipe « psy » convoquent les parents ensemble à un moment choisi par eux en prenant le temps nécessaire (14). Selon les cas, ils choisissent de s’adresser au couple ou à chaque parent séparément… Mais ce scénario n’est pas toujours possible car l’angoisse des parents monte progressivement ; ils posent des questions chargées de méfiance et il est souvent impossible de ne pas y faire face sur le champ. Nous sommes alors contraints d’annoncer trop tôt ce qui nous préoccupe, c’est à dire leur implication, d’essuyer le choc émotionnel qui s’ensuit, et de programmer alors au plus vite la réunion précitée. Souvent, dans un premiers temps, les dénégations voire les menaces des parents s’amplifient ; ils peuvent encore ajouter des arguments- souvent généraux, peu concrets - qui peuvent faire vaciller le degré de certitude où se trouvait l’équipe. D’où l’importance de parler à deux, pour se soutenir, se souvenir mutuellement et garder confiance dans la validité des éléments relevés au cours de l’évaluation.

Un pêcheur ne ferre pas un gros poisson en battant nerveusement le point d’eau suspect avec sa ligne, pas plus qu’en lançant son hameçon n’importe où : celui-ci doit faire de petites allées et venues tranquilles dans le cercle suspect hypothétique et le pêcheur doit accepter que le gros poisson livre bataille !

En conséquence, tout en nous montrant empathiques face à l’exacerbation des émotions, des dénégations et des contr’argumentations, il nous faut à la fois :

-Tenir bon dans nos affirmations, sans faire violence, en réénoncant nos observations avec tout leur poids [8]. Ce que nous avons constaté et compris reste en place et nous le redisons calmement, éventuellement en l’expliquant différemment.

-Tenter de rassurer. Ces moments de vraie confrontation s’entremêlent à d’autres, où nous essayons de rassurer et de faire vaciller les murs des résistances. Par exemple, nous pouvons parler de notre projet, qui est de soigner afin que chacun se sente mieux. Si des soins s’engagent, nous avons vraiment besoin de leur aide et collaboration, et ce sera dans un cadre de secret professionnel. Nous pouvons demander aux parents ce qu’ils imaginent à propos du regard que nous portons sur eux ; ici, si nous regrettons (comme eux) l’acte destructeur qu’ils ont posé, nous n’avons pas un jugement négatif global de leur personne, nous sommes de la même humanité qu’eux. Nous pouvons encore parler de la peur et de la honte que la grande majorité des gens éprouveraient s’ils étaient à leur place, et de l’universalité des tentatives de dissimulation [7]. Par contre, nous veillons à ne pas énoncer de menaces qui ressemblent à du chantage (« Reconnaissez les faits et collaborez car, sinon, on va au juge... »).

Il s’avère souvent utile que nous leur laissions le temps[(15) de la réflexion (pas plus de 48 heures) puis que nous « remettions l’ouvrage sur le métier ». S’ils ont pris un avocat, il est souvent intéressant de les recevoir avec ce dernier. La seule préoccupation à prendre dans ces temps intercalaires, c’est de parer à une possible sortie sauvage du bébé hors de l’hôpital.

L’aboutissement de la confrontation : le curseur « favorable -défavorable »

Une confrontation correctement gérée ne peut pas être interminable ; deux, trois rencontres tout au plus, au terme desquelles il faut acter et énoncer où l’on en est, et les décisions qui vont s’en suivre. Où l’on en est ? L’équipe peut se sentir confirmée dans ses convictions, en ayant ou non mobilisé les parents. Mais le doute initial peut continuer à régner voire s’être installé de par la confrontation. Plus rarement, l’équipe reconnaît qu’elle s’est trompée…

Pour l’aider à décider de la suite, elle peut se représenter un curseur « favorable – défavorable », sur lequel, prudemment, elle positionne momentanément les parents. Prudemment, car des éléments sont susceptibles d’évoluer ! Le tableau 1 reprend les principaux facteurs.

Tableau 1 : « le curseur favorable-défavorable »

Facteurs rassurants		Facteurs inquiétants
Qualité importante des explications fournies par les parents		Explications peu ou pas plausibles
Mise en question de soi des parents ; acceptation d’une responsabilité		Crispation dans le refus ou le silence
Désir de s’améliorer		Maintien d’un statu quo dans la manière d’être
Acceptation sincère de s’engager dans un programme de soins et d’aide	Acceptation d’un programme de soins et d’aide sans reconnaissance de responsabilité	Refus ou acceptation limitée, méfiante
Un événement précis est à l’origine du drame		Psychopathologie diffuse du (des) parents(s)
		Immaturité diffuse des parents ; défaillances multiples de la fonction parentale
Investissement positif du bébé ; attachement ; présentation encourageante du bébé		Présentation sombre d’un bébé habituellement « mauvais objet »
Qualité du vécu des parents face à la situation actuelle : émotions fortes de tristesse, d’angoisse… Inquiétudes par rapport à l’avenir du bébé		Peu d’affects et d’inquiétudes correspondant à la gravité de la situation. Les parents préfèrent se disculper que vivre de l’empathie

Qu’en est-il des décisions qui s’ensuivent ?

A. Lorsqu’on se trouve du côté favorable du curseur.

On peut proposer à la famille de (continuer à) travailler à l’amiable avec elle, en mettant en œuvre un programme de soins et d’aide adapté à ses besoins.

Ce pari sur l’amiable, déjà évoqué reste fréquent en Belgique. Il permet souvent d’avancer vite et bien. Par ailleurs, si une équipe belge, par prudence ou parce qu’elle anticipe une collaboration aléatoire des parents, désirait quand-même qu’un supplément d’autorité sociale officielle encadre son travail, elle doit nécessairement s’adresser au service d’aide à la jeunesse décrit plus haut (SAJ). Elle n’a en effet aucun accès direct au juge pour mineurs pour le lui demander (16). Et si elle tentait de le court-circuiter en s’adressant directement au Parquet, ce dernier transférerait plus que vraisemblablement la demande au SAJ. Par ailleurs, dans ces cas favorables, il ne s’agit probablement pas de maltraitance avérée et les cliniciens belges ne voient pas l’intérêt d’une implication des compétences pénales de la Justice

En France, la tradition du « signalement » judiciaire est plus forte, sans toujours bien différencier à l’avance si l’on s’adresse à la justice protectionnelle pour mineurs ou à la justice pénale ; nous y reviendrons au paragraphe IX.

Quelle que soit l’option retenue, il existe assez fréquemment un passage total ou partiel d’une première équipe d’évaluation vers une seconde, d’aide et de soins. Passage et relais dont la première équipe doit suivre de près l’effectivité, au moins dans un premier temps, sans se défaire de son sentiment de responsabilité ! En effet, il n’est pas rare que la greffe sur la seconde ne prenne pas ou ne prenne que vaguement et que la prise en charge s’effrite voire s’évanouisse. A la première équipe, alors, de reprendre à temps les choses en mains, de rappeler combien un suivi au long cours est indispensable, et de revoir alors l’organisation voire l’identité des intervenants ultérieurs.

B. Lorsque l’on se trouve du côté défavorable du curseur.

Plus on se dirige vers ce pôle, moins l’idée d’un programme convenu à l’amiable est réaliste. Il y a lieu de demander l’implication d’un service social d’Etat ou celle du juge protectionnel. C’est essentiellement à ce dernier que nous pensons davantage qu’à l’éventuelle procédure pénale qui poursuivra parfois son chemin indépendamment du reste.

C. Lorsque le doute continue à persister.

Le doute peut porter tant sur l’interprétation des faits que sur la motivation des parents à s’engager ou sur leur capacité à changer. Hélas, tout en continuant à être convaincus qu’il vaut mieux « énoncer l’état de doute », force est de constater que certains parents cherchent à en profiter pour amplifier leurs dissimulations voire essayer de disparaître dans la nature. Il faudra donc souvent gérer les situations de doute comme si l’on était du côté défavorable du curseur.

Le programme de soins et d’aide.

A. Les objectifs habituels du programme peuvent se résumer comme suit :

- Poursuivre la prise en charge somatique de l’enfant.

- Viser chez les parents l’amélioration ou le maintien de la pleine conscience de leur responsabilité dans le drame qui s’est produit, les aider à différencier énervement, mauvais contrôle de soi ou volonté de sévices (issue de problèmes psychologiques à affronter).

- Accroître la compétence parentale (permettre l’acquisition de meilleurs « patterns » dans l’éducation quotidienne, améliorer le contrôle de soi,…).

- Lorsque des fantômes surgis de l’inconscient altèrent significativement la perception de l’enfant tel qu’il est, entreprendre une psychothérapie individuelle et/ou de couple.

- Augmenter la solidarité au sein du couple parental (définition de complémentarités ; dialogue ; soutien de l’un par l’autre,…).

- Procurer une éventuelle aide sociale aux parents : éviter l’isolement, veiller à des contacts sains avec les grands-parents et les membres de la famille élargie, favoriser l’accès aux ressources de la communauté....

B. Porter l’attention au traumatisme psychique de l’enfant.

Outre les impacts somatiques et leurs retentissements dans le champ cognitif, tenons compte d’un probable traumatisme psychique, qui a pu s’enraciner précocement chez le bébé, qui se chronicise souvent, mais dont on néglige trop la prise en charge explicite dans le programme d’aide. Ce traumatisme n’est pas constant ; ce n’est pas la violence d’un choc d’origine invisible qui l’installe mais bien la perception par le bébé qu’un agresseur malveillant est susceptible de le mettre en pièces à très court terme. C’est plus confusionnant et anxiogène encore si cet agresseur momentané s’avère être « un bon parent » dans d’autres moments de la vie. C’est d’autant plus délétère si cette perception se répète dans la durée. Ce traumatisme, comme le feu dn volcan qui couve, est susceptible de produire des effets retardés, en explosant alors dans des directions parfois contraires, de l’hyper-anxiété à l’hyper-agressivité. En référence à cette possibilité, l’enfant puis l’adolescent doit bénéficier d’une surveillance psychique régulière, accompagnée de soins actifs si la charge traumatique l’amène à décompenser.

C. Entre la théorie et la pratique.

Les check-lists qui précèdent ne sont que rarement correctement et paisiblement remplies, en fonction des particularités de chaque cas. Le processus thérapeutique est long, parsemé d’incertitudes et d’imprévus. Il faut donner du temps au temps et la prise en charge exige flexibilité, adaptabilité, créativité de la part des cliniciens [19]. L’oscillation de l’investissement du travail par les personnes concernées, les montées d’angoisses, les passages dits à vide, les manifestations agressives constituent quelques enjeux d’un traitement dont la temporalité s’établit non en mois mais en années [25]. Soyons bien conscients des limites dans les possibilités de mobilisation notamment quand la famille connaît l’instabilité de manière chronique. Bien souvent nous nous heurtons à des impasses, des menaces, des fuites en avant nous laissant dans l’insatisfaction [22]. Il faudra pourtant nous en contenter ! Par exemple, dans telle famille immature, vite débordée par ses émotions et ses énervement, l’enfant a grandi, il a maintenant 3 ans ; il est donc moins vulnérable, et la famille déserte le lieu des soins. Où est alors le moindre mal ? Où est le risque le plus raisonnable ? N’est-il pas important que cette famille garde confiance en elle, même si le petit garçon ou la petite fille y sera parfois agressé ? Difficile et insécurisant de statuer à ce propos ! Il est préférable que ces décisions lourdes, qui soulèvent des problèmes éthiques, soient prises en équipe soignante. Et attention au besoin de vengeance, non reconnu comme tel, qui voudrait « punir » telle ou telle famille pour son manque de compliance…

D. Les séparations à but thérapeutique.

Nous ne voulons néanmoins pas affirmer qu’il ne faut jamais penser « séparation ». Parfois, nous nous trouvons face à une destructivité importante (enfant « mauvais objet », sévices graves), avec des parents « psychorigides », qui ne peuvent ou ne veulent pas se mettre en question, et ne collaborent au mieux que du bout des lèvres. Alors, le bébé puis l’enfant reste en état de grave danger physique et psychique. Dans ces situations, le juge pour mineurs devrait imposer un placement de longue durée, de préférence dans une famille d’accueil. Aux Etats-Unis et au Québec, dans de telles situations, les parents sont considérés comme définitivement incapables et on va jusqu’à proposer l’adoption de l’enfant. Ceci témoigne, à notre sens, de l’existence de valeurs centrées sur la protection et le bien-être de l’enfant, et non sur le droit des adultes (18). Nous ne nions pas pour autant la souffrance de ces parents incapables de mobiliser leurs projections : c’est habituellement un drame pour eux aussi. Si nous ne les appelons pas « de mauvais parents », nous actons leur incapacité parentale de longue durée.

Quand impliquer les autorités judiciaires ?

Un signalement judiciaire émane parfois de la famille ou d’un professionnel externe, sans concertation avec l’équipe multidisciplinaire. Reste alors à celle-ci à « monter dans le train en marche » et à rechercher un optimum de concertation. Sinon, si l’équipe multidisciplinaire qui a la main peut décider de cette éventuelle implication, il lui faut se rappeler une fois encore que nombre de cas ne résultent pas de sévices à proprement parler, et que la précipitation est mauvaise conseillère.

A. L’interpellation indispensable.

Dans les situations où c’est la compétence protectionnelle du Tribunal que l’équipe recherche, elle gagne à « personnifier » sa démarche. Si un rapport écrit circonstancié est toujours indispensable aux autorités judiciaires, nous préconisons un échange téléphonique entre un des responsables médico-psycho-sociaux et l’interlocuteur judiciaire, et mieux encore, une rencontre directe en face à face. On pourra alors y exposer les raisons de l’interpellation (ce qui préoccupe vraiment, comment l’on perçoit la famille, l’aide que l’on espèrerait obtenir du Tribunal,..). Idéalement, une concertation sera et restera effective, et la complémentarité des tâches sera définie au moins sur papier. Dans les meilleurs des cas, on peut même mettre en place une (des) réunion (s) parents/Tribunal pour mineurs /équipe.

Le tableau 2 reprend succinctement cinq situations nécessitant l’implication des autorités judiciaires.

Tableau 2 : Modalités et critères de l’interpellation judiciaire.

Avertir le Parquet, sans spécifications (1)

Rechercher la compétence protectionnelle du juge pour mineurs

Accessibilité de la démarche aux professionnels français

Accessibilité de la démarche aux professionnels

Belges francophones

Le bébé meurt des suites de ses lésions

Oui

L’auteur est externe (pas un parent)

Oui

Les parents exigent la sortie du bébé de l’hôpital

Oui

Oui (2)

Refus des parents de participer au programme de soins

Oui

Inconstant (3)

Maltraitance; psychopathologie

parentale sévère

Très probablement oui (1) (4)

Oui

Inconstant (3)

(1) En règle générale, le Parquet fera au moins procéder à une enquête pénale.

(2) En invoquant ici l’urgence et le danger, les cliniciens belges peuvent faire actionner directement le système protectionnel judiciaire.

(3) Comme évoqué plus haut, en dehors de l’urgence à gérer le danger, les cliniciens belges doivent de facto « transiter » par le SAJ. Il en résulte parfois des pertes de temps et des dilutions de l’aide dommageables.

(4) Est-ce vraiment la responsabilité de l’équipe que d’induire une investigation pénale ? La question reste délicate sur le plan éthique….

B. En deçà de l’indispensable.

Nous avons déjà évoqué par bribes et morceaux les différences de pratique entre la Belgique francophone et la France. Chacune a ses richesses et ses zones d’inconfort. Chacune s’enracine dans les traditions et la culture des pays. Si la Belgique est un pays peu autoritaire et amateur de compromis, la France est davantage autoritaire et hiérarchique ; au-delà des justifications rationnelles, c’est bien dans ces racines culturelles qu’il faut chercher l’ultime raison d’être des pratiques professionnelles.

En tant qu’auteurs belges francophones, et donc sans une impossible impartialité, nous pensons que :

- Le modèle belge francophone, celui du travail à l’amiable quand c’est possible, permet d’avancer vite et bien. Même si certains actes doivent être désapprouvés, voire sanctionnés, il n’est pas inéluctable que la faute et la sanction ne puissent être gérées que par le système pénal. Par contre, notre modèle nous prive d’un recours rapide au juge protectionnel quand ce serait bien utile étant donné le transit quasi obligatoire par le SAJ.

- Le modèle français, qui inclut plus fréquemment les autorités judiciaires, est très intéressant quand on se limite au pouvoir de protection et de contrainte du juge pour mineurs ; celui-ci « marque le coup » en officialisant, de par sa seule présence, la gravité de ce qui s’est passé. Il impose un cadre au travail des parents, qui peuvent plus difficilement s’en échapper. Par contre, la mise en action parallèle de la machine pénale, vécue à tort ou à raison come une obligation chez certains professionnels, nous semble parfois excessive. Elle inclut le risque d’une stigmatisation, crée des confusions sur les responsabilités professionnelles, provoque trop de colère et de méfiance chez les parents par rapport au système de soins « qui a trahi en dénonçant ». Au pire, tout s’arrête transitoirement au moment de l’enquête pénale, et cela ressemble trop au « passage d’une patate chaude », sans investissement du personnel de soins dans la durée. A l’extrême, les autorités pénales poursuivent leur chemin spécifique sans se coordonner avec le juge pour mineurs.

De quelques autres situations spécifiques….

Sans être exhaustifs, relevons succinctement quatre cas de figure:

Les parents sont séparés, et l’un d’eux est l’auteur.

Il est habituel que l’autre parent dépose plainte. Par la suite, la mise en place des soins s’avère difficile ; elle s’entremêle à des batailles juridiques visant souvent à priver l’auteur de ses droits parentaux. Pourtant, il ne mérite pas ipso facto une diabolisation ; il pourrait même s’avérer positif pour l’enfant de garder un contact avec lui. Mais, la réalité est souvent toute autre…

Les parents sont séparés et l’auteur est le compagnon (la compagne) ou le beau- père (la belle-mère) du bébé.

Ici aussi, une plainte judiciaire est souvent déposée par l’autre parent. Si le couple incriminé n’était reconstitué que depuis peu, il est fréquent qu’il se sépare sur base de l’acte commis. Si c’est un couple établi de longue date, il peut vouloir rester ensemble ; l’on peut alors appliquer le raisonnement général repris plus haut. La question de l’utilité d’intégrer l’auteur dans le programme d’aide et de soins est régulièrement amenée dans ces situations.

L’auteur est externe à la famille (par exemple, la gardienne d’enfants du bébé).

Il est ici inévitable d’alerter les autorités judiciaires et administratives éventuelles de l’auteur. Le programme de soins destiné aux parents visera à soulager leur tristesse, leur culpabilité, leur colère et à leur donner des pistes concrètes pour reprendre confiance en soi. Parfois aussi, il faudra les soutenir parce que la plainte aboutit à une impasse (18).

Dans d’autres cas, l’auteur est un « grand » frère ou une « grande » sœur, le plus souvent de moins de six ans.

Les parents en sont convaincus, même s’ils n’ont pas été des témoins directs ; ils veulent le protéger en ne l’incriminant pas. Les investigations peuvent totalement passer à côté de la réalité ou déboucher sur du doute face à d’éventuelles incohérences parentales. La conduite à tenir alors n’est pas évidente. Penser, à tout le moins, que de tels actes maladroits ou agressifs sont possibles... Partager avec les parents notre préoccupation bien ciblée… Demander à rencontrer l’enfant soupçonné ? C’est au cas par cas, idéalement sur base d’une réflexion en équipe, que nous pourrons charpenter la prise en charge. Notons que s’il n’y a pas élucidation, le programme d’aide qui s’en suivra sera vraisemblablement plus que précaire.

En guise de conclusion

Clôturons nos réflexions en mettant l’accent sur la prévention. Il existe de nombreuses dispositions à prendre pour réduire l’installation et le maintien ou la récidive de l’inadéquation ou de la maltraitance. Par rapport au SBS, différentes campagnes de sensibilisation (par exemple « on peut secouer un biberon…pas un bébé ») ont largement été diffusées tandis que les professionnels de première ligne conscientisent les jeunes parents. Quelle que soit sa place, chaque acteur doit se sentir concerné pour informer sur les risques de secouer un bébé [4, 5, 24].

Certes, le monde professionnel de l’enfance et en l’occurrence de la petite enfance veille à accompagner préventivement le bébé et son entourage. Toutefois, il nous semble que la problématique principale se situe à un tout autre niveau, celui de nos sociétés. En effet, d’une manière générale, une multitude de facteurs partiels d’incitation ou de protection s’enchevêtrent ou se mettent en sommation ou en résonance pour créer une dynamique personnelle, familiale ou groupale ouvrant la porte à l’inadéquation ou à la maltraitance. On peut aisément repérer divers incitants sociétaux au passage à l’acte: l’ambiance de stress diffuse de la vie contemporaine ; la nécessité d’être rapidement efficace qui fait parfois utiliser l’enfant comme objet de décharge des tensions et frustrations ; le matérialisme et la promotion d’idées d’égo-centration ; les messages de consommation qui inondent le quotidien avec l’émoussement des normes et repères ;…

Le langage et la réflexion sur le sens y sont largement mis de côté, cédant la place aux invitations à l’acte où la jouissance occupe la part belle. La primauté de l’individualisme se voit également fort promotionnée dans nos sociétés en quête de néo-valeurs, au détriment de la solidarité et de la justice sociale. Ces visées portant sur le culte du Soi individuel et la quête du plaisir s’intriquent aux avancées des technologies de communication et d’information, dans leurs dimensions d’accessibilité, de rapidité et de séduction de masse. Plus que jamais, l’homme moderne est happé dans une spirale faite d’impulsivité et d’immédiateté.

Par ailleurs, comme la conscience réflexive et la liberté intérieure exercent une fonction centrale dans l’espèce humaine, celle-ci est capable du meilleur ou du pire à l’égard de ses propres petits. Tout en demeurant animés d’un optimisme, qui se veut intelligent pour reprendre l’expression de Braconnier, nous sommes invités à promouvoir une humanité positive et solidaire, non seulement intellectuellement et technologiquement, mais aussi dans le champ de la justice sociale, du respect de la vie et de la convivialité [6].

Sur cette longue route, les progrès se font au moins autant au cas par cas que via l’amélioration de la société et des lois. Et dans cette perspective interindividuelle, les prises en charge échappent souvent aux standards et aux prévisions. Les acquis méthodologiques et sociaux ne constituent jamais que des guidelines non contraignantes. En conséquence, nous avons le devoir de nous former, dans la finalité de la compétence et de l’excellence tant pour faire évoluer la société que pour soigner et prendre en charge efficacement tous les protagonistes concernés par le SBS. De la spécialisation certes, mais à chaque nouvelle situation, une réflexion nouvelle, de la flexibilité, de la créativité et la liberté de décider face aux protocoles cadenassés. Bien des prises en charge s’enrichissent si nous ne restons pas seuls, individu ou institution isolé(e), pour les gérer et si nous nous donnons le temps de la réflexion anticipatrice, sans précipitation, pour concevoir un plan d’intervention concertée adéquat.

NOTES

(1) Emmanuel de Becker, professeur de psychiatrie infanto-juvénile à la faculté de médecine et chef du service de psychiatrie infanto-juvénile aux Cliniques universitaires Saint-Luc, Université catholique de Louvain

(3) . On peut faire une analogie avec certaines batailles rudes entre gamins à la cour de récréation. Ici, un jeune habituellement soumis se déchaîne inopinément contre son agresseur habituel, à partir d’une goutte d’eau qui fait tout déborder. L’espace d’un instant, il veut, non seulement calmer l’autre à l’avenir, mais aussi le détruire. Heureusement, il se reprend tout seul et s’arrête ou alors des tiers les séparent.

(4) Une application pas si rare : le père géniteur a disparu pendant la grossesse ou peu après l’accouchement, et a laissé sur les bras de la mère démunie un bébé, vite difficile parce qu’il sent la crispation de celle-ci. De surcroît ce bébé ressemble physiquement au père…

(5) Les cliniciens d’orientation systémique préfèrent l’appellation de « mandat intergénérationnel » à celle de projection ; c’est comme si tant le bébé que le parent avaient reçu de la génération précédente un mandat strict dont ils ne sont pas conscients…mais, sous des termes différents, c’est bien du même processus de déformation de la réalité dont il s’agit.

(§) Une illustration de cette perversité, en ce inclus ses racines, se lit dans le film Le bon fils (J. Ruben, 1993).

(7) La Belgique et les belges mentionnés dans ce texte sont et ne sont que les francophones. Nous ne le préciserons pas chaque fois pour éviter la lourdeur de la lecture. Les belges francophones, wallons et une grande partie des bruxellois, relèvent des lois de l’Etat fédéral belge et de celles appelées décrets de la communauté francophone de Belgique, dénommée « Fédération Wallonie-Bruxelles », compétente pour toutes les matières personnalisables.

(8) Nous prendrons comme référence l’organisation de la prise en charge en Belgique et en France. Comme nous la connaissons peu dans d’autres pays ou régions francophones (le Québec, la Suisse romande, les pays africains francophones,...), nous n’en parlerons donc pas dans des détails qui ne seraient ici que non-vécus. Ainsi, nous visons fondamentalement une réflexion sur l’universalité des objectifs et des valeurs, en invitant chacun à faire preuve de créativité pour bien comprendre voire repenser son organisation locale et ses habitudes de travail.

(9) Dans ce texte, le terme « protectionnel » s’applique toujours au travail du juge pour mineurs (juge de la jeunesse en Belgique), dans cette partie de ses fonctions où il vise à protéger le mineur estimé en danger, en imposant éventuellement une aide contrainte.

(10) Il s’agit bien d’une des variantes du refoulement, mécanisme de défense décrit par les psychanalystes, se mettant en place automatiquement.

(11) Quand la possibilité en est donnée, il est utile de compléter les observations issues des entretiens cliniques par la passation de tests psychologiques centrés sur l’attachement et sur le développement de l’enfant, comme par exemple le Bayley, le Brunet-Lézine ou encore la GED (grille d’évaluation du développement) [23]. Par ailleurs, il peut s’avérer précieux d’obtenir un éclairage sur le fonctionnement psychique de chacun des parents, par exemple par la réalisation d’épreuves projectives (TAT, Rorschach,…).

(12) J -Y Hayez discute de façon détaillée autour du doute des professionnels et de sa gestion dans la seconde partie de l’article Ados auteurs d'abus ou de pseudo-abus» ». Il le fait à partir d’une autre application, celle de possibles et douteux abus sexuels. Le texte commence par l’intitulé « Activités sexuelles d’appréciation délicate » [16]. La philosophie de travail qui s’y discute est transposable ici.

(13) Il existe cependant quelques cas où l’équipe multidisciplinaire s’est laissé tromper par des parents habiles menteurs, séducteurs et intelligents… Espérons alors que le contrôle social de facto lié à un traitement ait un effet dissuasif sur la violence, même si celui-ci est élaboré sur des bases fallacieuses…

(14) Il est essentiel ici de disposer du temps pour faire face en prévoyant habituellement au minimum une heure à deux intervenants ensemble du début à la fin de la rencontre (donc pas de bips ni de e-phones parasites, pas de : « Réunion importante à laquelle je dois absolument aller »….).

15) Encore une fois, il faut savoir prendre son temps sans hésiter à temporiser la sortie du bébé de l’hôpital. L’accessibilité directe au juge persiste cependant dans les situations d’urgence (danger imminent et grave, où il faut parer rapidement aux risques comme par exemple la menace de sortie intempestive de l’hôpital).

(17) Nous sommes largement en accord à ce propos avec les prises de position de Maurice Berger [3].

(18) La lecture de l’échange de courriel entre des parents et l’un d’entre nous est édifiante ! De bonne foi, ils croyaient avoir bien fait… et pourtant ! Moi, j'ai touché le zizi de tonton Marc [18].

Bibliographie

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[18] Hayez J.-Y. (échange interactif de courriel) Moi, j'ai touché le zizi de tonton Marc

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3.1.19.x Bébés secoués : Prise en charge médico-psycho-sociale intégrée