Modélisation biopsychosociale de la santé et de la maladie

 

Chapitre I

Esquisse théorique

 

  • I – CE QUI NOUS CONSTITUE

 

  1. Le sujet humain se crée indéfiniment, en usant de sa liberté ( liberté de penser, libre-arbitre, liberté d’agir ) à l’œuvre depuis ledébut de sa vie, pour modeler jusqu’à un certain point le jeu de déterminants somatiques, intrapsychiques et sociaux qui le constituent et dont il n'est pourtant pas la stricte résultante. C'est avec sa liberté aussi, liberté de comprendre et de se représenter qu’il leur attribue un sens et donne à sa vie sa logique interne et ses objectifs personnels.

 

Cette dialectique permanente de la liberté et des " forces agissantes " biopsychosociales est un phénomène essentiel de nos vies : pour existantes et souvent puissantes qu’elles soient, nous ne nous réduisons pas à subir mécaniquement, passivement l'action de ces forces. Nous acceptons celle-ci telle quelle ou nous ne l'acceptons pas ( ce qui ne signifie pas non plus que nous avons la toute-puissance de nous y opposer totalement ! ) : nous analysons et nommons ce qui nous arrive, en en faisant une histoire originale pour nous, que nous trouvons plus ou moins sensée puis nous élaborons ce que nous appelons notre projet de vie.

 

  1. Nous n'en dirons pas explicitement davantage sur cette transcendance de la liberté humaine.

 

A - Nous nous centrerons maintenant sur la description de nos " déterminants partiels " biopsychosociaux en nous inspirant très fortement du chapitre I du livre Le psychiatre à l’hôpital d’enfants [4] :

 

"... Pour toute maladie existante, quel que soit son étiquetage traditionnel (" psychique ", "  organique " ou " psychosomatique "), il nous semble essentiel de nous demander par le jeu de quels éléments qualitatifs et quantitatifs elle constitue un bouleversement biopsychosocial, subséquent à un équilibre antérieur ... Si l'on adhère à ce référentiel biopsychosocial, toujours susceptible d’être interrogé, mais chaque fois engagé dans des proportions originales pour chacun de ses constituants, il nous faut donc penser, dès qu'il y a maladie [5], et quelle qu'en soit l'apparence, qu'elle peut s'expliquer à la fois à partir :

 

  1. Du corps matériel

 

  1. a) Le génome qui se déploie progressivement, en dialectique avec les approvisionnements externes plus ou moins adaptés à ses besoins, fixe plus ou moins précocement et définitivement les zones fortes du soma, riches en capacité de s'adapter à l'imprévu (" défenses organiques ", au sens large du terme ) … ainsi que seszonesfaibles : zones pas encore déclarées malades, mais dont le fonctionnement est déjà déviant par rapport à la moyenne des individus : ici il s'agira d'hypersensibilité, d'hyperactivité de la motilité intestinale … là, de faiblesse dans la qualité de la peau … là encore, de petite capacité vésicale, ou d'excitabilité déviante des défenses immunitaires locales. A côté de ces points faibles, prédisposés à fixer des maladies, et à côté de ces zones fortes, il y a tout notre équipement de base, ni spécialement fort, ni spécialement faible : notre cerveau et sa maturation, qui détermine(nt) largement notre intelligence et ses fonctions instrumentales : la vigueur de nos muscles, etc. . Ce corps, cerveau et soma général dans leur dynamique physiologique, jouent pour beaucoup [6] dans l’établissement de nos grands rythmes et besoins, et de notre réactivité de base ... ce qu'on appelle le tempérament : besoins et rythmes alimentaires, éliminatoires, sexuels, de sommeil ..., prédisposition à la passivité ou à l’activité, à l’angoisse ou à l’assurance, etc. .

 

  1. b) Ce corps matériel est directement lésable par les agresseurs externes les plus variés et pardesdéséquilibres organiques internes que, parfois peut-être, le hasard seul introduit.

 

C'est surtout aux soignants non-médecins qu'il faut dire et redire l'importance de cette implication possible du corps matériel, eux qui croient bien trop souvent qu’ils en reconnaissent l'impact lorsqu'ils se réfèrent à l' " image du corps ", ou au " corps vécu " par leur client : celui-ci constitue un autre déterminant partiel de notre devenir, souvent opérant certes, mais d'une nature essentiellement différente ; son action n'exclut donc nullement qu'existent des bouleversements autonomes du corps matériel. Par exemple, combien d'énurésies, surtout primaires, n'ont-elles pas fait l'objet de psychothérapies interminables, désespérantes pour tous, stériles - on se console souvent en proclamant qu'elles ne le furent que dans le champ du symptôme, et qu'elles firent beaucoup de bien à la personnalité : voire ! parce qu'on n'a pas voulu spéculer sur l'impact important d'une vessie instable, immature, ou/et de capacité réduite, ... ni sur l'immaturité du moment de circuits cortico-vésicaux …­et parce qu'on n'a pas pu intégrer ces éventualités dans la discussion du programme thérapeutique ...

 

Combien clé fois ne demande-t-on pas à tous les enfants d'arriver au même résultat comportemental, aux mêmes performances, sans vouloir prendre en compte qu'il est infiniment plus difficile à un colérique de tempérament de se tenir calme qu'à un " effacé " de nature ... sans vouloir intégrer que tous n'ont pas le même équipement intellectuel, etc. … ?

 

  1. Du fonctionnement psychique individuel de l'être

 

Les idées, les sentiments, les désirs, les conflits, les valeurs de l'être peuvent s'exprimer tels quels dans des mots ou/et dans des actes, d'une manière qui sera jugée soit saine, soit maladive (" maladie mentale " au sens large du terme ).

 

Mais ils peuvent également s'exprimer simultanément - si pas exclusivement -, par le corps : c'est lui aussi, rayonnant de santé ou touché dans une de ses zones prédisposées, voire dans une de ses zones saines, qui vibrera au diapason de l'intrapsychique du sujet humain. Ces constituants intrapsychiques peuvent s'exprimer enfin par individu interposé. Nous dirons tout de suite que le sujet humain est un être social. Eh bien parfois, dans cet être social, la réaction de l'individu B exprime quelque chose de l'intrapsychique de l'individu A : par exemple tel parent " vibre " particulièrement aux idées qu'il devine exister chez son enfant, et modifie son comportement en conséquence.

 

Réciproquement, le fonctionnement intrapsychique de chacun peut également résulter, au moins partiellement, d'informations qui lui parviennent de son corps ( par exemple la douleur ) ou d'autres membres de son être social qui pèsent sur lui par leur discours et leurs actes, tous signaux qui l'imprègnent d'une manière ou d'une autre, qu'il se représente mentalement, non sans quelque réinterprétation subjective de leur sens. Il s'en suit alors de nouvelles idées, de nouveaux affects. voire des actes [7].

 

Parmi tous ces constituants intrapsychiques, structurants ou pathogènes, épinglons-en deux particulièrement importants pour la suite de nos propos :  

 

- Lorsque quelqu'un est malade - quel que soit ce dont il souffre -, il y a beaucoup de chances pour que se modifie son image de soi ( image du corps, de la personnalité, de l’être global ) aujourd’hui et dans son devenir, c’est à dire la représentation du destin physique ou/et psychique qu'il s'attribue. Or cette représentation de soi, accompagnée d'affects spécifiques, peut jouer un certain rôle pour entretenir ce qui est positionné comme l’état malade ou au contraire pour hâter ce qui sera appelé la guérison. Elle y contribue via la libération de décharges nerveuses, de neurotransmetteurs, hormones et autres médiateurs chimiques, et de cellules qui influencent directement le corps ... et via des comportements conséquents, qui seront eux-mêmes réévalués par le sujet et par son entourage.

 

Par exemple un enfant hyperkinétique s'imagine qu'il a un mystérieux handicap, et peu de valeur ; à partir de là, son corps pourrait dysfonctionner davantage, et ses comportements revêtir une touche opposante, parce qu'il veut se venger d'un entourage qui ne l'a pas bien doté, et qui le disqualifie toujours ... Comme l'entourage lui-même ne se laissera pas faire et l'agressera en retour, l'hyperkinésie risque de s'exacerber.

 

Chronologiquement parlant, cette représentation de soi-malade est typiquement un facteur secondaire, mais qui peut revêtir une importance énorme : nous y reviendrons !

 

- Corollairement, il existe également des motivations, rarement univoques, souvent mélangées, à guérir vite et bien [8] ou à rester malade. Les premières sont souvent dictées [9] par la pulsion de vie et par des considérations sociales opérantes chez chacun. Les secondes, elles, opèrent sous le jeu de la pulsion de mort ou de l'analyse des bénéfices secondaires que procure la maladie ; interviennent aussi le découragement ou le sentiment d'être incompris et donc l'envie de protester pour être reconnu comme " soi ", etc. Dans certains cas, il faudrait pouvoir spéculer, au moins pour une période indéterminée, sur des motivations, parfois inconscientes du malade à rester dans son état actuel. C’est le cas notamment de tous ces enfants à qui l'on a demandé trop de performances pour leur capacité réelle [10] ils ont essayé de satisfaire malgré tout le demandeur, s’y sont essoufflés, y ont acquis une mauvaise image d’eux-mêmes, et demeurent toujours incompétents – déclarés malades – et désespérés. Pourtant l’on continue à s’acharner sur eux via rééducations, psychothérapies et autres médications : pour les Occidentaux performants et autoritaires que nous sommes, il semble inconcevable de prendre en compte leur incapacité à être autre chose que les enfants de nos rêves, et donc d'accepter leur demande à être reconnus comme limités -, ce que nous traduisons faussement par " malades ".

 

  1. Du fonctionnement social dans lequel le sujet est pris, et partie prenante

 

Pensons d’abord à la famille, qui constitue une source d’influences actives variées et un pôle de référence pour qui l'être humain veut donner le meilleur de sa santé ou rester malade.

 

Entre autres, la famille, elle aussi, attribue des significations au fonctionnement et à la maladie de chacun de ses membres, complémentairement à l’image de soi qu’il s’élabore lui-même : parfois, ces représentations se rejoignent, et parfois pas ... parfois elles correspondent à la réalité objective de ce qui est en jeu, et parfois pas ...

 

C’est en bonne partie en fonction de cette réattribution, plus que des convictions du sujet dit malade et bien plus que de l'insaisissable " réalité objective ", que la famille va organiser sa propre réaction : par exemple, beaucoup d'enfants en échec scolaire sont vite vécus comme paresseux, de mauvaise volonté … les maladroits, comme intentionnellement agressifs … certains petits maux physiques se voient attribuer une dimension de gravité qu'ils n'avaient pas ... L'enfant finit par comprendre ces intentions qu'on lui prête et par y réagir, en s'y conformant ou en protestant.

 

Mais bien d'autres sources externes d'influence vont encore, soit faciliter la bonne santé, soit créer la maladie ou peser sur elle :

 

- grands-parents, conflits entre parents et grands-parents, au centre desquels l'enfant-otage se laisse assez souvent aller à dysfonctionner davantage, pour ramener la paix ou pour être le seul vrai maître de ces adultes en bagarre ;

 

- école, plus souvent centre de soucis pour l'enfant en difficulté qu'adjuvant de la réalisation de soi ; autoritarisme des écoles occidentales, qui oblige vite à passer par le certificat médical quand l’on veut s’en absenter ou se démarquer de certaines normes ( par exemple, jeunes filles immigrées qui - conformisme ou pas - déclarent ne pas vouloir " aller à la natation " et qui pour cela doivent " avoir un certificat " : dans la représentation de soi, dans l'image sociale que génèrent ces enfants et leur famille, y-a-t-il donc une maladie ?) ;

 

- influence des médecins eux-mêmes et du corps soignant ;

 

- impératifs sociaux, culturels, etc. ...

 

- on  peut évoquer enfin le rôle des déterminants socio-matériels où l’on considère non seulement l'environnement humain de l'enfant, mais aussi les composantes matérielles de son milieu de vie : éloignement de sa chambre par rapport à celle de ses parents, espaces verts ou non, propreté des toilettes à l’école, etc. …

 

B - Une autre modélisation est proposée dans le livre, La destructivité chez l'enfant et chez l’adolescent ( Hayez, Paris, Dunod, 2001 ). On la trouve au chapitre 2, paragraphe 1, p. 22-28, sous l'intitulé " Modélisation générale des facteurs à l'oeuvre et du fonctionnement des personnalités ".

 

Cette modélisation regroupe autrement les facteurs somatiques, intrapsychiques et sociaux : elle considère que l'on peut rassembler une partie d'entre eux sous le vocable " Prédispositions intrapsychiques d'origine externe " (PIEX) : trace opérante en nous, par imprégnation, de l’action de facteurs familiaux, sociaux, relationnels ou sociomatériels. D'autres peuvent être rassemblés sous le vocable " Prédispositions intrapsychiques endogènes " : place de notre équipement, en partie sous influence génétique. Ces deux prédispositions s'influencent mutuellement et il se constitue ce que nous avons appelé une " Prédisposition résultante ". Mais sur ces prédispositions, opèrent deux réalités intrapsychiques qui les transcendent :  l'intelligence ( notamment dans sa fonction de conscience réflexive ), et la liberté intérieure.

 

  • II. INTERACTIONS DES DETERMINANTS QUI NOUS CONSTITUENT

 

Les déterminants biologiques, psychiques et sociaux qui constituent partiellement l'être humain sont souvent en interaction. Mais à ce sujet, il faut se méfier des modes et s’efforcer de rester accueillants à ce qui se passe chez chacun. En vertu de quoi, on aura l'impression que :

 

- parfois, tous les facteurs se mettent en oeuvre simultanément, sans que l'on puisse vraiment parler d’influence réciproque, dans la direction de la santé ( enfant épanoui dans une famille heureuse ... et dans un pays riche ( ?) ou dans celle de la pathologie ( par exemple certains hospitalismes ... certaines familles maltraitantes ),

 

- parfois, il y a (large) indépendance dans le développement d’un facteur par rapport aux autres :

 

  • indépendance chronologiquement primaire : par exemple certains enfants deviennent névrosés, autistes, malgré une excellente ambiance familiale : d’autres deviennentleucémiques, avec une personnalité normale : d'autres perdent leurs parents et leur psychisme n'en est pas pour autant maladivement désorganisé ...

 

  • indépendance chronologiquement secondaire : des déboires, physiques, neurologiques, scolaires peuvent amener une mauvaise image de soi tenace, même après correction du trouble initial : le problème comportemental peut continuer, en liaison principale avec la mauvaise image de soi.

 

- Souvent, les déterminants s'influencent les uns les autres :

 

  • bien que ce ne soit plus de mode de l'affirmer, nous pensons qu'il existe parfois des causalités principalement linéaires ( durables ou transitoires, avec une origine principale et un effet principal ) ; causalités dans la direction de la santé ou de la maladie ... Et donc, il existe des états de santé ou des troubles " réactionnels ",

 

  • souvent, on a affaire à des causalités circulaires ... mais l'intensité d'énergie qui opère dans les différentes directions des boucles n'est pas toujours la même.

 

  • III - UNE ESQUISSE CLINIQUE : LE SCHEMA DES SOMMATIONS

 

Bien qu'il ne représente pas vraiment la réalité de ce qui est en oeuvre - et notamment pas la réalité des influences réciproques -, ce que nous avons appelé le " schéma des sommations " peut rendre service pour :

 

- bien comprendre que l'on n'est jamais ni complètement guéri, ni complètement malade : il n'y a jamais qu'un seuil clinique qui est dépassé ou non, et qui n'est pas nécessairement fixé par le seul sujet soi-disant sain ou malade ;

 

- concevoir des programmes thérapeutiques éventuellement multimodaux.

 

Nous en avons déjà présenté une esquisse, appliquée à l'énurésie, dans le syllabus " Introduction à la psychopathologie et à la psychiatrie de l'enfant ". Nous vous présentons à nouveau cette esquisse ( figure I ).

 

Puis, nous allons en " agrandir " les trois cases (catégories) principales : somatique, intrapsychique et sociale ( figure II A, B et C ). Dans chacune des cases, nous avons fait figurer un grand nombre de facteurs susceptibles de contribuer à l'énurésie.

 

Évidemment : - d'autres peuvent encore exister ;

 - tous ne sont pas à l'oeuvre chez le même enfant ;

 - ils sont mouvants ( nature, intensité ) au fil du temps.

 

Par définition, le schéma des sommations fait abstraction de leurs influences réciproques.


Figure I : Illustration du schéma des sommations, appliqué à un enfant énurétique

 

Enurésie primaire ( = propreté vésicale jamais installée ) chez Sabine, cinq ans et demi, enfant peu informée et peu éduquée à propos de la miction, intriguée et préoccupée par la question de la différence des sexes. et vivant dans un contexte familial impulsif, plutôt violent.

 

 

 

La même Sabine, toujours énurétique à huit ans : à supposer que l'on ait constaté la mise en place, chez elle, d'un problème névrotique " utilisant " l'énurésie déjà existante.

 

N.B. D'un point de vue formel, à gauche, nous avons construit le schéma des sommations avec des croix (++) qui représentent l’intensité attribuée à chaque sous-facteur et à droite, avec des sous-quadrilatères.

 

 

 

 

 

 

 

 

Figure II A. : Le schéma des sommations, en agrandi, case par case

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Suite) : Figure II B.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Suite) : Figure II C.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Modélisation biopsychosociale de la santé et de la maladie

 

Chapitre I

Esquisse théorique

 

  • I – CE QUI NOUS CONSTITUE

 

  1. Le sujet humain se crée indéfiniment, en usant de sa liberté ( liberté de penser, libre-arbitre, liberté d’agir ) à l’œuvre depuis ledébut de sa vie, pour modeler jusqu’à un certain point le jeu de déterminants somatiques, intrapsychiques et sociaux qui le constituent et dont il n'est pourtant pas la stricte résultante. C'est avec sa liberté aussi, liberté de comprendre et de se représenter qu’il leur attribue un sens et donne à sa vie sa logique interne et ses objectifs personnels.

 

Cette dialectique permanente de la liberté et des " forces agissantes " biopsychosociales est un phénomène essentiel de nos vies : pour existantes et souvent puissantes qu’elles soient, nous ne nous réduisons pas à subir mécaniquement, passivement l'action de ces forces. Nous acceptons celle-ci telle quelle ou nous ne l'acceptons pas ( ce qui ne signifie pas non plus que nous avons la toute-puissance de nous y opposer totalement ! ) : nous analysons et nommons ce qui nous arrive, en en faisant une histoire originale pour nous, que nous trouvons plus ou moins sensée puis nous élaborons ce que nous appelons notre projet de vie.

 

  1. Nous n'en dirons pas explicitement davantage sur cette transcendance de la liberté humaine.

 

A - Nous nous centrerons maintenant sur la description de nos " déterminants partiels " biopsychosociaux en nous inspirant très fortement du chapitre I du livre Le psychiatre à l’hôpital d’enfants [4] :

 

"... Pour toute maladie existante, quel que soit son étiquetage traditionnel (" psychique ", "  organique " ou " psychosomatique "), il nous semble essentiel de nous demander par le jeu de quels éléments qualitatifs et quantitatifs elle constitue un bouleversement biopsychosocial, subséquent à un équilibre antérieur ... Si l'on adhère à ce référentiel biopsychosocial, toujours susceptible d’être interrogé, mais chaque fois engagé dans des proportions originales pour chacun de ses constituants, il nous faut donc penser, dès qu'il y a maladie [5], et quelle qu'en soit l'apparence, qu'elle peut s'expliquer à la fois à partir :

 

  1. Du corps matériel

 

  1. a) Le génome qui se déploie progressivement, en dialectique avec les approvisionnements externes plus ou moins adaptés à ses besoins, fixe plus ou moins précocement et définitivement les zones fortes du soma, riches en capacité de s'adapter à l'imprévu (" défenses organiques ", au sens large du terme ) … ainsi que seszonesfaibles : zones pas encore déclarées malades, mais dont le fonctionnement est déjà déviant par rapport à la moyenne des individus : ici il s'agira d'hypersensibilité, d'hyperactivité de la motilité intestinale … là, de faiblesse dans la qualité de la peau … là encore, de petite capacité vésicale, ou d'excitabilité déviante des défenses immunitaires locales. A côté de ces points faibles, prédisposés à fixer des maladies, et à côté de ces zones fortes, il y a tout notre équipement de base, ni spécialement fort, ni spécialement faible : notre cerveau et sa maturation, qui détermine(nt) largement notre intelligence et ses fonctions instrumentales : la vigueur de nos muscles, etc. . Ce corps, cerveau et soma général dans leur dynamique physiologique, jouent pour beaucoup [6] dans l’établissement de nos grands rythmes et besoins, et de notre réactivité de base ... ce qu'on appelle le tempérament : besoins et rythmes alimentaires, éliminatoires, sexuels, de sommeil ..., prédisposition à la passivité ou à l’activité, à l’angoisse ou à l’assurance, etc. .

 

  1. b) Ce corps matériel est directement lésable par les agresseurs externes les plus variés et pardesdéséquilibres organiques internes que, parfois peut-être, le hasard seul introduit.

 

C'est surtout aux soignants non-médecins qu'il faut dire et redire l'importance de cette implication possible du corps matériel, eux qui croient bien trop souvent qu’ils en reconnaissent l'impact lorsqu'ils se réfèrent à l' " image du corps ", ou au " corps vécu " par leur client : celui-ci constitue un autre déterminant partiel de notre devenir, souvent opérant certes, mais d'une nature essentiellement différente ; son action n'exclut donc nullement qu'existent des bouleversements autonomes du corps matériel. Par exemple, combien d'énurésies, surtout primaires, n'ont-elles pas fait l'objet de psychothérapies interminables, désespérantes pour tous, stériles - on se console souvent en proclamant qu'elles ne le furent que dans le champ du symptôme, et qu'elles firent beaucoup de bien à la personnalité : voire ! parce qu'on n'a pas voulu spéculer sur l'impact important d'une vessie instable, immature, ou/et de capacité réduite, ... ni sur l'immaturité du moment de circuits cortico-vésicaux …­et parce qu'on n'a pas pu intégrer ces éventualités dans la discussion du programme thérapeutique ...

 

Combien clé fois ne demande-t-on pas à tous les enfants d'arriver au même résultat comportemental, aux mêmes performances, sans vouloir prendre en compte qu'il est infiniment plus difficile à un colérique de tempérament de se tenir calme qu'à un " effacé " de nature ... sans vouloir intégrer que tous n'ont pas le même équipement intellectuel, etc. … ?

 

  1. Du fonctionnement psychique individuel de l'être

 

Les idées, les sentiments, les désirs, les conflits, les valeurs de l'être peuvent s'exprimer tels quels dans des mots ou/et dans des actes, d'une manière qui sera jugée soit saine, soit maladive (" maladie mentale " au sens large du terme ).

 

Mais ils peuvent également s'exprimer simultanément - si pas exclusivement -, par le corps : c'est lui aussi, rayonnant de santé ou touché dans une de ses zones prédisposées, voire dans une de ses zones saines, qui vibrera au diapason de l'intrapsychique du sujet humain. Ces constituants intrapsychiques peuvent s'exprimer enfin par individu interposé. Nous dirons tout de suite que le sujet humain est un être social. Eh bien parfois, dans cet être social, la réaction de l'individu B exprime quelque chose de l'intrapsychique de l'individu A : par exemple tel parent " vibre " particulièrement aux idées qu'il devine exister chez son enfant, et modifie son comportement en conséquence.

 

Réciproquement, le fonctionnement intrapsychique de chacun peut également résulter, au moins partiellement, d'informations qui lui parviennent de son corps ( par exemple la douleur ) ou d'autres membres de son être social qui pèsent sur lui par leur discours et leurs actes, tous signaux qui l'imprègnent d'une manière ou d'une autre, qu'il se représente mentalement, non sans quelque réinterprétation subjective de leur sens. Il s'en suit alors de nouvelles idées, de nouveaux affects. voire des actes [7].

 

Parmi tous ces constituants intrapsychiques, structurants ou pathogènes, épinglons-en deux particulièrement importants pour la suite de nos propos :  

 

- Lorsque quelqu'un est malade - quel que soit ce dont il souffre -, il y a beaucoup de chances pour que se modifie son image de soi ( image du corps, de la personnalité, de l’être global ) aujourd’hui et dans son devenir, c’est à dire la représentation du destin physique ou/et psychique qu'il s'attribue. Or cette représentation de soi, accompagnée d'affects spécifiques, peut jouer un certain rôle pour entretenir ce qui est positionné comme l’état malade ou au contraire pour hâter ce qui sera appelé la guérison. Elle y contribue via la libération de décharges nerveuses, de neurotransmetteurs, hormones et autres médiateurs chimiques, et de cellules qui influencent directement le corps ... et via des comportements conséquents, qui seront eux-mêmes réévalués par le sujet et par son entourage.

 

Par exemple un enfant hyperkinétique s'imagine qu'il a un mystérieux handicap, et peu de valeur ; à partir de là, son corps pourrait dysfonctionner davantage, et ses comportements revêtir une touche opposante, parce qu'il veut se venger d'un entourage qui ne l'a pas bien doté, et qui le disqualifie toujours ... Comme l'entourage lui-même ne se laissera pas faire et l'agressera en retour, l'hyperkinésie risque de s'exacerber.

 

Chronologiquement parlant, cette représentation de soi-malade est typiquement un facteur secondaire, mais qui peut revêtir une importance énorme : nous y reviendrons !

 

- Corollairement, il existe également des motivations, rarement univoques, souvent mélangées, à guérir vite et bien [8] ou à rester malade. Les premières sont souvent dictées [9] par la pulsion de vie et par des considérations sociales opérantes chez chacun. Les secondes, elles, opèrent sous le jeu de la pulsion de mort ou de l'analyse des bénéfices secondaires que procure la maladie ; interviennent aussi le découragement ou le sentiment d'être incompris et donc l'envie de protester pour être reconnu comme " soi ", etc. Dans certains cas, il faudrait pouvoir spéculer, au moins pour une période indéterminée, sur des motivations, parfois inconscientes du malade à rester dans son état actuel. C’est le cas notamment de tous ces enfants à qui l'on a demandé trop de performances pour leur capacité réelle [10] ils ont essayé de satisfaire malgré tout le demandeur, s’y sont essoufflés, y ont acquis une mauvaise image d’eux-mêmes, et demeurent toujours incompétents – déclarés malades – et désespérés. Pourtant l’on continue à s’acharner sur eux via rééducations, psychothérapies et autres médications : pour les Occidentaux performants et autoritaires que nous sommes, il semble inconcevable de prendre en compte leur incapacité à être autre chose que les enfants de nos rêves, et donc d'accepter leur demande à être reconnus comme limités -, ce que nous traduisons faussement par " malades ".

 

  1. Du fonctionnement social dans lequel le sujet est pris, et partie prenante

 

Pensons d’abord à la famille, qui constitue une source d’influences actives variées et un pôle de référence pour qui l'être humain veut donner le meilleur de sa santé ou rester malade.

 

Entre autres, la famille, elle aussi, attribue des significations au fonctionnement et à la maladie de chacun de ses membres, complémentairement à l’image de soi qu’il s’élabore lui-même : parfois, ces représentations se rejoignent, et parfois pas ... parfois elles correspondent à la réalité objective de ce qui est en jeu, et parfois pas ...

 

C’est en bonne partie en fonction de cette réattribution, plus que des convictions du sujet dit malade et bien plus que de l'insaisissable " réalité objective ", que la famille va organiser sa propre réaction : par exemple, beaucoup d'enfants en échec scolaire sont vite vécus comme paresseux, de mauvaise volonté … les maladroits, comme intentionnellement agressifs … certains petits maux physiques se voient attribuer une dimension de gravité qu'ils n'avaient pas ... L'enfant finit par comprendre ces intentions qu'on lui prête et par y réagir, en s'y conformant ou en protestant.

 

Mais bien d'autres sources externes d'influence vont encore, soit faciliter la bonne santé, soit créer la maladie ou peser sur elle :

 

- grands-parents, conflits entre parents et grands-parents, au centre desquels l'enfant-otage se laisse assez souvent aller à dysfonctionner davantage, pour ramener la paix ou pour être le seul vrai maître de ces adultes en bagarre ;

 

- école, plus souvent centre de soucis pour l'enfant en difficulté qu'adjuvant de la réalisation de soi ; autoritarisme des écoles occidentales, qui oblige vite à passer par le certificat médical quand l’on veut s’en absenter ou se démarquer de certaines normes ( par exemple, jeunes filles immigrées qui - conformisme ou pas - déclarent ne pas vouloir " aller à la natation " et qui pour cela doivent " avoir un certificat " : dans la représentation de soi, dans l'image sociale que génèrent ces enfants et leur famille, y-a-t-il donc une maladie ?) ;

 

- influence des médecins eux-mêmes et du corps soignant ;

 

- impératifs sociaux, culturels, etc. ...

 

- on  peut évoquer enfin le rôle des déterminants socio-matériels où l’on considère non seulement l'environnement humain de l'enfant, mais aussi les composantes matérielles de son milieu de vie : éloignement de sa chambre par rapport à celle de ses parents, espaces verts ou non, propreté des toilettes à l’école, etc. …

 

B - Une autre modélisation est proposée dans le livre, La destructivité chez l'enfant et chez l’adolescent ( Hayez, Paris, Dunod, 2001 ). On la trouve au chapitre 2, paragraphe 1, p. 22-28, sous l'intitulé " Modélisation générale des facteurs à l'oeuvre et du fonctionnement des personnalités ".

 

Cette modélisation regroupe autrement les facteurs somatiques, intrapsychiques et sociaux : elle considère que l'on peut rassembler une partie d'entre eux sous le vocable " Prédispositions intrapsychiques d'origine externe " (PIEX) : trace opérante en nous, par imprégnation, de l’action de facteurs familiaux, sociaux, relationnels ou sociomatériels. D'autres peuvent être rassemblés sous le vocable " Prédispositions intrapsychiques endogènes " : place de notre équipement, en partie sous influence génétique. Ces deux prédispositions s'influencent mutuellement et il se constitue ce que nous avons appelé une " Prédisposition résultante ". Mais sur ces prédispositions, opèrent deux réalités intrapsychiques qui les transcendent :  l'intelligence ( notamment dans sa fonction de conscience réflexive ), et la liberté intérieure.

 

  • II. INTERACTIONS DES DETERMINANTS QUI NOUS CONSTITUENT

 

Les déterminants biologiques, psychiques et sociaux qui constituent partiellement l'être humain sont souvent en interaction. Mais à ce sujet, il faut se méfier des modes et s’efforcer de rester accueillants à ce qui se passe chez chacun. En vertu de quoi, on aura l'impression que :

 

- parfois, tous les facteurs se mettent en oeuvre simultanément, sans que l'on puisse vraiment parler d’influence réciproque, dans la direction de la santé ( enfant épanoui dans une famille heureuse ... et dans un pays riche ( ?) ou dans celle de la pathologie ( par exemple certains hospitalismes ... certaines familles maltraitantes ),

 

- parfois, il y a (large) indépendance dans le développement d’un facteur par rapport aux autres :

 

  • indépendance chronologiquement primaire : par exemple certains enfants deviennent névrosés, autistes, malgré une excellente ambiance familiale : d’autres deviennentleucémiques, avec une personnalité normale : d'autres perdent leurs parents et leur psychisme n'en est pas pour autant maladivement désorganisé ...

 

  • indépendance chronologiquement secondaire : des déboires, physiques, neurologiques, scolaires peuvent amener une mauvaise image de soi tenace, même après correction du trouble initial : le problème comportemental peut continuer, en liaison principale avec la mauvaise image de soi.

 

- Souvent, les déterminants s'influencent les uns les autres :

 

  • bien que ce ne soit plus de mode de l'affirmer, nous pensons qu'il existe parfois des causalités principalement linéaires ( durables ou transitoires, avec une origine principale et un effet principal ) ; causalités dans la direction de la santé ou de la maladie ... Et donc, il existe des états de santé ou des troubles " réactionnels ",

 

  • souvent, on a affaire à des causalités circulaires ... mais l'intensité d'énergie qui opère dans les différentes directions des boucles n'est pas toujours la même.

 

  • III - UNE ESQUISSE CLINIQUE : LE SCHEMA DES SOMMATIONS

 

Bien qu'il ne représente pas vraiment la réalité de ce qui est en oeuvre - et notamment pas la réalité des influences réciproques -, ce que nous avons appelé le " schéma des sommations " peut rendre service pour :

 

- bien comprendre que l'on n'est jamais ni complètement guéri, ni complètement malade : il n'y a jamais qu'un seuil clinique qui est dépassé ou non, et qui n'est pas nécessairement fixé par le seul sujet soi-disant sain ou malade ;

 

- concevoir des programmes thérapeutiques éventuellement multimodaux.

 

Nous en avons déjà présenté une esquisse, appliquée à l'énurésie, dans le syllabus " Introduction à la psychopathologie et à la psychiatrie de l'enfant ". Nous vous présentons à nouveau cette esquisse ( figure I ).

 

Puis, nous allons en " agrandir " les trois cases (catégories) principales : somatique, intrapsychique et sociale ( figure II A, B et C ). Dans chacune des cases, nous avons fait figurer un grand nombre de facteurs susceptibles de contribuer à l'énurésie.

 

Évidemment : - d'autres peuvent encore exister ;

 - tous ne sont pas à l'oeuvre chez le même enfant ;

 - ils sont mouvants ( nature, intensité ) au fil du temps.

 

Par définition, le schéma des sommations fait abstraction de leurs influences réciproques.


Figure I : Illustration du schéma des sommations, appliqué à un enfant énurétique

 

Enurésie primaire ( = propreté vésicale jamais installée ) chez Sabine, cinq ans et demi, enfant peu informée et peu éduquée à propos de la miction, intriguée et préoccupée par la question de la différence des sexes. et vivant dans un contexte familial impulsif, plutôt violent.

 

 

 

La même Sabine, toujours énurétique à huit ans : à supposer que l'on ait constaté la mise en place, chez elle, d'un problème névrotique " utilisant " l'énurésie déjà existante.

 

N.B. D'un point de vue formel, à gauche, nous avons construit le schéma des sommations avec des croix (++) qui représentent l’intensité attribuée à chaque sous-facteur et à droite, avec des sous-quadrilatères.

 

 

 

 

 

 

 

 

Figure II A. : Le schéma des sommations, en agrandi, case par case

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Suite) : Figure II B.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Suite) : Figure II C.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Modélisation biopsychosociale de la santé et de la maladie

 

Chapitre I

Esquisse théorique

 

  • I – CE QUI NOUS CONSTITUE

 

  1. Le sujet humain se crée indéfiniment, en usant de sa liberté ( liberté de penser, libre-arbitre, liberté d’agir ) à l’œuvre depuis ledébut de sa vie, pour modeler jusqu’à un certain point le jeu de déterminants somatiques, intrapsychiques et sociaux qui le constituent et dont il n'est pourtant pas la stricte résultante. C'est avec sa liberté aussi, liberté de comprendre et de se représenter qu’il leur attribue un sens et donne à sa vie sa logique interne et ses objectifs personnels.

 

Cette dialectique permanente de la liberté et des " forces agissantes " biopsychosociales est un phénomène essentiel de nos vies : pour existantes et souvent puissantes qu’elles soient, nous ne nous réduisons pas à subir mécaniquement, passivement l'action de ces forces. Nous acceptons celle-ci telle quelle ou nous ne l'acceptons pas ( ce qui ne signifie pas non plus que nous avons la toute-puissance de nous y opposer totalement ! ) : nous analysons et nommons ce qui nous arrive, en en faisant une histoire originale pour nous, que nous trouvons plus ou moins sensée puis nous élaborons ce que nous appelons notre projet de vie.

 

  1. Nous n'en dirons pas explicitement davantage sur cette transcendance de la liberté humaine.

 

A - Nous nous centrerons maintenant sur la description de nos " déterminants partiels " biopsychosociaux en nous inspirant très fortement du chapitre I du livre Le psychiatre à l’hôpital d’enfants [4] :

 

"... Pour toute maladie existante, quel que soit son étiquetage traditionnel (" psychique ", "  organique " ou " psychosomatique "), il nous semble essentiel de nous demander par le jeu de quels éléments qualitatifs et quantitatifs elle constitue un bouleversement biopsychosocial, subséquent à un équilibre antérieur ... Si l'on adhère à ce référentiel biopsychosocial, toujours susceptible d’être interrogé, mais chaque fois engagé dans des proportions originales pour chacun de ses constituants, il nous faut donc penser, dès qu'il y a maladie [5], et quelle qu'en soit l'apparence, qu'elle peut s'expliquer à la fois à partir :

 

  1. Du corps matériel

 

  1. a) Le génome qui se déploie progressivement, en dialectique avec les approvisionnements externes plus ou moins adaptés à ses besoins, fixe plus ou moins précocement et définitivement les zones fortes du soma, riches en capacité de s'adapter à l'imprévu (" défenses organiques ", au sens large du terme ) … ainsi que seszonesfaibles : zones pas encore déclarées malades, mais dont le fonctionnement est déjà déviant par rapport à la moyenne des individus : ici il s'agira d'hypersensibilité, d'hyperactivité de la motilité intestinale … là, de faiblesse dans la qualité de la peau … là encore, de petite capacité vésicale, ou d'excitabilité déviante des défenses immunitaires locales. A côté de ces points faibles, prédisposés à fixer des maladies, et à côté de ces zones fortes, il y a tout notre équipement de base, ni spécialement fort, ni spécialement faible : notre cerveau et sa maturation, qui détermine(nt) largement notre intelligence et ses fonctions instrumentales : la vigueur de nos muscles, etc. . Ce corps, cerveau et soma général dans leur dynamique physiologique, jouent pour beaucoup [6] dans l’établissement de nos grands rythmes et besoins, et de notre réactivité de base ... ce qu'on appelle le tempérament : besoins et rythmes alimentaires, éliminatoires, sexuels, de sommeil ..., prédisposition à la passivité ou à l’activité, à l’angoisse ou à l’assurance, etc. .

 

  1. b) Ce corps matériel est directement lésable par les agresseurs externes les plus variés et pardesdéséquilibres organiques internes que, parfois peut-être, le hasard seul introduit.

 

C'est surtout aux soignants non-médecins qu'il faut dire et redire l'importance de cette implication possible du corps matériel, eux qui croient bien trop souvent qu’ils en reconnaissent l'impact lorsqu'ils se réfèrent à l' " image du corps ", ou au " corps vécu " par leur client : celui-ci constitue un autre déterminant partiel de notre devenir, souvent opérant certes, mais d'une nature essentiellement différente ; son action n'exclut donc nullement qu'existent des bouleversements autonomes du corps matériel. Par exemple, combien d'énurésies, surtout primaires, n'ont-elles pas fait l'objet de psychothérapies interminables, désespérantes pour tous, stériles - on se console souvent en proclamant qu'elles ne le furent que dans le champ du symptôme, et qu'elles firent beaucoup de bien à la personnalité : voire ! parce qu'on n'a pas voulu spéculer sur l'impact important d'une vessie instable, immature, ou/et de capacité réduite, ... ni sur l'immaturité du moment de circuits cortico-vésicaux …­et parce qu'on n'a pas pu intégrer ces éventualités dans la discussion du programme thérapeutique ...

 

Combien clé fois ne demande-t-on pas à tous les enfants d'arriver au même résultat comportemental, aux mêmes performances, sans vouloir prendre en compte qu'il est infiniment plus difficile à un colérique de tempérament de se tenir calme qu'à un " effacé " de nature ... sans vouloir intégrer que tous n'ont pas le même équipement intellectuel, etc. … ?

 

  1. Du fonctionnement psychique individuel de l'être

 

Les idées, les sentiments, les désirs, les conflits, les valeurs de l'être peuvent s'exprimer tels quels dans des mots ou/et dans des actes, d'une manière qui sera jugée soit saine, soit maladive (" maladie mentale " au sens large du terme ).

 

Mais ils peuvent également s'exprimer simultanément - si pas exclusivement -, par le corps : c'est lui aussi, rayonnant de santé ou touché dans une de ses zones prédisposées, voire dans une de ses zones saines, qui vibrera au diapason de l'intrapsychique du sujet humain. Ces constituants intrapsychiques peuvent s'exprimer enfin par individu interposé. Nous dirons tout de suite que le sujet humain est un être social. Eh bien parfois, dans cet être social, la réaction de l'individu B exprime quelque chose de l'intrapsychique de l'individu A : par exemple tel parent " vibre " particulièrement aux idées qu'il devine exister chez son enfant, et modifie son comportement en conséquence.

 

Réciproquement, le fonctionnement intrapsychique de chacun peut également résulter, au moins partiellement, d'informations qui lui parviennent de son corps ( par exemple la douleur ) ou d'autres membres de son être social qui pèsent sur lui par leur discours et leurs actes, tous signaux qui l'imprègnent d'une manière ou d'une autre, qu'il se représente mentalement, non sans quelque réinterprétation subjective de leur sens. Il s'en suit alors de nouvelles idées, de nouveaux affects. voire des actes [7].

 

Parmi tous ces constituants intrapsychiques, structurants ou pathogènes, épinglons-en deux particulièrement importants pour la suite de nos propos :  

 

- Lorsque quelqu'un est malade - quel que soit ce dont il souffre -, il y a beaucoup de chances pour que se modifie son image de soi ( image du corps, de la personnalité, de l’être global ) aujourd’hui et dans son devenir, c’est à dire la représentation du destin physique ou/et psychique qu'il s'attribue. Or cette représentation de soi, accompagnée d'affects spécifiques, peut jouer un certain rôle pour entretenir ce qui est positionné comme l’état malade ou au contraire pour hâter ce qui sera appelé la guérison. Elle y contribue via la libération de décharges nerveuses, de neurotransmetteurs, hormones et autres médiateurs chimiques, et de cellules qui influencent directement le corps ... et via des comportements conséquents, qui seront eux-mêmes réévalués par le sujet et par son entourage.

 

Par exemple un enfant hyperkinétique s'imagine qu'il a un mystérieux handicap, et peu de valeur ; à partir de là, son corps pourrait dysfonctionner davantage, et ses comportements revêtir une touche opposante, parce qu'il veut se venger d'un entourage qui ne l'a pas bien doté, et qui le disqualifie toujours ... Comme l'entourage lui-même ne se laissera pas faire et l'agressera en retour, l'hyperkinésie risque de s'exacerber.

 

Chronologiquement parlant, cette représentation de soi-malade est typiquement un facteur secondaire, mais qui peut revêtir une importance énorme : nous y reviendrons !

 

- Corollairement, il existe également des motivations, rarement univoques, souvent mélangées, à guérir vite et bien [8] ou à rester malade. Les premières sont souvent dictées [9] par la pulsion de vie et par des considérations sociales opérantes chez chacun. Les secondes, elles, opèrent sous le jeu de la pulsion de mort ou de l'analyse des bénéfices secondaires que procure la maladie ; interviennent aussi le découragement ou le sentiment d'être incompris et donc l'envie de protester pour être reconnu comme " soi ", etc. Dans certains cas, il faudrait pouvoir spéculer, au moins pour une période indéterminée, sur des motivations, parfois inconscientes du malade à rester dans son état actuel. C’est le cas notamment de tous ces enfants à qui l'on a demandé trop de performances pour leur capacité réelle [10] ils ont essayé de satisfaire malgré tout le demandeur, s’y sont essoufflés, y ont acquis une mauvaise image d’eux-mêmes, et demeurent toujours incompétents – déclarés malades – et désespérés. Pourtant l’on continue à s’acharner sur eux via rééducations, psychothérapies et autres médications : pour les Occidentaux performants et autoritaires que nous sommes, il semble inconcevable de prendre en compte leur incapacité à être autre chose que les enfants de nos rêves, et donc d'accepter leur demande à être reconnus comme limités -, ce que nous traduisons faussement par " malades ".

 

  1. Du fonctionnement social dans lequel le sujet est pris, et partie prenante

 

Pensons d’abord à la famille, qui constitue une source d’influences actives variées et un pôle de référence pour qui l'être humain veut donner le meilleur de sa santé ou rester malade.

 

Entre autres, la famille, elle aussi, attribue des significations au fonctionnement et à la maladie de chacun de ses membres, complémentairement à l’image de soi qu’il s’élabore lui-même : parfois, ces représentations se rejoignent, et parfois pas ... parfois elles correspondent à la réalité objective de ce qui est en jeu, et parfois pas ...

 

C’est en bonne partie en fonction de cette réattribution, plus que des convictions du sujet dit malade et bien plus que de l'insaisissable " réalité objective ", que la famille va organiser sa propre réaction : par exemple, beaucoup d'enfants en échec scolaire sont vite vécus comme paresseux, de mauvaise volonté … les maladroits, comme intentionnellement agressifs … certains petits maux physiques se voient attribuer une dimension de gravité qu'ils n'avaient pas ... L'enfant finit par comprendre ces intentions qu'on lui prête et par y réagir, en s'y conformant ou en protestant.

 

Mais bien d'autres sources externes d'influence vont encore, soit faciliter la bonne santé, soit créer la maladie ou peser sur elle :

 

- grands-parents, conflits entre parents et grands-parents, au centre desquels l'enfant-otage se laisse assez souvent aller à dysfonctionner davantage, pour ramener la paix ou pour être le seul vrai maître de ces adultes en bagarre ;

 

- école, plus souvent centre de soucis pour l'enfant en difficulté qu'adjuvant de la réalisation de soi ; autoritarisme des écoles occidentales, qui oblige vite à passer par le certificat médical quand l’on veut s’en absenter ou se démarquer de certaines normes ( par exemple, jeunes filles immigrées qui - conformisme ou pas - déclarent ne pas vouloir " aller à la natation " et qui pour cela doivent " avoir un certificat " : dans la représentation de soi, dans l'image sociale que génèrent ces enfants et leur famille, y-a-t-il donc une maladie ?) ;

 

- influence des médecins eux-mêmes et du corps soignant ;

 

- impératifs sociaux, culturels, etc. ...

 

- on  peut évoquer enfin le rôle des déterminants socio-matériels où l’on considère non seulement l'environnement humain de l'enfant, mais aussi les composantes matérielles de son milieu de vie : éloignement de sa chambre par rapport à celle de ses parents, espaces verts ou non, propreté des toilettes à l’école, etc. …

 

B - Une autre modélisation est proposée dans le livre, La destructivité chez l'enfant et chez l’adolescent ( Hayez, Paris, Dunod, 2001 ). On la trouve au chapitre 2, paragraphe 1, p. 22-28, sous l'intitulé " Modélisation générale des facteurs à l'oeuvre et du fonctionnement des personnalités ".

 

Cette modélisation regroupe autrement les facteurs somatiques, intrapsychiques et sociaux : elle considère que l'on peut rassembler une partie d'entre eux sous le vocable " Prédispositions intrapsychiques d'origine externe " (PIEX) : trace opérante en nous, par imprégnation, de l’action de facteurs familiaux, sociaux, relationnels ou sociomatériels. D'autres peuvent être rassemblés sous le vocable " Prédispositions intrapsychiques endogènes " : place de notre équipement, en partie sous influence génétique. Ces deux prédispositions s'influencent mutuellement et il se constitue ce que nous avons appelé une " Prédisposition résultante ". Mais sur ces prédispositions, opèrent deux réalités intrapsychiques qui les transcendent :  l'intelligence ( notamment dans sa fonction de conscience réflexive ), et la liberté intérieure.

 

  • II. INTERACTIONS DES DETERMINANTS QUI NOUS CONSTITUENT

 

Les déterminants biologiques, psychiques et sociaux qui constituent partiellement l'être humain sont souvent en interaction. Mais à ce sujet, il faut se méfier des modes et s’efforcer de rester accueillants à ce qui se passe chez chacun. En vertu de quoi, on aura l'impression que :

 

- parfois, tous les facteurs se mettent en oeuvre simultanément, sans que l'on puisse vraiment parler d’influence réciproque, dans la direction de la santé ( enfant épanoui dans une famille heureuse ... et dans un pays riche ( ?) ou dans celle de la pathologie ( par exemple certains hospitalismes ... certaines familles maltraitantes ),

 

- parfois, il y a (large) indépendance dans le développement d’un facteur par rapport aux autres :

 

  • indépendance chronologiquement primaire : par exemple certains enfants deviennent névrosés, autistes, malgré une excellente ambiance familiale : d’autres deviennentleucémiques, avec une personnalité normale : d'autres perdent leurs parents et leur psychisme n'en est pas pour autant maladivement désorganisé ...

 

  • indépendance chronologiquement secondaire : des déboires, physiques, neurologiques, scolaires peuvent amener une mauvaise image de soi tenace, même après correction du trouble initial : le problème comportemental peut continuer, en liaison principale avec la mauvaise image de soi.

 

- Souvent, les déterminants s'influencent les uns les autres :

 

  • bien que ce ne soit plus de mode de l'affirmer, nous pensons qu'il existe parfois des causalités principalement linéaires ( durables ou transitoires, avec une origine principale et un effet principal ) ; causalités dans la direction de la santé ou de la maladie ... Et donc, il existe des états de santé ou des troubles " réactionnels ",

 

  • souvent, on a affaire à des causalités circulaires ... mais l'intensité d'énergie qui opère dans les différentes directions des boucles n'est pas toujours la même.

 

  • III - UNE ESQUISSE CLINIQUE : LE SCHEMA DES SOMMATIONS

 

Bien qu'il ne représente pas vraiment la réalité de ce qui est en oeuvre - et notamment pas la réalité des influences réciproques -, ce que nous avons appelé le " schéma des sommations " peut rendre service pour :

 

- bien comprendre que l'on n'est jamais ni complètement guéri, ni complètement malade : il n'y a jamais qu'un seuil clinique qui est dépassé ou non, et qui n'est pas nécessairement fixé par le seul sujet soi-disant sain ou malade ;

 

- concevoir des programmes thérapeutiques éventuellement multimodaux.

 

Nous en avons déjà présenté une esquisse, appliquée à l'énurésie, dans le syllabus " Introduction à la psychopathologie et à la psychiatrie de l'enfant ". Nous vous présentons à nouveau cette esquisse ( figure I ).

 

Puis, nous allons en " agrandir " les trois cases (catégories) principales : somatique, intrapsychique et sociale ( figure II A, B et C ). Dans chacune des cases, nous avons fait figurer un grand nombre de facteurs susceptibles de contribuer à l'énurésie.

 

Évidemment : - d'autres peuvent encore exister ;

 - tous ne sont pas à l'oeuvre chez le même enfant ;

 - ils sont mouvants ( nature, intensité ) au fil du temps.

 

Par définition, le schéma des sommations fait abstraction de leurs influences réciproques.


Figure I : Illustration du schéma des sommations, appliqué à un enfant énurétique

 

Enurésie primaire ( = propreté vésicale jamais installée ) chez Sabine, cinq ans et demi, enfant peu informée et peu éduquée à propos de la miction, intriguée et préoccupée par la question de la différence des sexes. et vivant dans un contexte familial impulsif, plutôt violent.

 

 

 

La même Sabine, toujours énurétique à huit ans : à supposer que l'on ait constaté la mise en place, chez elle, d'un problème névrotique " utilisant " l'énurésie déjà existante.

 

N.B. D'un point de vue formel, à gauche, nous avons construit le schéma des sommations avec des croix (++) qui représentent l’intensité attribuée à chaque sous-facteur et à droite, avec des sous-quadrilatères.

 

 

 

 

 

 

 

 

Figure II A. : Le schéma des sommations, en agrandi, case par case

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Suite) : Figure II B.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Suite) : Figure II C.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Modélisation biopsychosociale de la santé et de la maladie

 

Chapitre I

Esquisse théorique

 

  • I – CE QUI NOUS CONSTITUE

 

  1. Le sujet humain se crée indéfiniment, en usant de sa liberté ( liberté de penser, libre-arbitre, liberté d’agir ) à l’œuvre depuis ledébut de sa vie, pour modeler jusqu’à un certain point le jeu de déterminants somatiques, intrapsychiques et sociaux qui le constituent et dont il n'est pourtant pas la stricte résultante. C'est avec sa liberté aussi, liberté de comprendre et de se représenter qu’il leur attribue un sens et donne à sa vie sa logique interne et ses objectifs personnels.

 

Cette dialectique permanente de la liberté et des " forces agissantes " biopsychosociales est un phénomène essentiel de nos vies : pour existantes et souvent puissantes qu’elles soient, nous ne nous réduisons pas à subir mécaniquement, passivement l'action de ces forces. Nous acceptons celle-ci telle quelle ou nous ne l'acceptons pas ( ce qui ne signifie pas non plus que nous avons la toute-puissance de nous y opposer totalement ! ) : nous analysons et nommons ce qui nous arrive, en en faisant une histoire originale pour nous, que nous trouvons plus ou moins sensée puis nous élaborons ce que nous appelons notre projet de vie.

 

  1. Nous n'en dirons pas explicitement davantage sur cette transcendance de la liberté humaine.

 

A - Nous nous centrerons maintenant sur la description de nos " déterminants partiels " biopsychosociaux en nous inspirant très fortement du chapitre I du livre Le psychiatre à l’hôpital d’enfants [4] :

 

"... Pour toute maladie existante, quel que soit son étiquetage traditionnel (" psychique ", "  organique " ou " psychosomatique "), il nous semble essentiel de nous demander par le jeu de quels éléments qualitatifs et quantitatifs elle constitue un bouleversement biopsychosocial, subséquent à un équilibre antérieur ... Si l'on adhère à ce référentiel biopsychosocial, toujours susceptible d’être interrogé, mais chaque fois engagé dans des proportions originales pour chacun de ses constituants, il nous faut donc penser, dès qu'il y a maladie [5], et quelle qu'en soit l'apparence, qu'elle peut s'expliquer à la fois à partir :

 

  1. Du corps matériel

 

  1. a) Le génome qui se déploie progressivement, en dialectique avec les approvisionnements externes plus ou moins adaptés à ses besoins, fixe plus ou moins précocement et définitivement les zones fortes du soma, riches en capacité de s'adapter à l'imprévu (" défenses organiques ", au sens large du terme ) … ainsi que seszonesfaibles : zones pas encore déclarées malades, mais dont le fonctionnement est déjà déviant par rapport à la moyenne des individus : ici il s'agira d'hypersensibilité, d'hyperactivité de la motilité intestinale … là, de faiblesse dans la qualité de la peau … là encore, de petite capacité vésicale, ou d'excitabilité déviante des défenses immunitaires locales. A côté de ces points faibles, prédisposés à fixer des maladies, et à côté de ces zones fortes, il y a tout notre équipement de base, ni spécialement fort, ni spécialement faible : notre cerveau et sa maturation, qui détermine(nt) largement notre intelligence et ses fonctions instrumentales : la vigueur de nos muscles, etc. . Ce corps, cerveau et soma général dans leur dynamique physiologique, jouent pour beaucoup [6] dans l’établissement de nos grands rythmes et besoins, et de notre réactivité de base ... ce qu'on appelle le tempérament : besoins et rythmes alimentaires, éliminatoires, sexuels, de sommeil ..., prédisposition à la passivité ou à l’activité, à l’angoisse ou à l’assurance, etc. .

 

  1. b) Ce corps matériel est directement lésable par les agresseurs externes les plus variés et pardesdéséquilibres organiques internes que, parfois peut-être, le hasard seul introduit.

 

C'est surtout aux soignants non-médecins qu'il faut dire et redire l'importance de cette implication possible du corps matériel, eux qui croient bien trop souvent qu’ils en reconnaissent l'impact lorsqu'ils se réfèrent à l' " image du corps ", ou au " corps vécu " par leur client : celui-ci constitue un autre déterminant partiel de notre devenir, souvent opérant certes, mais d'une nature essentiellement différente ; son action n'exclut donc nullement qu'existent des bouleversements autonomes du corps matériel. Par exemple, combien d'énurésies, surtout primaires, n'ont-elles pas fait l'objet de psychothérapies interminables, désespérantes pour tous, stériles - on se console souvent en proclamant qu'elles ne le furent que dans le champ du symptôme, et qu'elles firent beaucoup de bien à la personnalité : voire ! parce qu'on n'a pas voulu spéculer sur l'impact important d'une vessie instable, immature, ou/et de capacité réduite, ... ni sur l'immaturité du moment de circuits cortico-vésicaux …­et parce qu'on n'a pas pu intégrer ces éventualités dans la discussion du programme thérapeutique ...

 

Combien clé fois ne demande-t-on pas à tous les enfants d'arriver au même résultat comportemental, aux mêmes performances, sans vouloir prendre en compte qu'il est infiniment plus difficile à un colérique de tempérament de se tenir calme qu'à un " effacé " de nature ... sans vouloir intégrer que tous n'ont pas le même équipement intellectuel, etc. … ?

 

  1. Du fonctionnement psychique individuel de l'être

 

Les idées, les sentiments, les désirs, les conflits, les valeurs de l'être peuvent s'exprimer tels quels dans des mots ou/et dans des actes, d'une manière qui sera jugée soit saine, soit maladive (" maladie mentale " au sens large du terme ).

 

Mais ils peuvent également s'exprimer simultanément - si pas exclusivement -, par le corps : c'est lui aussi, rayonnant de santé ou touché dans une de ses zones prédisposées, voire dans une de ses zones saines, qui vibrera au diapason de l'intrapsychique du sujet humain. Ces constituants intrapsychiques peuvent s'exprimer enfin par individu interposé. Nous dirons tout de suite que le sujet humain est un être social. Eh bien parfois, dans cet être social, la réaction de l'individu B exprime quelque chose de l'intrapsychique de l'individu A : par exemple tel parent " vibre " particulièrement aux idées qu'il devine exister chez son enfant, et modifie son comportement en conséquence.

 

Réciproquement, le fonctionnement intrapsychique de chacun peut également résulter, au moins partiellement, d'informations qui lui parviennent de son corps ( par exemple la douleur ) ou d'autres membres de son être social qui pèsent sur lui par leur discours et leurs actes, tous signaux qui l'imprègnent d'une manière ou d'une autre, qu'il se représente mentalement, non sans quelque réinterprétation subjective de leur sens. Il s'en suit alors de nouvelles idées, de nouveaux affects. voire des actes [7].

 

Parmi tous ces constituants intrapsychiques, structurants ou pathogènes, épinglons-en deux particulièrement importants pour la suite de nos propos :  

 

- Lorsque quelqu'un est malade - quel que soit ce dont il souffre -, il y a beaucoup de chances pour que se modifie son image de soi ( image du corps, de la personnalité, de l’être global ) aujourd’hui et dans son devenir, c’est à dire la représentation du destin physique ou/et psychique qu'il s'attribue. Or cette représentation de soi, accompagnée d'affects spécifiques, peut jouer un certain rôle pour entretenir ce qui est positionné comme l’état malade ou au contraire pour hâter ce qui sera appelé la guérison. Elle y contribue via la libération de décharges nerveuses, de neurotransmetteurs, hormones et autres médiateurs chimiques, et de cellules qui influencent directement le corps ... et via des comportements conséquents, qui seront eux-mêmes réévalués par le sujet et par son entourage.

 

Par exemple un enfant hyperkinétique s'imagine qu'il a un mystérieux handicap, et peu de valeur ; à partir de là, son corps pourrait dysfonctionner davantage, et ses comportements revêtir une touche opposante, parce qu'il veut se venger d'un entourage qui ne l'a pas bien doté, et qui le disqualifie toujours ... Comme l'entourage lui-même ne se laissera pas faire et l'agressera en retour, l'hyperkinésie risque de s'exacerber.

 

Chronologiquement parlant, cette représentation de soi-malade est typiquement un facteur secondaire, mais qui peut revêtir une importance énorme : nous y reviendrons !

 

- Corollairement, il existe également des motivations, rarement univoques, souvent mélangées, à guérir vite et bien [8] ou à rester malade. Les premières sont souvent dictées [9] par la pulsion de vie et par des considérations sociales opérantes chez chacun. Les secondes, elles, opèrent sous le jeu de la pulsion de mort ou de l'analyse des bénéfices secondaires que procure la maladie ; interviennent aussi le découragement ou le sentiment d'être incompris et donc l'envie de protester pour être reconnu comme " soi ", etc. Dans certains cas, il faudrait pouvoir spéculer, au moins pour une période indéterminée, sur des motivations, parfois inconscientes du malade à rester dans son état actuel. C’est le cas notamment de tous ces enfants à qui l'on a demandé trop de performances pour leur capacité réelle [10] ils ont essayé de satisfaire malgré tout le demandeur, s’y sont essoufflés, y ont acquis une mauvaise image d’eux-mêmes, et demeurent toujours incompétents – déclarés malades – et désespérés. Pourtant l’on continue à s’acharner sur eux via rééducations, psychothérapies et autres médications : pour les Occidentaux performants et autoritaires que nous sommes, il semble inconcevable de prendre en compte leur incapacité à être autre chose que les enfants de nos rêves, et donc d'accepter leur demande à être reconnus comme limités -, ce que nous traduisons faussement par " malades ".

 

  1. Du fonctionnement social dans lequel le sujet est pris, et partie prenante

 

Pensons d’abord à la famille, qui constitue une source d’influences actives variées et un pôle de référence pour qui l'être humain veut donner le meilleur de sa santé ou rester malade.

 

Entre autres, la famille, elle aussi, attribue des significations au fonctionnement et à la maladie de chacun de ses membres, complémentairement à l’image de soi qu’il s’élabore lui-même : parfois, ces représentations se rejoignent, et parfois pas ... parfois elles correspondent à la réalité objective de ce qui est en jeu, et parfois pas ...

 

C’est en bonne partie en fonction de cette réattribution, plus que des convictions du sujet dit malade et bien plus que de l'insaisissable " réalité objective ", que la famille va organiser sa propre réaction : par exemple, beaucoup d'enfants en échec scolaire sont vite vécus comme paresseux, de mauvaise volonté … les maladroits, comme intentionnellement agressifs … certains petits maux physiques se voient attribuer une dimension de gravité qu'ils n'avaient pas ... L'enfant finit par comprendre ces intentions qu'on lui prête et par y réagir, en s'y conformant ou en protestant.

 

Mais bien d'autres sources externes d'influence vont encore, soit faciliter la bonne santé, soit créer la maladie ou peser sur elle :

 

- grands-parents, conflits entre parents et grands-parents, au centre desquels l'enfant-otage se laisse assez souvent aller à dysfonctionner davantage, pour ramener la paix ou pour être le seul vrai maître de ces adultes en bagarre ;

 

- école, plus souvent centre de soucis pour l'enfant en difficulté qu'adjuvant de la réalisation de soi ; autoritarisme des écoles occidentales, qui oblige vite à passer par le certificat médical quand l’on veut s’en absenter ou se démarquer de certaines normes ( par exemple, jeunes filles immigrées qui - conformisme ou pas - déclarent ne pas vouloir " aller à la natation " et qui pour cela doivent " avoir un certificat " : dans la représentation de soi, dans l'image sociale que génèrent ces enfants et leur famille, y-a-t-il donc une maladie ?) ;

 

- influence des médecins eux-mêmes et du corps soignant ;

 

- impératifs sociaux, culturels, etc. ...

 

- on  peut évoquer enfin le rôle des déterminants socio-matériels où l’on considère non seulement l'environnement humain de l'enfant, mais aussi les composantes matérielles de son milieu de vie : éloignement de sa chambre par rapport à celle de ses parents, espaces verts ou non, propreté des toilettes à l’école, etc. …

 

B - Une autre modélisation est proposée dans le livre, La destructivité chez l'enfant et chez l’adolescent ( Hayez, Paris, Dunod, 2001 ). On la trouve au chapitre 2, paragraphe 1, p. 22-28, sous l'intitulé " Modélisation générale des facteurs à l'oeuvre et du fonctionnement des personnalités ".

 

Cette modélisation regroupe autrement les facteurs somatiques, intrapsychiques et sociaux : elle considère que l'on peut rassembler une partie d'entre eux sous le vocable " Prédispositions intrapsychiques d'origine externe " (PIEX) : trace opérante en nous, par imprégnation, de l’action de facteurs familiaux, sociaux, relationnels ou sociomatériels. D'autres peuvent être rassemblés sous le vocable " Prédispositions intrapsychiques endogènes " : place de notre équipement, en partie sous influence génétique. Ces deux prédispositions s'influencent mutuellement et il se constitue ce que nous avons appelé une " Prédisposition résultante ". Mais sur ces prédispositions, opèrent deux réalités intrapsychiques qui les transcendent :  l'intelligence ( notamment dans sa fonction de conscience réflexive ), et la liberté intérieure.

 

  • II. INTERACTIONS DES DETERMINANTS QUI NOUS CONSTITUENT

 

Les déterminants biologiques, psychiques et sociaux qui constituent partiellement l'être humain sont souvent en interaction. Mais à ce sujet, il faut se méfier des modes et s’efforcer de rester accueillants à ce qui se passe chez chacun. En vertu de quoi, on aura l'impression que :

 

- parfois, tous les facteurs se mettent en oeuvre simultanément, sans que l'on puisse vraiment parler d’influence réciproque, dans la direction de la santé ( enfant épanoui dans une famille heureuse ... et dans un pays riche ( ?) ou dans celle de la pathologie ( par exemple certains hospitalismes ... certaines familles maltraitantes ),

 

- parfois, il y a (large) indépendance dans le développement d’un facteur par rapport aux autres :

 

  • indépendance chronologiquement primaire : par exemple certains enfants deviennent névrosés, autistes, malgré une excellente ambiance familiale : d’autres deviennentleucémiques, avec une personnalité normale : d'autres perdent leurs parents et leur psychisme n'en est pas pour autant maladivement désorganisé ...

 

  • indépendance chronologiquement secondaire : des déboires, physiques, neurologiques, scolaires peuvent amener une mauvaise image de soi tenace, même après correction du trouble initial : le problème comportemental peut continuer, en liaison principale avec la mauvaise image de soi.

 

- Souvent, les déterminants s'influencent les uns les autres :

 

  • bien que ce ne soit plus de mode de l'affirmer, nous pensons qu'il existe parfois des causalités principalement linéaires ( durables ou transitoires, avec une origine principale et un effet principal ) ; causalités dans la direction de la santé ou de la maladie ... Et donc, il existe des états de santé ou des troubles " réactionnels ",

 

  • souvent, on a affaire à des causalités circulaires ... mais l'intensité d'énergie qui opère dans les différentes directions des boucles n'est pas toujours la même.

 

  • III - UNE ESQUISSE CLINIQUE : LE SCHEMA DES SOMMATIONS

 

Bien qu'il ne représente pas vraiment la réalité de ce qui est en oeuvre - et notamment pas la réalité des influences réciproques -, ce que nous avons appelé le " schéma des sommations " peut rendre service pour :

 

- bien comprendre que l'on n'est jamais ni complètement guéri, ni complètement malade : il n'y a jamais qu'un seuil clinique qui est dépassé ou non, et qui n'est pas nécessairement fixé par le seul sujet soi-disant sain ou malade ;

 

- concevoir des programmes thérapeutiques éventuellement multimodaux.

 

Nous en avons déjà présenté une esquisse, appliquée à l'énurésie, dans le syllabus " Introduction à la psychopathologie et à la psychiatrie de l'enfant ". Nous vous présentons à nouveau cette esquisse ( figure I ).

 

Puis, nous allons en " agrandir " les trois cases (catégories) principales : somatique, intrapsychique et sociale ( figure II A, B et C ). Dans chacune des cases, nous avons fait figurer un grand nombre de facteurs susceptibles de contribuer à l'énurésie.

 

Évidemment : - d'autres peuvent encore exister ;

 - tous ne sont pas à l'oeuvre chez le même enfant ;

 - ils sont mouvants ( nature, intensité ) au fil du temps.

 

Par définition, le schéma des sommations fait abstraction de leurs influences réciproques.


Figure I : Illustration du schéma des sommations, appliqué à un enfant énurétique

 

Enurésie primaire ( = propreté vésicale jamais installée ) chez Sabine, cinq ans et demi, enfant peu informée et peu éduquée à propos de la miction, intriguée et préoccupée par la question de la différence des sexes. et vivant dans un contexte familial impulsif, plutôt violent.

 

 

 

La même Sabine, toujours énurétique à huit ans : à supposer que l'on ait constaté la mise en place, chez elle, d'un problème névrotique " utilisant " l'énurésie déjà existante.

 

N.B. D'un point de vue formel, à gauche, nous avons construit le schéma des sommations avec des croix (++) qui représentent l’intensité attribuée à chaque sous-facteur et à droite, avec des sous-quadrilatères.

 

 

 

 

 

 

 

 

Figure II A. : Le schéma des sommations, en agrandi, case par case

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Suite) : Figure II B.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Suite) : Figure II C.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Modélisation biopsychosociale de la santé et de la maladie

 

Chapitre I

Esquisse théorique

 

  • I – CE QUI NOUS CONSTITUE

 

  1. Le sujet humain se crée indéfiniment, en usant de sa liberté ( liberté de penser, libre-arbitre, liberté d’agir ) à l’œuvre depuis ledébut de sa vie, pour modeler jusqu’à un certain point le jeu de déterminants somatiques, intrapsychiques et sociaux qui le constituent et dont il n'est pourtant pas la stricte résultante. C'est avec sa liberté aussi, liberté de comprendre et de se représenter qu’il leur attribue un sens et donne à sa vie sa logique interne et ses objectifs personnels.

 

Cette dialectique permanente de la liberté et des " forces agissantes " biopsychosociales est un phénomène essentiel de nos vies : pour existantes et souvent puissantes qu’elles soient, nous ne nous réduisons pas à subir mécaniquement, passivement l'action de ces forces. Nous acceptons celle-ci telle quelle ou nous ne l'acceptons pas ( ce qui ne signifie pas non plus que nous avons la toute-puissance de nous y opposer totalement ! ) : nous analysons et nommons ce qui nous arrive, en en faisant une histoire originale pour nous, que nous trouvons plus ou moins sensée puis nous élaborons ce que nous appelons notre projet de vie.

 

  1. Nous n'en dirons pas explicitement davantage sur cette transcendance de la liberté humaine.

 

A - Nous nous centrerons maintenant sur la description de nos " déterminants partiels " biopsychosociaux en nous inspirant très fortement du chapitre I du livre Le psychiatre à l’hôpital d’enfants [4] :

 

"... Pour toute maladie existante, quel que soit son étiquetage traditionnel (" psychique ", "  organique " ou " psychosomatique "), il nous semble essentiel de nous demander par le jeu de quels éléments qualitatifs et quantitatifs elle constitue un bouleversement biopsychosocial, subséquent à un équilibre antérieur ... Si l'on adhère à ce référentiel biopsychosocial, toujours susceptible d’être interrogé, mais chaque fois engagé dans des proportions originales pour chacun de ses constituants, il nous faut donc penser, dès qu'il y a maladie [5], et quelle qu'en soit l'apparence, qu'elle peut s'expliquer à la fois à partir :

 

  1. Du corps matériel

 

  1. a) Le génome qui se déploie progressivement, en dialectique avec les approvisionnements externes plus ou moins adaptés à ses besoins, fixe plus ou moins précocement et définitivement les zones fortes du soma, riches en capacité de s'adapter à l'imprévu (" défenses organiques ", au sens large du terme ) … ainsi que seszonesfaibles : zones pas encore déclarées malades, mais dont le fonctionnement est déjà déviant par rapport à la moyenne des individus : ici il s'agira d'hypersensibilité, d'hyperactivité de la motilité intestinale … là, de faiblesse dans la qualité de la peau … là encore, de petite capacité vésicale, ou d'excitabilité déviante des défenses immunitaires locales. A côté de ces points faibles, prédisposés à fixer des maladies, et à côté de ces zones fortes, il y a tout notre équipement de base, ni spécialement fort, ni spécialement faible : notre cerveau et sa maturation, qui détermine(nt) largement notre intelligence et ses fonctions instrumentales : la vigueur de nos muscles, etc. . Ce corps, cerveau et soma général dans leur dynamique physiologique, jouent pour beaucoup [6] dans l’établissement de nos grands rythmes et besoins, et de notre réactivité de base ... ce qu'on appelle le tempérament : besoins et rythmes alimentaires, éliminatoires, sexuels, de sommeil ..., prédisposition à la passivité ou à l’activité, à l’angoisse ou à l’assurance, etc. .

 

  1. b) Ce corps matériel est directement lésable par les agresseurs externes les plus variés et pardesdéséquilibres organiques internes que, parfois peut-être, le hasard seul introduit.

 

C'est surtout aux soignants non-médecins qu'il faut dire et redire l'importance de cette implication possible du corps matériel, eux qui croient bien trop souvent qu’ils en reconnaissent l'impact lorsqu'ils se réfèrent à l' " image du corps ", ou au " corps vécu " par leur client : celui-ci constitue un autre déterminant partiel de notre devenir, souvent opérant certes, mais d'une nature essentiellement différente ; son action n'exclut donc nullement qu'existent des bouleversements autonomes du corps matériel. Par exemple, combien d'énurésies, surtout primaires, n'ont-elles pas fait l'objet de psychothérapies interminables, désespérantes pour tous, stériles - on se console souvent en proclamant qu'elles ne le furent que dans le champ du symptôme, et qu'elles firent beaucoup de bien à la personnalité : voire ! parce qu'on n'a pas voulu spéculer sur l'impact important d'une vessie instable, immature, ou/et de capacité réduite, ... ni sur l'immaturité du moment de circuits cortico-vésicaux …­et parce qu'on n'a pas pu intégrer ces éventualités dans la discussion du programme thérapeutique ...

 

Combien clé fois ne demande-t-on pas à tous les enfants d'arriver au même résultat comportemental, aux mêmes performances, sans vouloir prendre en compte qu'il est infiniment plus difficile à un colérique de tempérament de se tenir calme qu'à un " effacé " de nature ... sans vouloir intégrer que tous n'ont pas le même équipement intellectuel, etc. … ?

 

  1. Du fonctionnement psychique individuel de l'être

 

Les idées, les sentiments, les désirs, les conflits, les valeurs de l'être peuvent s'exprimer tels quels dans des mots ou/et dans des actes, d'une manière qui sera jugée soit saine, soit maladive (" maladie mentale " au sens large du terme ).

 

Mais ils peuvent également s'exprimer simultanément - si pas exclusivement -, par le corps : c'est lui aussi, rayonnant de santé ou touché dans une de ses zones prédisposées, voire dans une de ses zones saines, qui vibrera au diapason de l'intrapsychique du sujet humain. Ces constituants intrapsychiques peuvent s'exprimer enfin par individu interposé. Nous dirons tout de suite que le sujet humain est un être social. Eh bien parfois, dans cet être social, la réaction de l'individu B exprime quelque chose de l'intrapsychique de l'individu A : par exemple tel parent " vibre " particulièrement aux idées qu'il devine exister chez son enfant, et modifie son comportement en conséquence.

 

Réciproquement, le fonctionnement intrapsychique de chacun peut également résulter, au moins partiellement, d'informations qui lui parviennent de son corps ( par exemple la douleur ) ou d'autres membres de son être social qui pèsent sur lui par leur discours et leurs actes, tous signaux qui l'imprègnent d'une manière ou d'une autre, qu'il se représente mentalement, non sans quelque réinterprétation subjective de leur sens. Il s'en suit alors de nouvelles idées, de nouveaux affects. voire des actes [7].

 

Parmi tous ces constituants intrapsychiques, structurants ou pathogènes, épinglons-en deux particulièrement importants pour la suite de nos propos :  

 

- Lorsque quelqu'un est malade - quel que soit ce dont il souffre -, il y a beaucoup de chances pour que se modifie son image de soi ( image du corps, de la personnalité, de l’être global ) aujourd’hui et dans son devenir, c’est à dire la représentation du destin physique ou/et psychique qu'il s'attribue. Or cette représentation de soi, accompagnée d'affects spécifiques, peut jouer un certain rôle pour entretenir ce qui est positionné comme l’état malade ou au contraire pour hâter ce qui sera appelé la guérison. Elle y contribue via la libération de décharges nerveuses, de neurotransmetteurs, hormones et autres médiateurs chimiques, et de cellules qui influencent directement le corps ... et via des comportements conséquents, qui seront eux-mêmes réévalués par le sujet et par son entourage.

 

Par exemple un enfant hyperkinétique s'imagine qu'il a un mystérieux handicap, et peu de valeur ; à partir de là, son corps pourrait dysfonctionner davantage, et ses comportements revêtir une touche opposante, parce qu'il veut se venger d'un entourage qui ne l'a pas bien doté, et qui le disqualifie toujours ... Comme l'entourage lui-même ne se laissera pas faire et l'agressera en retour, l'hyperkinésie risque de s'exacerber.

 

Chronologiquement parlant, cette représentation de soi-malade est typiquement un facteur secondaire, mais qui peut revêtir une importance énorme : nous y reviendrons !

 

- Corollairement, il existe également des motivations, rarement univoques, souvent mélangées, à guérir vite et bien [8] ou à rester malade. Les premières sont souvent dictées [9] par la pulsion de vie et par des considérations sociales opérantes chez chacun. Les secondes, elles, opèrent sous le jeu de la pulsion de mort ou de l'analyse des bénéfices secondaires que procure la maladie ; interviennent aussi le découragement ou le sentiment d'être incompris et donc l'envie de protester pour être reconnu comme " soi ", etc. Dans certains cas, il faudrait pouvoir spéculer, au moins pour une période indéterminée, sur des motivations, parfois inconscientes du malade à rester dans son état actuel. C’est le cas notamment de tous ces enfants à qui l'on a demandé trop de performances pour leur capacité réelle [10] ils ont essayé de satisfaire malgré tout le demandeur, s’y sont essoufflés, y ont acquis une mauvaise image d’eux-mêmes, et demeurent toujours incompétents – déclarés malades – et désespérés. Pourtant l’on continue à s’acharner sur eux via rééducations, psychothérapies et autres médications : pour les Occidentaux performants et autoritaires que nous sommes, il semble inconcevable de prendre en compte leur incapacité à être autre chose que les enfants de nos rêves, et donc d'accepter leur demande à être reconnus comme limités -, ce que nous traduisons faussement par " malades ".

 

  1. Du fonctionnement social dans lequel le sujet est pris, et partie prenante

 

Pensons d’abord à la famille, qui constitue une source d’influences actives variées et un pôle de référence pour qui l'être humain veut donner le meilleur de sa santé ou rester malade.

 

Entre autres, la famille, elle aussi, attribue des significations au fonctionnement et à la maladie de chacun de ses membres, complémentairement à l’image de soi qu’il s’élabore lui-même : parfois, ces représentations se rejoignent, et parfois pas ... parfois elles correspondent à la réalité objective de ce qui est en jeu, et parfois pas ...

 

C’est en bonne partie en fonction de cette réattribution, plus que des convictions du sujet dit malade et bien plus que de l'insaisissable " réalité objective ", que la famille va organiser sa propre réaction : par exemple, beaucoup d'enfants en échec scolaire sont vite vécus comme paresseux, de mauvaise volonté … les maladroits, comme intentionnellement agressifs … certains petits maux physiques se voient attribuer une dimension de gravité qu'ils n'avaient pas ... L'enfant finit par comprendre ces intentions qu'on lui prête et par y réagir, en s'y conformant ou en protestant.

 

Mais bien d'autres sources externes d'influence vont encore, soit faciliter la bonne santé, soit créer la maladie ou peser sur elle :

 

- grands-parents, conflits entre parents et grands-parents, au centre desquels l'enfant-otage se laisse assez souvent aller à dysfonctionner davantage, pour ramener la paix ou pour être le seul vrai maître de ces adultes en bagarre ;

 

- école, plus souvent centre de soucis pour l'enfant en difficulté qu'adjuvant de la réalisation de soi ; autoritarisme des écoles occidentales, qui oblige vite à passer par le certificat médical quand l’on veut s’en absenter ou se démarquer de certaines normes ( par exemple, jeunes filles immigrées qui - conformisme ou pas - déclarent ne pas vouloir " aller à la natation " et qui pour cela doivent " avoir un certificat " : dans la représentation de soi, dans l'image sociale que génèrent ces enfants et leur famille, y-a-t-il donc une maladie ?) ;

 

- influence des médecins eux-mêmes et du corps soignant ;

 

- impératifs sociaux, culturels, etc. ...

 

- on  peut évoquer enfin le rôle des déterminants socio-matériels où l’on considère non seulement l'environnement humain de l'enfant, mais aussi les composantes matérielles de son milieu de vie : éloignement de sa chambre par rapport à celle de ses parents, espaces verts ou non, propreté des toilettes à l’école, etc. …

 

B - Une autre modélisation est proposée dans le livre, La destructivité chez l'enfant et chez l’adolescent ( Hayez, Paris, Dunod, 2001 ). On la trouve au chapitre 2, paragraphe 1, p. 22-28, sous l'intitulé " Modélisation générale des facteurs à l'oeuvre et du fonctionnement des personnalités ".

 

Cette modélisation regroupe autrement les facteurs somatiques, intrapsychiques et sociaux : elle considère que l'on peut rassembler une partie d'entre eux sous le vocable " Prédispositions intrapsychiques d'origine externe " (PIEX) : trace opérante en nous, par imprégnation, de l’action de facteurs familiaux, sociaux, relationnels ou sociomatériels. D'autres peuvent être rassemblés sous le vocable " Prédispositions intrapsychiques endogènes " : place de notre équipement, en partie sous influence génétique. Ces deux prédispositions s'influencent mutuellement et il se constitue ce que nous avons appelé une " Prédisposition résultante ". Mais sur ces prédispositions, opèrent deux réalités intrapsychiques qui les transcendent :  l'intelligence ( notamment dans sa fonction de conscience réflexive ), et la liberté intérieure.

 

  • II. INTERACTIONS DES DETERMINANTS QUI NOUS CONSTITUENT

 

Les déterminants biologiques, psychiques et sociaux qui constituent partiellement l'être humain sont souvent en interaction. Mais à ce sujet, il faut se méfier des modes et s’efforcer de rester accueillants à ce qui se passe chez chacun. En vertu de quoi, on aura l'impression que :

 

- parfois, tous les facteurs se mettent en oeuvre simultanément, sans que l'on puisse vraiment parler d’influence réciproque, dans la direction de la santé ( enfant épanoui dans une famille heureuse ... et dans un pays riche ( ?) ou dans celle de la pathologie ( par exemple certains hospitalismes ... certaines familles maltraitantes ),

 

- parfois, il y a (large) indépendance dans le développement d’un facteur par rapport aux autres :

 

  • indépendance chronologiquement primaire : par exemple certains enfants deviennent névrosés, autistes, malgré une excellente ambiance familiale : d’autres deviennentleucémiques, avec une personnalité normale : d'autres perdent leurs parents et leur psychisme n'en est pas pour autant maladivement désorganisé ...

 

  • indépendance chronologiquement secondaire : des déboires, physiques, neurologiques, scolaires peuvent amener une mauvaise image de soi tenace, même après correction du trouble initial : le problème comportemental peut continuer, en liaison principale avec la mauvaise image de soi.

 

- Souvent, les déterminants s'influencent les uns les autres :

 

  • bien que ce ne soit plus de mode de l'affirmer, nous pensons qu'il existe parfois des causalités principalement linéaires ( durables ou transitoires, avec une origine principale et un effet principal ) ; causalités dans la direction de la santé ou de la maladie ... Et donc, il existe des états de santé ou des troubles " réactionnels ",

 

  • souvent, on a affaire à des causalités circulaires ... mais l'intensité d'énergie qui opère dans les différentes directions des boucles n'est pas toujours la même.

 

  • III - UNE ESQUISSE CLINIQUE : LE SCHEMA DES SOMMATIONS

 

Bien qu'il ne représente pas vraiment la réalité de ce qui est en oeuvre - et notamment pas la réalité des influences réciproques -, ce que nous avons appelé le " schéma des sommations " peut rendre service pour :

 

- bien comprendre que l'on n'est jamais ni complètement guéri, ni complètement malade : il n'y a jamais qu'un seuil clinique qui est dépassé ou non, et qui n'est pas nécessairement fixé par le seul sujet soi-disant sain ou malade ;

 

- concevoir des programmes thérapeutiques éventuellement multimodaux.

 

Nous en avons déjà présenté une esquisse, appliquée à l'énurésie, dans le syllabus " Introduction à la psychopathologie et à la psychiatrie de l'enfant ". Nous vous présentons à nouveau cette esquisse ( figure I ).

 

Puis, nous allons en " agrandir " les trois cases (catégories) principales : somatique, intrapsychique et sociale ( figure II A, B et C ). Dans chacune des cases, nous avons fait figurer un grand nombre de facteurs susceptibles de contribuer à l'énurésie.

 

Évidemment : - d'autres peuvent encore exister ;

 - tous ne sont pas à l'oeuvre chez le même enfant ;

 - ils sont mouvants ( nature, intensité ) au fil du temps.

 

Par définition, le schéma des sommations fait abstraction de leurs influences réciproques.


Figure I : Illustration du schéma des sommations, appliqué à un enfant énurétique

 

Enurésie primaire ( = propreté vésicale jamais installée ) chez Sabine, cinq ans et demi, enfant peu informée et peu éduquée à propos de la miction, intriguée et préoccupée par la question de la différence des sexes. et vivant dans un contexte familial impulsif, plutôt violent.

 

 

 

La même Sabine, toujours énurétique à huit ans : à supposer que l'on ait constaté la mise en place, chez elle, d'un problème névrotique " utilisant " l'énurésie déjà existante.

 

N.B. D'un point de vue formel, à gauche, nous avons construit le schéma des sommations avec des croix (++) qui représentent l’intensité attribuée à chaque sous-facteur et à droite, avec des sous-quadrilatères.

 

 

 

 

 

 

 

 

Figure II A. : Le schéma des sommations, en agrandi, case par case

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Suite) : Figure II B.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Suite) : Figure II C.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Modélisation biopsychosociale de la santé et de la maladie

 

Chapitre I

Esquisse théorique

 

  • I – CE QUI NOUS CONSTITUE

 

  1. Le sujet humain se crée indéfiniment, en usant de sa liberté ( liberté de penser, libre-arbitre, liberté d’agir ) à l’œuvre depuis ledébut de sa vie, pour modeler jusqu’à un certain point le jeu de déterminants somatiques, intrapsychiques et sociaux qui le constituent et dont il n'est pourtant pas la stricte résultante. C'est avec sa liberté aussi, liberté de comprendre et de se représenter qu’il leur attribue un sens et donne à sa vie sa logique interne et ses objectifs personnels.

 

Cette dialectique permanente de la liberté et des " forces agissantes " biopsychosociales est un phénomène essentiel de nos vies : pour existantes et souvent puissantes qu’elles soient, nous ne nous réduisons pas à subir mécaniquement, passivement l'action de ces forces. Nous acceptons celle-ci telle quelle ou nous ne l'acceptons pas ( ce qui ne signifie pas non plus que nous avons la toute-puissance de nous y opposer totalement ! ) : nous analysons et nommons ce qui nous arrive, en en faisant une histoire originale pour nous, que nous trouvons plus ou moins sensée puis nous élaborons ce que nous appelons notre projet de vie.

 

  1. Nous n'en dirons pas explicitement davantage sur cette transcendance de la liberté humaine.

 

A - Nous nous centrerons maintenant sur la description de nos " déterminants partiels " biopsychosociaux en nous inspirant très fortement du chapitre I du livre Le psychiatre à l’hôpital d’enfants [4] :

 

"... Pour toute maladie existante, quel que soit son étiquetage traditionnel (" psychique ", "  organique " ou " psychosomatique "), il nous semble essentiel de nous demander par le jeu de quels éléments qualitatifs et quantitatifs elle constitue un bouleversement biopsychosocial, subséquent à un équilibre antérieur ... Si l'on adhère à ce référentiel biopsychosocial, toujours susceptible d’être interrogé, mais chaque fois engagé dans des proportions originales pour chacun de ses constituants, il nous faut donc penser, dès qu'il y a maladie [5], et quelle qu'en soit l'apparence, qu'elle peut s'expliquer à la fois à partir :

 

  1. Du corps matériel

 

  1. a) Le génome qui se déploie progressivement, en dialectique avec les approvisionnements externes plus ou moins adaptés à ses besoins, fixe plus ou moins précocement et définitivement les zones fortes du soma, riches en capacité de s'adapter à l'imprévu (" défenses organiques ", au sens large du terme ) … ainsi que seszonesfaibles : zones pas encore déclarées malades, mais dont le fonctionnement est déjà déviant par rapport à la moyenne des individus : ici il s'agira d'hypersensibilité, d'hyperactivité de la motilité intestinale … là, de faiblesse dans la qualité de la peau … là encore, de petite capacité vésicale, ou d'excitabilité déviante des défenses immunitaires locales. A côté de ces points faibles, prédisposés à fixer des maladies, et à côté de ces zones fortes, il y a tout notre équipement de base, ni spécialement fort, ni spécialement faible : notre cerveau et sa maturation, qui détermine(nt) largement notre intelligence et ses fonctions instrumentales : la vigueur de nos muscles, etc. . Ce corps, cerveau et soma général dans leur dynamique physiologique, jouent pour beaucoup [6] dans l’établissement de nos grands rythmes et besoins, et de notre réactivité de base ... ce qu'on appelle le tempérament : besoins et rythmes alimentaires, éliminatoires, sexuels, de sommeil ..., prédisposition à la passivité ou à l’activité, à l’angoisse ou à l’assurance, etc. .

 

  1. b) Ce corps matériel est directement lésable par les agresseurs externes les plus variés et pardesdéséquilibres organiques internes que, parfois peut-être, le hasard seul introduit.

 

C'est surtout aux soignants non-médecins qu'il faut dire et redire l'importance de cette implication possible du corps matériel, eux qui croient bien trop souvent qu’ils en reconnaissent l'impact lorsqu'ils se réfèrent à l' " image du corps ", ou au " corps vécu " par leur client : celui-ci constitue un autre déterminant partiel de notre devenir, souvent opérant certes, mais d'une nature essentiellement différente ; son action n'exclut donc nullement qu'existent des bouleversements autonomes du corps matériel. Par exemple, combien d'énurésies, surtout primaires, n'ont-elles pas fait l'objet de psychothérapies interminables, désespérantes pour tous, stériles - on se console souvent en proclamant qu'elles ne le furent que dans le champ du symptôme, et qu'elles firent beaucoup de bien à la personnalité : voire ! parce qu'on n'a pas voulu spéculer sur l'impact important d'une vessie instable, immature, ou/et de capacité réduite, ... ni sur l'immaturité du moment de circuits cortico-vésicaux …­et parce qu'on n'a pas pu intégrer ces éventualités dans la discussion du programme thérapeutique ...

 

Combien clé fois ne demande-t-on pas à tous les enfants d'arriver au même résultat comportemental, aux mêmes performances, sans vouloir prendre en compte qu'il est infiniment plus difficile à un colérique de tempérament de se tenir calme qu'à un " effacé " de nature ... sans vouloir intégrer que tous n'ont pas le même équipement intellectuel, etc. … ?

 

  1. Du fonctionnement psychique individuel de l'être

 

Les idées, les sentiments, les désirs, les conflits, les valeurs de l'être peuvent s'exprimer tels quels dans des mots ou/et dans des actes, d'une manière qui sera jugée soit saine, soit maladive (" maladie mentale " au sens large du terme ).

 

Mais ils peuvent également s'exprimer simultanément - si pas exclusivement -, par le corps : c'est lui aussi, rayonnant de santé ou touché dans une de ses zones prédisposées, voire dans une de ses zones saines, qui vibrera au diapason de l'intrapsychique du sujet humain. Ces constituants intrapsychiques peuvent s'exprimer enfin par individu interposé. Nous dirons tout de suite que le sujet humain est un être social. Eh bien parfois, dans cet être social, la réaction de l'individu B exprime quelque chose de l'intrapsychique de l'individu A : par exemple tel parent " vibre " particulièrement aux idées qu'il devine exister chez son enfant, et modifie son comportement en conséquence.

 

Réciproquement, le fonctionnement intrapsychique de chacun peut également résulter, au moins partiellement, d'informations qui lui parviennent de son corps ( par exemple la douleur ) ou d'autres membres de son être social qui pèsent sur lui par leur discours et leurs actes, tous signaux qui l'imprègnent d'une manière ou d'une autre, qu'il se représente mentalement, non sans quelque réinterprétation subjective de leur sens. Il s'en suit alors de nouvelles idées, de nouveaux affects. voire des actes [7].

 

Parmi tous ces constituants intrapsychiques, structurants ou pathogènes, épinglons-en deux particulièrement importants pour la suite de nos propos :  

 

- Lorsque quelqu'un est malade - quel que soit ce dont il souffre -, il y a beaucoup de chances pour que se modifie son image de soi ( image du corps, de la personnalité, de l’être global ) aujourd’hui et dans son devenir, c’est à dire la représentation du destin physique ou/et psychique qu'il s'attribue. Or cette représentation de soi, accompagnée d'affects spécifiques, peut jouer un certain rôle pour entretenir ce qui est positionné comme l’état malade ou au contraire pour hâter ce qui sera appelé la guérison. Elle y contribue via la libération de décharges nerveuses, de neurotransmetteurs, hormones et autres médiateurs chimiques, et de cellules qui influencent directement le corps ... et via des comportements conséquents, qui seront eux-mêmes réévalués par le sujet et par son entourage.

 

Par exemple un enfant hyperkinétique s'imagine qu'il a un mystérieux handicap, et peu de valeur ; à partir de là, son corps pourrait dysfonctionner davantage, et ses comportements revêtir une touche opposante, parce qu'il veut se venger d'un entourage qui ne l'a pas bien doté, et qui le disqualifie toujours ... Comme l'entourage lui-même ne se laissera pas faire et l'agressera en retour, l'hyperkinésie risque de s'exacerber.

 

Chronologiquement parlant, cette représentation de soi-malade est typiquement un facteur secondaire, mais qui peut revêtir une importance énorme : nous y reviendrons !

 

- Corollairement, il existe également des motivations, rarement univoques, souvent mélangées, à guérir vite et bien [8] ou à rester malade. Les premières sont souvent dictées [9] par la pulsion de vie et par des considérations sociales opérantes chez chacun. Les secondes, elles, opèrent sous le jeu de la pulsion de mort ou de l'analyse des bénéfices secondaires que procure la maladie ; interviennent aussi le découragement ou le sentiment d'être incompris et donc l'envie de protester pour être reconnu comme " soi ", etc. Dans certains cas, il faudrait pouvoir spéculer, au moins pour une période indéterminée, sur des motivations, parfois inconscientes du malade à rester dans son état actuel. C’est le cas notamment de tous ces enfants à qui l'on a demandé trop de performances pour leur capacité réelle [10] ils ont essayé de satisfaire malgré tout le demandeur, s’y sont essoufflés, y ont acquis une mauvaise image d’eux-mêmes, et demeurent toujours incompétents – déclarés malades – et désespérés. Pourtant l’on continue à s’acharner sur eux via rééducations, psychothérapies et autres médications : pour les Occidentaux performants et autoritaires que nous sommes, il semble inconcevable de prendre en compte leur incapacité à être autre chose que les enfants de nos rêves, et donc d'accepter leur demande à être reconnus comme limités -, ce que nous traduisons faussement par " malades ".

 

  1. Du fonctionnement social dans lequel le sujet est pris, et partie prenante

 

Pensons d’abord à la famille, qui constitue une source d’influences actives variées et un pôle de référence pour qui l'être humain veut donner le meilleur de sa santé ou rester malade.

 

Entre autres, la famille, elle aussi, attribue des significations au fonctionnement et à la maladie de chacun de ses membres, complémentairement à l’image de soi qu’il s’élabore lui-même : parfois, ces représentations se rejoignent, et parfois pas ... parfois elles correspondent à la réalité objective de ce qui est en jeu, et parfois pas ...

 

C’est en bonne partie en fonction de cette réattribution, plus que des convictions du sujet dit malade et bien plus que de l'insaisissable " réalité objective ", que la famille va organiser sa propre réaction : par exemple, beaucoup d'enfants en échec scolaire sont vite vécus comme paresseux, de mauvaise volonté … les maladroits, comme intentionnellement agressifs … certains petits maux physiques se voient attribuer une dimension de gravité qu'ils n'avaient pas ... L'enfant finit par comprendre ces intentions qu'on lui prête et par y réagir, en s'y conformant ou en protestant.

 

Mais bien d'autres sources externes d'influence vont encore, soit faciliter la bonne santé, soit créer la maladie ou peser sur elle :

 

- grands-parents, conflits entre parents et grands-parents, au centre desquels l'enfant-otage se laisse assez souvent aller à dysfonctionner davantage, pour ramener la paix ou pour être le seul vrai maître de ces adultes en bagarre ;

 

- école, plus souvent centre de soucis pour l'enfant en difficulté qu'adjuvant de la réalisation de soi ; autoritarisme des écoles occidentales, qui oblige vite à passer par le certificat médical quand l’on veut s’en absenter ou se démarquer de certaines normes ( par exemple, jeunes filles immigrées qui - conformisme ou pas - déclarent ne pas vouloir " aller à la natation " et qui pour cela doivent " avoir un certificat " : dans la représentation de soi, dans l'image sociale que génèrent ces enfants et leur famille, y-a-t-il donc une maladie ?) ;

 

- influence des médecins eux-mêmes et du corps soignant ;

 

- impératifs sociaux, culturels, etc. ...

 

- on  peut évoquer enfin le rôle des déterminants socio-matériels où l’on considère non seulement l'environnement humain de l'enfant, mais aussi les composantes matérielles de son milieu de vie : éloignement de sa chambre par rapport à celle de ses parents, espaces verts ou non, propreté des toilettes à l’école, etc. …

 

B - Une autre modélisation est proposée dans le livre, La destructivité chez l'enfant et chez l’adolescent ( Hayez, Paris, Dunod, 2001 ). On la trouve au chapitre 2, paragraphe 1, p. 22-28, sous l'intitulé " Modélisation générale des facteurs à l'oeuvre et du fonctionnement des personnalités ".

 

Cette modélisation regroupe autrement les facteurs somatiques, intrapsychiques et sociaux : elle considère que l'on peut rassembler une partie d'entre eux sous le vocable " Prédispositions intrapsychiques d'origine externe " (PIEX) : trace opérante en nous, par imprégnation, de l’action de facteurs familiaux, sociaux, relationnels ou sociomatériels. D'autres peuvent être rassemblés sous le vocable " Prédispositions intrapsychiques endogènes " : place de notre équipement, en partie sous influence génétique. Ces deux prédispositions s'influencent mutuellement et il se constitue ce que nous avons appelé une " Prédisposition résultante ". Mais sur ces prédispositions, opèrent deux réalités intrapsychiques qui les transcendent :  l'intelligence ( notamment dans sa fonction de conscience réflexive ), et la liberté intérieure.

 

  • II. INTERACTIONS DES DETERMINANTS QUI NOUS CONSTITUENT

 

Les déterminants biologiques, psychiques et sociaux qui constituent partiellement l'être humain sont souvent en interaction. Mais à ce sujet, il faut se méfier des modes et s’efforcer de rester accueillants à ce qui se passe chez chacun. En vertu de quoi, on aura l'impression que :

 

- parfois, tous les facteurs se mettent en oeuvre simultanément, sans que l'on puisse vraiment parler d’influence réciproque, dans la direction de la santé ( enfant épanoui dans une famille heureuse ... et dans un pays riche ( ?) ou dans celle de la pathologie ( par exemple certains hospitalismes ... certaines familles maltraitantes ),

 

- parfois, il y a (large) indépendance dans le développement d’un facteur par rapport aux autres :

 

  • indépendance chronologiquement primaire : par exemple certains enfants deviennent névrosés, autistes, malgré une excellente ambiance familiale : d’autres deviennentleucémiques, avec une personnalité normale : d'autres perdent leurs parents et leur psychisme n'en est pas pour autant maladivement désorganisé ...

 

  • indépendance chronologiquement secondaire : des déboires, physiques, neurologiques, scolaires peuvent amener une mauvaise image de soi tenace, même après correction du trouble initial : le problème comportemental peut continuer, en liaison principale avec la mauvaise image de soi.

 

- Souvent, les déterminants s'influencent les uns les autres :

 

  • bien que ce ne soit plus de mode de l'affirmer, nous pensons qu'il existe parfois des causalités principalement linéaires ( durables ou transitoires, avec une origine principale et un effet principal ) ; causalités dans la direction de la santé ou de la maladie ... Et donc, il existe des états de santé ou des troubles " réactionnels ",

 

  • souvent, on a affaire à des causalités circulaires ... mais l'intensité d'énergie qui opère dans les différentes directions des boucles n'est pas toujours la même.

 

  • III - UNE ESQUISSE CLINIQUE : LE SCHEMA DES SOMMATIONS

 

Bien qu'il ne représente pas vraiment la réalité de ce qui est en oeuvre - et notamment pas la réalité des influences réciproques -, ce que nous avons appelé le " schéma des sommations " peut rendre service pour :

 

- bien comprendre que l'on n'est jamais ni complètement guéri, ni complètement malade : il n'y a jamais qu'un seuil clinique qui est dépassé ou non, et qui n'est pas nécessairement fixé par le seul sujet soi-disant sain ou malade ;

 

- concevoir des programmes thérapeutiques éventuellement multimodaux.

 

Nous en avons déjà présenté une esquisse, appliquée à l'énurésie, dans le syllabus " Introduction à la psychopathologie et à la psychiatrie de l'enfant ". Nous vous présentons à nouveau cette esquisse ( figure I ).

 

Puis, nous allons en " agrandir " les trois cases (catégories) principales : somatique, intrapsychique et sociale ( figure II A, B et C ). Dans chacune des cases, nous avons fait figurer un grand nombre de facteurs susceptibles de contribuer à l'énurésie.

 

Évidemment : - d'autres peuvent encore exister ;

 - tous ne sont pas à l'oeuvre chez le même enfant ;

 - ils sont mouvants ( nature, intensité ) au fil du temps.

 

Par définition, le schéma des sommations fait abstraction de leurs influences réciproques.


Figure I : Illustration du schéma des sommations, appliqué à un enfant énurétique

 

Enurésie primaire ( = propreté vésicale jamais installée ) chez Sabine, cinq ans et demi, enfant peu informée et peu éduquée à propos de la miction, intriguée et préoccupée par la question de la différence des sexes. et vivant dans un contexte familial impulsif, plutôt violent.

 

 

 

La même Sabine, toujours énurétique à huit ans : à supposer que l'on ait constaté la mise en place, chez elle, d'un problème névrotique " utilisant " l'énurésie déjà existante.

 

N.B. D'un point de vue formel, à gauche, nous avons construit le schéma des sommations avec des croix (++) qui représentent l’intensité attribuée à chaque sous-facteur et à droite, avec des sous-quadrilatères.

 

 

 

 

 

 

 

 

Figure II A. : Le schéma des sommations, en agrandi, case par case

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Suite) : Figure II B.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Suite) : Figure II C.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Modélisation biopsychosociale de la santé et de la maladie

 

Chapitre I

Esquisse théorique

 

  • I – CE QUI NOUS CONSTITUE

 

  1. Le sujet humain se crée indéfiniment, en usant de sa liberté ( liberté de penser, libre-arbitre, liberté d’agir ) à l’œuvre depuis ledébut de sa vie, pour modeler jusqu’à un certain point le jeu de déterminants somatiques, intrapsychiques et sociaux qui le constituent et dont il n'est pourtant pas la stricte résultante. C'est avec sa liberté aussi, liberté de comprendre et de se représenter qu’il leur attribue un sens et donne à sa vie sa logique interne et ses objectifs personnels.

 

Cette dialectique permanente de la liberté et des " forces agissantes " biopsychosociales est un phénomène essentiel de nos vies : pour existantes et souvent puissantes qu’elles soient, nous ne nous réduisons pas à subir mécaniquement, passivement l'action de ces forces. Nous acceptons celle-ci telle quelle ou nous ne l'acceptons pas ( ce qui ne signifie pas non plus que nous avons la toute-puissance de nous y opposer totalement ! ) : nous analysons et nommons ce qui nous arrive, en en faisant une histoire originale pour nous, que nous trouvons plus ou moins sensée puis nous élaborons ce que nous appelons notre projet de vie.

 

  1. Nous n'en dirons pas explicitement davantage sur cette transcendance de la liberté humaine.

 

A - Nous nous centrerons maintenant sur la description de nos " déterminants partiels " biopsychosociaux en nous inspirant très fortement du chapitre I du livre Le psychiatre à l’hôpital d’enfants [4] :

 

"... Pour toute maladie existante, quel que soit son étiquetage traditionnel (" psychique ", "  organique " ou " psychosomatique "), il nous semble essentiel de nous demander par le jeu de quels éléments qualitatifs et quantitatifs elle constitue un bouleversement biopsychosocial, subséquent à un équilibre antérieur ... Si l'on adhère à ce référentiel biopsychosocial, toujours susceptible d’être interrogé, mais chaque fois engagé dans des proportions originales pour chacun de ses constituants, il nous faut donc penser, dès qu'il y a maladie [5], et quelle qu'en soit l'apparence, qu'elle peut s'expliquer à la fois à partir :

 

  1. Du corps matériel

 

  1. a) Le génome qui se déploie progressivement, en dialectique avec les approvisionnements externes plus ou moins adaptés à ses besoins, fixe plus ou moins précocement et définitivement les zones fortes du soma, riches en capacité de s'adapter à l'imprévu (" défenses organiques ", au sens large du terme ) … ainsi que seszonesfaibles : zones pas encore déclarées malades, mais dont le fonctionnement est déjà déviant par rapport à la moyenne des individus : ici il s'agira d'hypersensibilité, d'hyperactivité de la motilité intestinale … là, de faiblesse dans la qualité de la peau … là encore, de petite capacité vésicale, ou d'excitabilité déviante des défenses immunitaires locales. A côté de ces points faibles, prédisposés à fixer des maladies, et à côté de ces zones fortes, il y a tout notre équipement de base, ni spécialement fort, ni spécialement faible : notre cerveau et sa maturation, qui détermine(nt) largement notre intelligence et ses fonctions instrumentales : la vigueur de nos muscles, etc. . Ce corps, cerveau et soma général dans leur dynamique physiologique, jouent pour beaucoup [6] dans l’établissement de nos grands rythmes et besoins, et de notre réactivité de base ... ce qu'on appelle le tempérament : besoins et rythmes alimentaires, éliminatoires, sexuels, de sommeil ..., prédisposition à la passivité ou à l’activité, à l’angoisse ou à l’assurance, etc. .

 

  1. b) Ce corps matériel est directement lésable par les agresseurs externes les plus variés et pardesdéséquilibres organiques internes que, parfois peut-être, le hasard seul introduit.

 

C'est surtout aux soignants non-médecins qu'il faut dire et redire l'importance de cette implication possible du corps matériel, eux qui croient bien trop souvent qu’ils en reconnaissent l'impact lorsqu'ils se réfèrent à l' " image du corps ", ou au " corps vécu " par leur client : celui-ci constitue un autre déterminant partiel de notre devenir, souvent opérant certes, mais d'une nature essentiellement différente ; son action n'exclut donc nullement qu'existent des bouleversements autonomes du corps matériel. Par exemple, combien d'énurésies, surtout primaires, n'ont-elles pas fait l'objet de psychothérapies interminables, désespérantes pour tous, stériles - on se console souvent en proclamant qu'elles ne le furent que dans le champ du symptôme, et qu'elles firent beaucoup de bien à la personnalité : voire ! parce qu'on n'a pas voulu spéculer sur l'impact important d'une vessie instable, immature, ou/et de capacité réduite, ... ni sur l'immaturité du moment de circuits cortico-vésicaux …­et parce qu'on n'a pas pu intégrer ces éventualités dans la discussion du programme thérapeutique ...

 

Combien clé fois ne demande-t-on pas à tous les enfants d'arriver au même résultat comportemental, aux mêmes performances, sans vouloir prendre en compte qu'il est infiniment plus difficile à un colérique de tempérament de se tenir calme qu'à un " effacé " de nature ... sans vouloir intégrer que tous n'ont pas le même équipement intellectuel, etc. … ?

 

  1. Du fonctionnement psychique individuel de l'être

 

Les idées, les sentiments, les désirs, les conflits, les valeurs de l'être peuvent s'exprimer tels quels dans des mots ou/et dans des actes, d'une manière qui sera jugée soit saine, soit maladive (" maladie mentale " au sens large du terme ).

 

Mais ils peuvent également s'exprimer simultanément - si pas exclusivement -, par le corps : c'est lui aussi, rayonnant de santé ou touché dans une de ses zones prédisposées, voire dans une de ses zones saines, qui vibrera au diapason de l'intrapsychique du sujet humain. Ces constituants intrapsychiques peuvent s'exprimer enfin par individu interposé. Nous dirons tout de suite que le sujet humain est un être social. Eh bien parfois, dans cet être social, la réaction de l'individu B exprime quelque chose de l'intrapsychique de l'individu A : par exemple tel parent " vibre " particulièrement aux idées qu'il devine exister chez son enfant, et modifie son comportement en conséquence.

 

Réciproquement, le fonctionnement intrapsychique de chacun peut également résulter, au moins partiellement, d'informations qui lui parviennent de son corps ( par exemple la douleur ) ou d'autres membres de son être social qui pèsent sur lui par leur discours et leurs actes, tous signaux qui l'imprègnent d'une manière ou d'une autre, qu'il se représente mentalement, non sans quelque réinterprétation subjective de leur sens. Il s'en suit alors de nouvelles idées, de nouveaux affects. voire des actes [7].

 

Parmi tous ces constituants intrapsychiques, structurants ou pathogènes, épinglons-en deux particulièrement importants pour la suite de nos propos :  

 

- Lorsque quelqu'un est malade - quel que soit ce dont il souffre -, il y a beaucoup de chances pour que se modifie son image de soi ( image du corps, de la personnalité, de l’être global ) aujourd’hui et dans son devenir, c’est à dire la représentation du destin physique ou/et psychique qu'il s'attribue. Or cette représentation de soi, accompagnée d'affects spécifiques, peut jouer un certain rôle pour entretenir ce qui est positionné comme l’état malade ou au contraire pour hâter ce qui sera appelé la guérison. Elle y contribue via la libération de décharges nerveuses, de neurotransmetteurs, hormones et autres médiateurs chimiques, et de cellules qui influencent directement le corps ... et via des comportements conséquents, qui seront eux-mêmes réévalués par le sujet et par son entourage.

 

Par exemple un enfant hyperkinétique s'imagine qu'il a un mystérieux handicap, et peu de valeur ; à partir de là, son corps pourrait dysfonctionner davantage, et ses comportements revêtir une touche opposante, parce qu'il veut se venger d'un entourage qui ne l'a pas bien doté, et qui le disqualifie toujours ... Comme l'entourage lui-même ne se laissera pas faire et l'agressera en retour, l'hyperkinésie risque de s'exacerber.

 

Chronologiquement parlant, cette représentation de soi-malade est typiquement un facteur secondaire, mais qui peut revêtir une importance énorme : nous y reviendrons !

 

- Corollairement, il existe également des motivations, rarement univoques, souvent mélangées, à guérir vite et bien [8] ou à rester malade. Les premières sont souvent dictées [9] par la pulsion de vie et par des considérations sociales opérantes chez chacun. Les secondes, elles, opèrent sous le jeu de la pulsion de mort ou de l'analyse des bénéfices secondaires que procure la maladie ; interviennent aussi le découragement ou le sentiment d'être incompris et donc l'envie de protester pour être reconnu comme " soi ", etc. Dans certains cas, il faudrait pouvoir spéculer, au moins pour une période indéterminée, sur des motivations, parfois inconscientes du malade à rester dans son état actuel. C’est le cas notamment de tous ces enfants à qui l'on a demandé trop de performances pour leur capacité réelle [10] ils ont essayé de satisfaire malgré tout le demandeur, s’y sont essoufflés, y ont acquis une mauvaise image d’eux-mêmes, et demeurent toujours incompétents – déclarés malades – et désespérés. Pourtant l’on continue à s’acharner sur eux via rééducations, psychothérapies et autres médications : pour les Occidentaux performants et autoritaires que nous sommes, il semble inconcevable de prendre en compte leur incapacité à être autre chose que les enfants de nos rêves, et donc d'accepter leur demande à être reconnus comme limités -, ce que nous traduisons faussement par " malades ".

 

  1. Du fonctionnement social dans lequel le sujet est pris, et partie prenante

 

Pensons d’abord à la famille, qui constitue une source d’influences actives variées et un pôle de référence pour qui l'être humain veut donner le meilleur de sa santé ou rester malade.

 

Entre autres, la famille, elle aussi, attribue des significations au fonctionnement et à la maladie de chacun de ses membres, complémentairement à l’image de soi qu’il s’élabore lui-même : parfois, ces représentations se rejoignent, et parfois pas ... parfois elles correspondent à la réalité objective de ce qui est en jeu, et parfois pas ...

 

C’est en bonne partie en fonction de cette réattribution, plus que des convictions du sujet dit malade et bien plus que de l'insaisissable " réalité objective ", que la famille va organiser sa propre réaction : par exemple, beaucoup d'enfants en échec scolaire sont vite vécus comme paresseux, de mauvaise volonté … les maladroits, comme intentionnellement agressifs … certains petits maux physiques se voient attribuer une dimension de gravité qu'ils n'avaient pas ... L'enfant finit par comprendre ces intentions qu'on lui prête et par y réagir, en s'y conformant ou en protestant.

 

Mais bien d'autres sources externes d'influence vont encore, soit faciliter la bonne santé, soit créer la maladie ou peser sur elle :

 

- grands-parents, conflits entre parents et grands-parents, au centre desquels l'enfant-otage se laisse assez souvent aller à dysfonctionner davantage, pour ramener la paix ou pour être le seul vrai maître de ces adultes en bagarre ;

 

- école, plus souvent centre de soucis pour l'enfant en difficulté qu'adjuvant de la réalisation de soi ; autoritarisme des écoles occidentales, qui oblige vite à passer par le certificat médical quand l’on veut s’en absenter ou se démarquer de certaines normes ( par exemple, jeunes filles immigrées qui - conformisme ou pas - déclarent ne pas vouloir " aller à la natation " et qui pour cela doivent " avoir un certificat " : dans la représentation de soi, dans l'image sociale que génèrent ces enfants et leur famille, y-a-t-il donc une maladie ?) ;

 

- influence des médecins eux-mêmes et du corps soignant ;

 

- impératifs sociaux, culturels, etc. ...

 

- on  peut évoquer enfin le rôle des déterminants socio-matériels où l’on considère non seulement l'environnement humain de l'enfant, mais aussi les composantes matérielles de son milieu de vie : éloignement de sa chambre par rapport à celle de ses parents, espaces verts ou non, propreté des toilettes à l’école, etc. …

 

B - Une autre modélisation est proposée dans le livre, La destructivité chez l'enfant et chez l’adolescent ( Hayez, Paris, Dunod, 2001 ). On la trouve au chapitre 2, paragraphe 1, p. 22-28, sous l'intitulé " Modélisation générale des facteurs à l'oeuvre et du fonctionnement des personnalités ".

 

Cette modélisation regroupe autrement les facteurs somatiques, intrapsychiques et sociaux : elle considère que l'on peut rassembler une partie d'entre eux sous le vocable " Prédispositions intrapsychiques d'origine externe " (PIEX) : trace opérante en nous, par imprégnation, de l’action de facteurs familiaux, sociaux, relationnels ou sociomatériels. D'autres peuvent être rassemblés sous le vocable " Prédispositions intrapsychiques endogènes " : place de notre équipement, en partie sous influence génétique. Ces deux prédispositions s'influencent mutuellement et il se constitue ce que nous avons appelé une " Prédisposition résultante ". Mais sur ces prédispositions, opèrent deux réalités intrapsychiques qui les transcendent :  l'intelligence ( notamment dans sa fonction de conscience réflexive ), et la liberté intérieure.

 

  • II. INTERACTIONS DES DETERMINANTS QUI NOUS CONSTITUENT

 

Les déterminants biologiques, psychiques et sociaux qui constituent partiellement l'être humain sont souvent en interaction. Mais à ce sujet, il faut se méfier des modes et s’efforcer de rester accueillants à ce qui se passe chez chacun. En vertu de quoi, on aura l'impression que :

 

- parfois, tous les facteurs se mettent en oeuvre simultanément, sans que l'on puisse vraiment parler d’influence réciproque, dans la direction de la santé ( enfant épanoui dans une famille heureuse ... et dans un pays riche ( ?) ou dans celle de la pathologie ( par exemple certains hospitalismes ... certaines familles maltraitantes ),

 

- parfois, il y a (large) indépendance dans le développement d’un facteur par rapport aux autres :

 

  • indépendance chronologiquement primaire : par exemple certains enfants deviennent névrosés, autistes, malgré une excellente ambiance familiale : d’autres deviennentleucémiques, avec une personnalité normale : d'autres perdent leurs parents et leur psychisme n'en est pas pour autant maladivement désorganisé ...

 

  • indépendance chronologiquement secondaire : des déboires, physiques, neurologiques, scolaires peuvent amener une mauvaise image de soi tenace, même après correction du trouble initial : le problème comportemental peut continuer, en liaison principale avec la mauvaise image de soi.

 

- Souvent, les déterminants s'influencent les uns les autres :

 

  • bien que ce ne soit plus de mode de l'affirmer, nous pensons qu'il existe parfois des causalités principalement linéaires ( durables ou transitoires, avec une origine principale et un effet principal ) ; causalités dans la direction de la santé ou de la maladie ... Et donc, il existe des états de santé ou des troubles " réactionnels ",

 

  • souvent, on a affaire à des causalités circulaires ... mais l'intensité d'énergie qui opère dans les différentes directions des boucles n'est pas toujours la même.

 

  • III - UNE ESQUISSE CLINIQUE : LE SCHEMA DES SOMMATIONS

 

Bien qu'il ne représente pas vraiment la réalité de ce qui est en oeuvre - et notamment pas la réalité des influences réciproques -, ce que nous avons appelé le " schéma des sommations " peut rendre service pour :

 

- bien comprendre que l'on n'est jamais ni complètement guéri, ni complètement malade : il n'y a jamais qu'un seuil clinique qui est dépassé ou non, et qui n'est pas nécessairement fixé par le seul sujet soi-disant sain ou malade ;

 

- concevoir des programmes thérapeutiques éventuellement multimodaux.

 

Nous en avons déjà présenté une esquisse, appliquée à l'énurésie, dans le syllabus " Introduction à la psychopathologie et à la psychiatrie de l'enfant ". Nous vous présentons à nouveau cette esquisse ( figure I ).

 

Puis, nous allons en " agrandir " les trois cases (catégories) principales : somatique, intrapsychique et sociale ( figure II A, B et C ). Dans chacune des cases, nous avons fait figurer un grand nombre de facteurs susceptibles de contribuer à l'énurésie.

 

Évidemment : - d'autres peuvent encore exister ;

 - tous ne sont pas à l'oeuvre chez le même enfant ;

 - ils sont mouvants ( nature, intensité ) au fil du temps.

 

Par définition, le schéma des sommations fait abstraction de leurs influences réciproques.


Figure I : Illustration du schéma des sommations, appliqué à un enfant énurétique

 

Enurésie primaire ( = propreté vésicale jamais installée ) chez Sabine, cinq ans et demi, enfant peu informée et peu éduquée à propos de la miction, intriguée et préoccupée par la question de la différence des sexes. et vivant dans un contexte familial impulsif, plutôt violent.

 

 

 

La même Sabine, toujours énurétique à huit ans : à supposer que l'on ait constaté la mise en place, chez elle, d'un problème névrotique " utilisant " l'énurésie déjà existante.

 

N.B. D'un point de vue formel, à gauche, nous avons construit le schéma des sommations avec des croix (++) qui représentent l’intensité attribuée à chaque sous-facteur et à droite, avec des sous-quadrilatères.

 

 

 

 

 

 

 

 

Figure II A. : Le schéma des sommations, en agrandi, case par case

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Suite) : Figure II B.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Suite) : Figure II C.