Épisodes psychotiques d'allure schizophrénique
A- Il arrive qu'un adolescent présente un tableau de désorganisation psychotique évoquant la schizophrénie ; les symptômes en sont très proches de ce que nous en avons dit à propos des enfants, avec quelques adaptations propres à l'âge. On peut également se référer à la discussion étiopathogénique qui y est menée.
Dans l'histoire de cet adolescent, on constate très souvent (4), de discrets prodromes qui allaient et venaient, et puis un beau jour, c'est :
- soit un début lent et progressif, où le seuil de la pathologie est franchement dépassé,
- soit un début très aigu (passant d'abord pour un épisode psychotique bref- DSM), puis qui se refroidit quelque peu (spontanément ou/et sous l'effet des neuroleptiques) mais qui, même refroidi, reste franchement psychotique.
Evolution de la symptomatologie
a) Elle est extrêmement variable :
- Certains font un épisode unique, qui dure de un à plusieurs mois, avec guérison totale ; d'autres, après leur épisode, gardent une personnalité un peu étrange, mais sans perte de contact significatif avec la réalité ( se présentant alors comme les personnalités schizoïdes ou schizotvpiques du DSM )
- Certains font deux ou trois épisodes pendant leur adolescence (voire pendant la durée de leur vie), séparés par des périodes de guérison totale ou de perturbation mineure de la personnalité. La durée de chaque épisode est susceptible de varier beaucoup (de trois semaines à quelques mois, un an)
- Pour d'autres encore, la maladie se chronicise d'emblée avec ou sans variations sinusoïdales dans l'intensité des symptômes.
- Pour d'autres encore, il y aura un, deux, trois ... épisodes puis ce sera la chronicité franche et importante.
b) Existe-t-il des indicateurs de bon ou mauvais pronostic ? Il 'en existe pas vraiment qui fonctionnent à coup sûr ; l'on considère souvent comme :
Indicateurs « favorables » Indicateurs défavorables
(Guérison sans séquelles (chronicisation, récidives, apparition
indéniable d'une schizophrénie ultérieure)
- Parent schizophrène (?) (Hérédité)
- Enfance : équilibré, sociable - Enfance à problèmes (névrose... dysharmonie
d'évolution)
- Crise vers 16, 17 ans - Précocité de la crise
- Unicité de l'épisode - Répétition des épisodes
- Restitutio ad integrum - Guérison incomplète, résistance totale ou
partielle au traitement > 6 mois
- Délires mouvants, florides - Délire persistant à thème unique
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- Intensité de la confusion mentale
- "Offrande des symptômes"
- TESTS PROJECTIFS : contenus variés, imaginatifs "conduit son bateau ivre". |
- Enkystement de la psychose, secteurs sains du fonctionnement cognitif
- Ignorance d'autrui.
- TESTS PROJECTIFS : incohérence, thèmes très dispersés angoisse de mort, de morcellement. |
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Problèmes liés à la nomenclature
La possibilité d'un épisode unique (ou de l'un ou l'autre épisode, sans au-delà) n'est pas mince et il peut s'avérer très lourd de conséquences d'accoler le diagnostic « schizophrénie » à un adolescent. Il est donc peut-être plus prudent, sauf exigences administratives précises, de faire circuler un terme plus neutre de vocabulaire médical usuel comme « Psychose (typique) ... ou épisode psychotique (typique) de l'adolescence ... » quitte, plus tard dans sa vie, si le trouble persiste, à confirmer qu'il s'agissait bien de schizophrénie.
Diagnostic différentiel
Se référer à la rubrique « Diagnostics différentiels de la schizophrénie », de l'article
qu'il faut nuancer et compléter de la façon suivante :
a) Dans la colonne de gauche « Formes à début aigu» :
Parmi les causes de delirium (confusion mentale), ne pas oublier les intoxications cérébrales provoquées par l'alcool, les stupéfiants ou d'autres médicaments.
- Parmi les « autres psychoses » aiguës, il en existe, quoique rarement qui se déclenchent dans les 24 heures après consommation de drogues (donc ici, ce ne sont probablement plus des deliriums), le plus souvent chez des junkies. Certaines de ces psychoses aiguës se sont même parfois chronicisées, avec une symptomatologie schizo ou paranoïaque
b) Dans la colonne de droite « Formes à début insidieux» :
- Ajouter : crise d'adolescence appuyée et inquiétante pour l'entourage.
La bouffée délirante ou épisode psychotique bref
Se référer à l'article PSYCHOSES DE L'ENFANT ET DU PREADOLESCENT
La psychose hystérique
Se référer à l'article PSYCHOSES DE L'ENFANT ET DU PREADOLESCENT
Les troubles dissociatifs
Certaines personnes ont occasionnellement leur « conscience du réel » comme dissociée ... mise entre parenthèses, totalement ou partiellement. Ils posent alors des actes, comme mus par un « état second » Il faut entendre par là une « autre intelligence », un autre « système logique » (car leurs actes ne sont pas absurdes, incohérents) qui a bel et bien scotomisé certains repères réels habituels (par exemple, conscience de leur identité, repérage spatio-temporel), etc.
On peut dire aussi qu'ils sont mus par un sentiment différent de leur identité, mais qui reste une identité bien organisée. Ces troubles -dissociatifs sont eux-mêmes variés ; en ce qui concerne les adolescents, ils sont très rares et prennent souvent la forme de :
a) Amnésie psychogène (ceci est la dénomination usuelle ; le DSM-IV parle de « Amnésie dissociative ») : épisode unique ou répété d'incapacité à ré évoquer des souvenirs personnels, apparemment banals ou se référant à des traumatismes.
Ce peut sembler banal sauf que cette amnésie peut inclure des composantes très gênantes, très basales pour le fonctionnement quotidien et amener à des conduites « égarées » (puisque le sujet ne se repère plus ...)
b) Fugue psychogène (DSM-IV : « Fugue dissociative ») Fugue-rupture soudaine et inattendue de l'endroit de vie + composantes d'amnésie sur le passé et sur l'identité ; éventuellement conduites « égarées » mais porteuses de messages pour autrui ou/et réalisant des désirs que normalement le sujet s'interdit.
c) Dépersonnalisation (importante) (DSM-IV : « Trouble dépersonnalisation ») Un sentiment de grande étrangeté par rapport à soi-même persiste ou se répète (vivre comme détaché de soi ... comme un robot … comme dans un film ou dans un rêve), et cause un réel inconfort ; mais la perception du réel externe n'est pas compromise.
d)Personnalité multiple (DSM-IV : « Trouble dissociatif de l'identité ») (N.B. Rarissime chez l'adolescent rare en Europe à tous les âges de la vie) : Passage brutal d'un, sentiment d'identité à un autre (voire à plusieurs autres, niais un à la fois) Le sujet « devient » brutalement comme quelqu'un d'autre, et se conduit en conséquence ... puis, après un certain temps, il redevient lui-même. Le « quelqu'un d'autre » n'est pas incohérent ni délirant, mais semble avoir d'autres repères spatio-temporaux, une autre histoire ... Toutefois, cette autre histoire pourrait comporter des souvenirs refoulés du sujet, réactualisés pour la circonstance. Ce pourrait être aussi de pitres fabulations (non insensées cependant : il s'y dit quelque chose des désirs du sujet !)
Beaucoup d'auteurs européens - dont nous - pensent que ces tableaux cliniques constituent le plus souvent la réactualisation des grandes crises de nerf du XIXe siècle « pour les beaux yeux de Charcot » : ici, l'attente sociale, l'attente émanant d'un certain nombre de « thérapeutes » nord américains, aurait suggestionné des personnes à l'identité basale peu affirmée qui, s'imitant les unes les autres, rivalisent pour produire le plus beau syndrome dissociatif.
N.B, Sauf d'éventuelles mesures de précaution, il n'y a pas de traitement spécifique des symptômes dissociatifs, surtout pas l'attention dramatisée ! (Souvenons-nous de l'indifférence prônée par les behavioristes) Au-delà de leur symptôme, rappelons-nous néanmoins la souffrance dont ces adolescents sont porteurs (cfr traitement de la psychose hystérique, esquissée dans le syllabus « Introduction à la psychopathologie et à la psychiatrie de l'enfant »)
Etats-limites ; adolescents borderline ; prépsychoses
A- Grandes lignes de la symptomatologie
- Pas de perte du sens d'identité personnel, ni du sens de la réalité concrète-objective ... mais nombreuses erreurs sur les intentions affectives d'autrui.
- Chronicité d'évolution (pas de détérioration, ni d'amélioration spontanée importante et durable)
- Il existe cependant certaines fluctuations de brève durée, telle que l'on se demande parfois si le sujet n'a pas franchi la limite d'un épisode psychotique,
a) Formes schizoïdes
- Guère d'intérêt pour les contacts sociaux (tout au plus un ami, solitaire lui aussi)
- Froideur.
- Peu d'angoisse manifeste ... (via évitements ?)
- Parfois une passion.
b)Forme plus habituelle « caractérielle »
- Moments d'angoisse avoués (e.a. à propos du corps)... plus souvent déniés.
- Moments de dépression ... ennui, inactivité, rêverie. Compensation dans l'alcool et autres assuétudes.
- Peu d'intérêts sociaux ; solitaires, caractères difficiles - inquiétants pour les autres.
- Agirs impulsifs et passages à l'acte nombreux sans motif raisonnable, incohérence, instabilité, inorganisation.
Par exemple :
-T. S.
-Actes délinquants (solitaires ... pas arrêtés par le tabou du meurtre)
- ex. : rêverie de toute puissance avec voiture volée.
- Fugue non motivée.
- Désinsertion scolaire et professionnelle.
B. Diagnostics différentiels
- « Simple » carence affective AE dysharmonie d'évolution
– « Simple » immaturité - type II (caractériel)
- Episode maniaque.