Texte d'un exposé présenté au Congrès national de la SPFEA et dirigé par le Pr Daniel Marcelli ( Société française de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent ), Poitiers, mai 1997, paru dans Psychothérapies, 1997, XVII-4, 198-200.
Le suicide d'Edmund dans le film Allemagne année zéro ( R. Rosselini, 1948 )
Introduction
Parmi les décompensations dépressives sévères et durables repérées à l'âge de la latence ( grosso modo, l'âge de l'école primaire ), beaucoup surviennent chez des enfants qui n'ont pas vraiment acquis la « confiance de base » (Erikson, 1966) Un mélange d'événements de vie précoces, qu'ils interprètent comme négatifs, et d'un investissement parental peu chaleureux et peu sécurisant, s'est trouvé à l'origine de cette précarité. Parmi les causes qui ont rendu et rendent parfois toujours problématique l'investissement positif et stable de l'enfant, citons : le manque de désir pour cet enfant-là ; la non-acceptation de certaines de ses caractéristiques, et notamment de son sexe; la dépression d'un des parents, surtout de la mère, voire du couple parental; les sources chroniques d'insécurité, de disqualification ou/et de stigmatisation qui pèsent sur la famille, etc ...
Chez certains de ces enfants, on peut faire en outre l'hypothèse d'une prédisposition cérébrale - autonome ou/et renforcée par le jeu des représentations mentales -, « endogénéité » aux limites mal définissables.
Dans la suite de leur vie, et par exemple, pour ce qui nous occupe ici, à l'âge de l'école primaire, l'une ou l'autre expérience apparemment mineure, vécue comme retrait d'amour ou disqualification supplémentaire, provoque la rupture d'un refoulement déjà bien précaire et la résurgence incontrôlée et durable de représentations mentales, d'affects et de comportements dépressifs ou anxio-dépressifs. Il peut en aller de même lorsque s'exacerbe momentanément un conflit névrotique quelconque, typique de cet âge, mais que les enfants ici concernés vivent comme la preuve irrémédiable de leur « être-mauvais »
Nous nous limiterons à esquisser la prise en charge thérapeutique de ce type de dépressions.
CE QUE VIT LE PSYCHOTHERAPEUTE.
Au coeur du programme thérapeutique qui sera mis en place, le jeu de résonances entre contre-transfert (2) et transfert constitue le ferment indispensable pour que rejaillisse, chez l'enfant dépressif et parfois même dans toute sa famille, le désir de vivre et de bien vivre.
Esquissons donc d'abord en termes simples, et d'un trait nécessairement inachevé, ce en quoi pourrait consister un contre-transfert potentiellement régénérateur.
Son constituant le plus fondamental, n'est-ce pas le « désir de vie » à l'oeuvre chez le thérapeute ? Désir que la vie s'exprime à nouveau un jour chez l'enfant ... désir profond mais serein, sans activisme ni précipitation ... désir, mais aussi capacité de renoncer à sa réalisation immédiate : pendant un temps indéterminé, il faudra pouvoir accepter que ce soit la mort qui se dit, et porter ce vécu avec l'enfant, voire avec toute sa famille.
Dans la mise en mots et en actes de ce désir de vie, on peut distinguer comme deux temps, deux pulsations complémentaires qui vont et viennent, comme la systole et la diastole indispensables à ce que le coeur distribue le sang de la vie :
Pulsation de « patience » d'une part.
- Patience ... ou sympathie ... capacité de porter avec, de souffrir avec ... capacité d'entendre le silence de la mort, de recevoir le flux du découragement, de l'agressivité voire de la haine, du doute sur l'avenir et sur la valeur de la thérapie et du thérapeute ... capacité à accepter qu'on ne soit pas investi tout de suite comme le sauveur et qu'on ne le sera peut-être jamais sans pour autant s'endormir, démissionner, s'irriter ni se culpabiliser ... capacité à accueillir cette expression particulière de la souffrance qui voudrait tout emporter vers le néant, en restant pourtant debout, consistant, aimant, et confiant dans la possible résurgence de la pulsion de vie.
Pulsation « d'invitation à la vie » d'autre part
- A travers notre sourire, notre chaleur discrète et bien d'autres signes de notre intérêt pour ce que l'enfant est et produit, elle nous fait lui montrer l'importance qu'il a pour nous, notre investissement de sa personne. Plus précisément encore, plus activement, elle nous fait nous accroupir auprès de cet enfant couché au bord de la route, lui tendre la main ... et insister un peu pour qu'il se relève. Sans lui faire violence, mais sans non plus nous décourager s'il répond « Non » une première fois, et parfois dix fois, vingt fois ... Nous montrerons dans la suite de cet exposé des applications concrètes de ce que peut être cette main tendue ; pensons déjà, par exemple, aux idées que nous échangeons avec lui, à notre espérance sur l'avenir dont nous lui faisons part, ou/et à des propositions d'activités qui soient sources de plaisir et de réussite, qu'il gérera seul ou avec le soutien de son entourage.
Terminons cette esquisse sur le contre-transfert en disant combien il importe que celui-ci n'introduise pas de clivage : il est important qu'il embrasse dans une même empathie l'enfant et sa famille (3) Nous y reviendrons en évoquant les objectifs des entretiens avec les parents.
Par delà les techniques, on devine combien ces dispositions contre-transférentielles peuvent inviter l'enfant à se libérer de ses idées de mort et à faire renaître en lui la conviction qu'il vaut quelque chose et est digne d'être aimé. Il est logique qu'il transfère d'abord sur son thérapeute patient, accueillant et encourageant, ses attentes positives recréées sur lui-même et sur les autres. Au thérapeute, alors, de donner aux bons moments les coups de pouce qui aideront à la relance, sans pour autant se transformer, lui, en objet nécessaire, ni, à l'inverse, couper trop vite un lien que l'enfant ressent comme revitalisant : faire confiance à l'enfant, c'est aussi faire confiance à sa capacité de trouver, là où il est, ses ressourcements du moment là et comment il le souhaite et de demander, son émancipation de la thérapie quand il pressent qu'elle devient superflue.
LE PROGRAMME THERAPEUTIQUE
Ce programme est constitué systématiquement d'entretiens à visée psychothérapeutique ou/et d'une guidance de la vie quotidienne, dont les destinataires sont multiples : l'enfant, ses parents, la triade parents-enfant déprimé, la famille nucléaire et parfois, tel ou tel autre membre du réseau de vie de l'enfant.
La succession des destinataires est souple et dictée par les circonstances.
En voici un exemple : Chaque semaine, un premier thérapeute rencontre l'enfant, et un autre, les parents. Après une quarantaine de minutes, ces deux sous-groupes se rejoignent pour un temps de réflexion commune. Cette toile de fond ritualisée peut être complétée par des séances supplémentaires consacrées exclusivement à l'enfant (4) , à ses deux parents ou à l'un de ceux-ci qui serait désireux d'une rencontre plus profonde de soi, ou encore à la triade parents-enfants, voire à la famille.
Il faut aussi expliciter la place du secret professionnel. Celui-ci est souvent indiqué pour les séances individuelles des préadolescents et des adolescents, au moins pour eux. Néanmoins, on gagne toujours à ce que l'ambiance globale du travail soit systémique, avec implication de tous et recherche d'une amélioration de la communication et des investissements mutuels.
A côté des entretiens, avec une importance qualitative égale mais une application plus inconstante, le programme thérapeutique comporte un recours à la médicamentation, à l'hospitalisation ou/et à des réorientations de la vie sociale et scolaire. On peut également mettre en place, surtout lorsque l'enfant le demande, des interventions destinées à pallier à certaines de ses lacunes ( par exemple : psychomotricité, orthophonie, remedial teaching, etc. ...)
Les entretiens psychothérapeutiques avec un ou de préférence, les deux parent(s)
Il est juste d'avoir autant de sollicitude pour la souffrance morale des parents que pour celle de l'enfant. D'ailleurs, un parent qui se sent réinvesti et compris a de meilleures chances de s'adoucir dans la relation qu'il a avec son enfant, et de moins vivre celui-ci comme le mauvais objet persécuteur par lequel tous ses maux lui arrivent, en ce compris le jugement négatif porté par les autres. Et puis des dimensions projectives constitutives de l'image de l'enfant s'atténuent voire disparaissent si le parent peut mieux percevoir la façon dont s'est construite cette image dans son histoire à lui. Enfin, le partage d'idées que comporte la guidance peut aider ce parent à adopter des attitudes plus adéquates aux besoins de l'enfant.
Nous vous présentons schématiquement trois types de situation, fonction de leur souffrance morale personnelle du parent et de sa leur réceptivité.
1) Première situation-type : un parent est intéressé par une démarche psychothérapeutique personnelle.
Cette disposition d'esprit, spontanée ou induite à l'invitation d'un thérapeute, s'avère souvent fructueuse non seulement pour ce parent mais aussi pour l'enfant, lorsqu'on a l'impression que la souffrance dépressive de celui-ci résulte, au moins en partie, d'une sorte de bain glacé qu'il prend dans le mal-être de ce parent. Pensons, par exemple, aux parents longuement déprimés, peu capables d'investir et de stimuler l'enfant et auxquels celui-ci s'identifie (Epelbaum et ferrari, 1992) ... ou à ces parents toujours disqualifiés par les grands-parents et donc tellement peu confiants en eux-mêmes ... ou encore à ces parents - individus ou couples - prisonniers d'interminables non-dits, par exemple, la dérive non avouée de leur couple d'adultes (de Becker, 1997) : l'enfant y résonne, veut protéger ses parents et s'enferme ainsi lui aussi dans un silence dépressif et insécurisé ...
Ici, il est possible de « travailler » ces souffrances d'adultes, soit en en déclarant clairement le projet et en le ritualisant, soit en prenant l'enfant comme point de départ, comme pré-texte au sens le plus littéral du terme : en quoi sa souffrance pourrait-elle ressembler à celle des adultes ? En quoi ceux-ci peuvent-ils se reconnaître en lui ? Ont-ils été des enfants semblables ou différents de lui ? S'ils étaient semblables, s'en sont-ils sortis ? Leur enfant pourrait-il résonner à quelque souci secret, qui empoisonne la famille ? Ces questions n'ont pas toujours d'écho, loin de là, mais nous avons parfois trop de pudeur ou de prudence que pour les poser ... (5)
2) Deuxième situation-type : Quoi qu'il en soit de sa souffrance morale propre, un parent n'est ouvert qu'à des entretiens centrés sur l'enfant, que l'on peut qualifier « guidance parentale » (6)
Selon les circonstances et la réceptivité plus limitée de ce parent, cette guidance peut viser à :
. Ecouter avec empathie le retentissement, en lui, du dysfonctionnement dépressif de l'enfant ... aussi loin qu'il accepte d'aller, sans lui faire violence; l'aider à évaluer les réactions spontanées qui s'en suivent : par exemple, ce parent ne se sent plus aimé ... il est déçu par les dysfonctionnements de l'enfant et a honte à cause de celui-ci ... il ne peut vivre l'enfant que comme « méchant », etc ...
. Lever quelques malentendus autour de la signification possible des comportements de l'enfant; faire remarquer les cercles vicieux de disqualification réciproque dans lesquels chacun peut être pris.
. Informer et, dans la mesure du possible, dédramatiser les analyses pessimistes et rassurer sur l'avenir et sur la valeur de chacun : par exemple, on peut appeler la dépression par son nom et reconnaître sa fréquence et ses raisons d'être dans la vie des enfants. On peut encore relativiser la responsabilité des parents dans la genèse et l'entretien de cette dépression, évoquer l'hypersensibilité de l'enfant, les provocations auxquelles il se livre, la difficulté pour quiconque à rester serein.
. Mieux sensibiliser aux besoins de l'enfant, les besoins profonds liés à son développement et ceux, conjoncturels, liés à son état dépressif ; faire appel à la créativité des parents pour qu'ils trouvent des réponses susceptibles d'être bien reçues par l'enfant ; éventuellement y aller soi-même de l'une ou l'autre suggestion concrète : par exemple, réduction des sources de disqualification ; réflexion sur les sources d'investissement enregistrables par l'enfant ( e.a. l'attention apportée à sa fratrie ne peut-elle pas être source de confusion et de désespoir pour lui ? ) Invitations à des tâches et activités qu'il puisse réussir et par lesquelles il se sente valorisé ; réflexion sur la marge de manoeuvre à trouver entre un surcroît momentané de maternage et un refus de céder à sa tyrannie, etc ..
. ( Le cas échéant ) discuter la question des médicaments ou de l'hospitalisation ; préparer le travail en triade dont nous parlerons plus loin ...
3) Troisième situation-type : Les parents restent fermés à la perception d'un état dépressif chez l'enfant et hostiles à celui-ci.
Inutile alors de s'obstiner et de provoquer de dangereuses escalades verbales ou agies. Mieux vaut se donner des objectifs limités comme :
. Garder le contact avec les parents ; les écouter - et les croire ! - lorsqu'ils disent que l'enfant est difficile : c'est vrai, subjectivement pour eux ... et souvent aussi objectivement (7) ; arrêter de vouloir les convaincre que si l'enfant est difficile c'est parce qu'il est triste.
. Proposer modestement l'un ou l'autre réaménagement de la vie quotidienne, voire des réorientations de l'enfant, que l'on pense indiquées pour des enfants difficiles.
. Soutenir dans la mesure du possible l'investissement de l'enfant ailleurs dans son réseau de vie ( par exemple à l'école, en orthophonie, dans les mouvements de jeunesse ...)
. Miser sur l'effet autonomisant et restaurateur de la psychothérapie individuelle de l'enfant.
entretiens psychothérapeutiques avec l'enfant seul
L'enfant peut être reçu seul (8), une ou plusieurs fois par semaine, pour des entretiens qui s'avèrent souvent « panachés » dans leur référence d'école : lecture psychanalytique du discours verbal et non-verbal de l'enfant et interprétations qui s'en suivent ; échanges d'idées chers aux cognitivistes ; encouragements, suggestions et entraînements à agir, typiques des thérapies de soutien ; gestion de la médicamentation, etc. ... Sans vouloir être exhaustifs, ni prétendre que toutes les fonctions suivantes s'exercent toujours et chaque fois, en voici une liste:
- -- La présence engagée du thérapeute constirue un facteur essentiel ; sa capacité à investir l'enfant, à créer un contact avec lui, mais sans le séduire grossièrement (Denis, 1979) ; son accueil de tout ce que l'enfant met en scène; sa capacité à rester debout, référence vivante et protectrice, malgré les coups de boutoir de l'enfant qui expriment l'opération de la mort en lui.
A l'occasion, cette présence se fait insistance amicale : elle signifie alors à l'enfant « Je désire que tu viennes, pour que je puisse t'aider à vivre » Elle assume sans vaciller que l'enfant réponde « Bof, ça ne sert à rien » Pour évaluer jusqu'à quel point il est constructif d'insister, on doit être plus attentif ( notamment une présence fidèle aux séances ) qu'au discours négativiste.
- -- Son écoute patiente en est un corollaire naturel : face au vide, au silence, aux banalisations ... ou, à l'inverse, à l'angoisse si irrationnelle, au désespoir ou/et au sentiment de persécution et à l'agressivité qui s'en suit. Ecoute qui s'efforce d'aller au fond des vécus les plus difficiles :
Philippe, douze ans, dysthymique depuis l'âge de deux ans, époque de la naissance de sa première soeur, finit par évoquer, après des semaines d'inhibition, de passivité et d'angoisse aiguë de séparation, l'histoire de la maman-bateau qui n'a jamais voulu de son petit bateau, et l'envoie couler au fond de la mer ... avant de dire, encore plus clairement, qu'il sait bien qu'on ne l'aime pas, puis de dire son désir de mourir pour ne plus souffrir.
A nous d'écouter d'abord, sans plus, comme un contenant solide qui peut « encaisser » sans se briser ... avant de proposer plus tard NOS éventuelles différences de perception et de pensée, si tant est qu'elles soient authentiques ...
.--- « Fond » d'écoute présent dans les vécus épérientiels présents et dans les racines, dans l'histoire de vie, où l'on relie avec l'enfant sa résonance aux événements d'aujourd'hui et ceux de son passé.
Le même Philippe a vu sa dysthymie s'exacerber récemment, peu après que, suite à un changement d'école, on le dépose tôt le matin à la garderie et qu'il voit ses parents et ses soeurs s'éloigner dans la voiture familiale ... réplique d'une expérience vécue très douloureusement autour de ses deux ans, au moment où, bébé, sa première petite soeur l'a délogé de la garde chez ses grands-parents et l'a ainsi forcé à entrer à l'école ... le même Philippe est obsédé par la crainte de vomir ... ce qu'il finit par associer aux vomissements incoercibles de sa mère lorsqu'elle l'attendait : On lui a parlé ... mais probablement ont-ils aussi constitué, depuis toujours, un souvenir confus et angoissant ... probablement aussi y lit-il un symbole ( « Elle vomit ! » ) Quoi qu'il en soit, il se dit qu'après tout il a dû avoir peur de « partir avec » et il en fait le premier signe du rejet dont il se sent la victime.
Ecoute qui renvoie l'enfant à lui-même, qui cherche avec lui à comprendre pourquoi, qui reconstitue l'histoire de sa vie, avec ses expériences angoissantes et traumatiques. Ecoute encore qui ne nie pas que l'enfant peut parfois avoir raison, c'est-à-dire qu'il a réellement fait les éprouvantes expériences de non-amour et de disqualification qu'il dénonce.
--- La capacité du thérapeute à échanger est tout aussi importante : sa capacité de donner « un petit quelque chose de soi », sans vouloir combler toutes les grandes étendues de vide existentiel à l'oeuvre chez l'enfant ; sa capacité à demander quelque chose en retour (« Et toi, qui es aussi un être de valeur, si tu me donnais à ton tour quelque chose de toi, par exemple, quelque chose du monde de tes idées ? ... »), sans déception ni rejet si la réciprocité ne s'installe pas tout de suite.
--- Et, plus précisément, dans cette perspective du don, sa capacité à proposer à l'enfant des idées nouvelles destinées, s'il veut bien les recevoir, à déstabiliser et à modifier ses représentations mentales négatives du moment (9) Parfois, cette proposition se fait directement, verbalement, clairement. Parfois, l'enfant est plus passif ou plus sur la défensive, et l'on recourt à des supports et à des personnages imaginaires pour faire passer des messages importants (10) : histoires que l'on tente de construire avec lui, voire, dans les cas les plus délabrés, histoires que l'on imagine tout seul, en vérifiant vaille que vaille s'il les accepte, et qui mettent en scène des personnages dépressifs et leur destin; dessins, textes en écriture alternée [ Chevrier, 1994 ] , squiggles ou/et jeux que l'on suggère dans la même perspective ...
Pour illustrer ces techniques, voici un texte en écriture alternée co-produit par Philippe ( douze ans, déjà évoqué ) c'est produit à un moment où le préado commence à aller mieux ) mais reste néanmoins des plus silencieux, anergique. Le texte émanant de Philippe est souligné.
Le camion plein de whisky conduit par Mr Philippe Dupont est tombé dans le canal. Mr Philippe alla chercher une pompe pour récupérer le whisky. En chemin, il rencontra un mort plein de sang. C'était une femme : on l'avait coupée en morceaux. Mr Philippe s'en fiche et va trouver une pompe pour récupérer son whisky. Etc ...
COMMENTAIRES :
Ce texte est spontané, pour l'un comme pour l'autre. Côté thérapeute, il s'inspire de ce que Bion appelle sa « capacité de rêverie » du moment. Après la suggestion initiale « le camion », faite par Philippe, la première phrase est une mise en scène métaphorique, faite par moi, de ce qu'a pu être la dépression : la vie - représentée de façon quelque peu breughelienne par le camion de whisky - s'arrête et tombe à l'eau. Philippe, néanmoins, essaie de survivre et va à la recherche de quelque chose. J'imagine que c'est à la recherche d'un instrument - une pompe - pour faire repartir la vie : c'est narcissique, ça ne met pas en scène l'autre, et pourtant, ce pourrait être une représentation de la thérapie. Sur le chemin, il rencontre la mort. Comme je connais les moments d'agressivité intense de Philippe envers la mère archaïque ... et que l'actualité belge du moment est intéressante à ce propos (11) , je suggère que ce soit une femme coupée en morceaux : Comble de l'agressivité ou de l'incapacité à imaginer du lien, Philippe la dédaigne et continue sa route. Etc. ...
Pour tel enfant dépressif, la tonalité dominante des représentations mentales porte sur l'inquiétude quant à l'avenir, le désespoir quant au fait d'être à nouveau aimé. Alors nous pouvons lui signaler délicatement ce que nous croyons excessif dans son pessimisme, lui indiquer que nous voyons l'avenir autrement que lui, dédramatiser la signification de certaines réponses sociales à ses actes, qu'il imagine trop persécutrices, parler de nos raisons d'espérer ... et ceci, sans vouloir le convaincre, mais simplement en situant nos différences.
Si la tonalité dominante est à l'autodévalorisation, nous pouvons indiquer, tout aussi délicatement, les qualités que nous remarquons chez l'enfant et que d'autres lui reconnaissent probablement aussi, en acceptant que pour le moment il n'y croie pas ; nous pouvons lui parler aussi de son impossible et inhumain désir de perfection et de la tyrannie de son Idéal du Moi (Ajuriaguerra, 1980) (12-)
Si l'enfant dépressif se montre trop soumis à l'arbitraire d'autrui, avec un retournement contre soi de l'agressivité, nous pouvons attirer son attention sur la mise en place bien cruelle de ce mécanisme, et essayer de provoquer au moins la représentation mentale, voire l'issue, d'une agressivité jusqu'alors refoulée contre l'objet lâcheur ou/et persécuteur (« Je trouve [ aussi ] que ce n'est pas très juste ce qui t'est arrivé là ») Agressivité dont la reconnaissance par l'enfant et l'expression ne sont pas sans risques : levée d'anxiété, qu'il faut soutenir, au moment où surgit l'agressivité sadique [ Penot, 1985 ] ; illusion de toute-puissance ; clivage des gens en bons et mauvais, en lieu et place provisoire d'une ambivalence plus mûre, etc. ...
- -- On peut évoquer encore la capacité du thérapeute à donner des informations plus générales : par exemple sur ce qu'est la dépression et son devenir ; sur la manière dont notre histoire nous imprègne ; sur les raisons d'être de certaines réactions des parents, etc. ...
- -- Et il y a aussi la capacité à encourager : l'espérance qu'exprime le thérapeute en des lendemains plus sereins ; les invitations qu'il lance à poser des comportements plus efficaces, à participer à des activités plaisantes ou/et susceptibles d'être des réussites ; les invitations à se créer et à se répéter mentalement des pensées positives ; l'entraînement, en séance, à l'affirmation de soi et à un style relationnel plus satisfaisant. Tout ceci sans jamais culpabiliser l'enfant qui, pour le moment, n'y croirait pas, ne pourrait pas ou ne voudrait pas, mais sans jamais cesser de revenir à la charge à l'occasion.
C - Avec la triade « enfant déprimé-parents »
Lorsque les deux parents sont réceptifs à l'idée de la souffrance dépressive de l'enfant, les réunir régulièrement en compagnie de celui-ci constitue souvent une expérience restructurante pour tous (13) L'enfant y reçoit, à des moments rituels répétés, le surcroît d'attention et d'investissement que nécessite son état de grand malade, et, à partir de ces signes extérieurs, il peut s'imprégner et se convaincre mieux de sa valeur.
Il y répète néanmoins « hic et nunc » ses comportements dépressifs habituels ( silences, découragement, irritabilité ... ) et l'on peut réfléchir sur-le-champ à leur retentissement chez les adultes - thérapeute inclus -, aux malentendus qu'ils génèrent et aux différentes manières de les gérer.
On peut échanger des vues sur les idées, affects et questions de chacun, voire revenir sur certains thèmes déjà exprimés en entretien « monogénérationnel » : Nous avons déjà dit que, pour nous, l'ambiance systémique du travail autorisait cette circulation de la parole, à la réserve d'autres engagements qui auraient été pris avec tel adolescent ...
On peut encore évoquer des éléments de l'histoire de vie des parents, qui ont contribué à modeler l'image qu'ils se font de l'enfant et leurs attentes sur lui, et réfléchir à leur adéquation à l'équipement, aux capacités et aux désirs de l'enfant. Dans le même ordre d'idées, on peut passer en revue l'histoire de la grossesse, de la naissance et des premières années de vie de l'enfant déprimé : outre la valeur restauratrice pour lui de la seule évocation de son histoire dont il « refait le plein », on a souvent l'occasion d'y repérer des événements ou/et expériences relationnelles qui ont pu altérer la mise en place de sa « confiance de base » : on peut en parler à l'enfant, lui expliquer - ainsi qu'à ses parents - que ces événements sont probablement une des racines de sa sensibilité dépressive, et lui montrer comment des signes contemporains, souvent mineurs, en réveillent la résonance douloureuse en lui.
D - Avec l'ensemble de la famille nucléaire
La présence des frères et soeurs, avec leurs exigences affectives et leurs besoins propres, a pour effet que les séances menées avec toute la famille ne constituent pas vraiment un moment d'attention particulière accordée à l'enfant en souffrance ; l'ambiance y est davantage au conflit, à la négociation, au partage ...
Si l'on prévoit qu'il en sera ainsi, mieux vaut peut-être ne pas y recourir précocement : l'enfant y verrait confirmée l'hostilité ambiante dont il n'a déjà que trop la conviction qu'elle lui est irrémédiablement et massivement destinée ... ou alors, il serait quand même hissé à une place privilégiée, mais au prix du désinvestissement de ses frères et soeurs, qui le lui feraient payer par après. Nous préférons donc commencer par la formule triadique : l'expérience d'attention particulière qu'elle constitue n'est pas de l'ordre de l'illusion stérile : on peut y évoquer l'histoire de l'enfant, ou les aléas de la vie quotidienne, rappeler la place qu'y prennent de facto les frères et soeurs et celle à laquelle ils ont droit ... mais en faisant de l'enfant en souffrance un interlocuteur momentanément privilégié.
Puis, au fur et à mesure que l'enfant reprend pied dans la vie, il peut être important d'adjoindre des séances familiales aux séances triadiques, voire de substituer celles-là à celles-ci, en ce qu'elles sont un meilleur reflet de la réalité quotidienne de laquelle il faut s'accomoder.
Les objectifs sont analogues à ceux des séances triadiques, mais se décentrent progressivement de la seule sollicitude pour la dépression de l'enfant : les intérêts de chacun doivent être pris en compte. On peut s'occuper aussi de thèmes qui concernent la famille en général : par exemple, peut-on atténuer certaines sources de soucis qui l'insécurisent et l'étouffent ? Peut-on mieux l'insérer dans un réseau social plus large, de nouvelles « respirations » ? La famille génère-t-elle des activités communes qui soient sources de plaisir ? Sait-elle se détendre ? Investit-elle dans d'autres valeurs que la réussite scolaire ou/et professionnelle ? Etc ... (de becker et coll., 1997)
E - Avec d'autres membres, professionnels ou non, du réseau de vie de l'enfant
Ces entretiens sont dictés par les circonstances. Si l'enfant est vit en maison d'enfants ou est hospitalisé,on peut les mener avec les éducateurs ou/et le personnel soignant. S'il va toujours à l'école, ou s'il faut y préparer sa réinsertion, il peut être bien utile d'en rencontrer les responsables, instituteur en tête. Les objectifs de ces rencontres sont très analogues à ceux que nous avons énumérés à propos de la guidance parentale.
Autres composantes du programme
A - Le recours à une médication antidépressive, voire à une combinaison d'anxiolytiques et d'antidépresseurs
Bien que la plupart des études reconnaissent que l'effet organique des antidépresseurs chez l'enfant, avant quatorze-quinze ans est ( très ) moyen, on les ajoute pourtant au traitement lorsque les symptômes sont très pénibles, longs et invalidants, par exemple s'ils compromettent le fonctionnement psychophysiologique ( sommeil, appétit, contrôle psychomoteur ...), lorsque l'idéation suicidaire est clairement présente ou/et lorsque l'on fait l'hypothèse d'une composante endogène importante (Ferrari, 1993; Marcelli, 1995)
Aujourd'hui les inhibiteurs sélectifs du réuptake de la sérotonine, ont un effet thérapeutique au moins égal aux anciens tricycliques. On nous propose aussi des réinhibiteurs mixtes ( sérotonine/adrénaline ) mais dont l'effet ne semble pas plus puissant. Les moindres effets anticholinergiques sont intéressants, de même que la moindre cardiotoxicité et que la moindre létalité lors des TS volontaires. De loin en loin, en cas de surdosage, il apparaît de la désinhibition ( impulsivité, comportements maladroits et parfois dangereux, excitation des idées et de l'imagination ) ; elle est heureusement réversible. Un somnifère un peu anxiolytique comme le Trazolan rend également de bons services.
La plupart des enfants concernés vivent positivement l'idée d'une médicamentation ajoutée au reste et bien commentée (14) Mais on ne peut pas attendre d'eux qu'ils expriment une adhésion claire et enthousiaste : ils ne seraient pas des enfants déprimés ! Dans l'état d'apathie et de non-désir où ils sont, il ne faut pas non plus leur demander une gestion autonome efficace de leurs médicaments : aux parents donc à inclure celle-ci dans le surcroît de maternage restaurateur auquel ils sont invités.
Chez les parents, l'idée de médicamenter l'enfant reçoit un accueil spontané variable : leurs questions et réactions doivent donc être entendues. S'ils finissent par en accepter l'idée sans trop d'ambivalence, cela peut signifier dans leur chef une reconnaissance de la nature bio-psycho-sociale de notre identité d'humains et donc l'acceptation des richesses mais aussi des limites induites par ce que l'on pourrait appeler « la part du corps » S'ils restent réticents, mieux vaut probablement s'abstenir.
B - L'hospitalisation de l'enfant
Elle peut se faire dans un service de pédiatrie générale qui s'avèrerait réceptif, accueillant aux problématiques psychopathologiques et si une équipe psycho-sociale compétente y fonctionne aux côtés des pédiatres; elle peut se faire aussi dans un service hospitalier de pédopsychiatrie, mais l'hospitalisation en pédiatrie évite davantage l'étiquetage comme malade mental.
L'hospitalisation est parfois inévitable face à la sévérité des symptômes, pour éviter l'intolérance et l'escalade agressive ou une montée d'angoisse incoercible en famille. Paradoxalement, l'hospitalisation garantit souvent mieux et un surcroît de maternage serein et une réduction des bénéfices secondaires excessifs et des démissions rageuses face à la tyrannie de certains enfants déprimés : par exemple, et surtout si l'on pense à s'organiser dès les premières heures de l'hospitalisation, on peut, sans céder à tous ses caprices, négocier et réglementer les visites de la famille à l'enfant, en tenant compte des absences que celui-ci peut supporter et en organisant des relais entre différents membres de la famille.
Enfin, l'hospitalisation permet un entraînement, progressif et adapté aux forces de l'enfant, vers des activités scolaires, de loisir ou d'occupation, formelles et informelles. Elle permet aussi l'intensification et la coordination des entretiens en un même lieu ( Hayez, 1991)
C - Les éventuels réaménagements de la vie
Même si l'enfant déprimé manque souvent peu ou prou de « confiance de base » il passe également par des expériences concrètes contemporaines lui confirmant qu'il est peu digne d'amour ou/et peu compétent. Ou encore, c'est toute la famille qui y passe et il s'en imprègne. Que ces sources négatives opèrent ou non, à l'inverse, on peut penser à lui faire faire des expériences gratifiantes, destinées à lui démontrer qu'il est aimable ou/et compétent.
Bien des réaménagements pourraient s'en suivre : de nouveaux contacts sociaux positifs; des réorientations scolaires, la mise en route de rééducations destinées à pallier à certaines insuffisances cognitives; des propositions d'activités sociales, culturelles, sportives, récréatives ; des propositions de tâches adaptées à ses forces. Tout cela doit être négocié avec l'enfant et sa famille et proposé parfois avec un rien d'insistance enthousiaste, mais sans violence. Tout en croyant à la puissance thérapeutique de la parole, nous ne pensons pas qu'elle suffise toujours à elle seule ...
- Notes. -
(2.) Contre-transfert ? Grosso modo, les émotions vécues par le thérapeute, avec les idées qui les accompagnent, qui sont déclenchées par le mode et le contenu d'expression du client, mais qui sont bien plus centralement causées par l'histoire de vie du thérapeute.
(3.) Mettons cependant un bémol à cette évaluation positive de la psychothérapie personnelle à laquelle souscrirait un parent : il est déjà arrivé que, consciemment ou non, elle constitue, au moins en partie, une manœuvre dictée par la jalousie, l'avidité affective et la rivalité avec l'enfant, destinée à assurer à un parent fragile l'attention exclusive du thérapeute ... si ce petit jeu réussit, l'enfant y voit, une fois de plus, la confirmation de son insignifiance et de son échec à se faire entendre. Aux thérapeutes donc à bien répartir leur temps entre tous ceux qui en ont besoin.
(4). Remarquons que, même avec les parents relevant de la situation-type précédente, il est souvent utile d'adjoindre à leur psychothérapie l'un ou l'autre entretien centré sur l'éducation quotidienne de l'enfant.
(5). Objectivement ? Je veux dire que ce serait perçu comme tel par la majorité des personnes qui auraient à vivre avec cet enfant.
(6). Remarquons que, même avec les parents relevant de la situation-type précédente, il est souvent utile d'adjoindre à leur psychothérapie l'un ou l'autre entretien centré sur l'éducation quotidienne de l'enfant.
(7). C'est-à-dire que ce serait perçu comme tel par la majorité des personnes qui auraient à vivre avec lui.
(8). Les plus régressifs ou/et les plus marqués par l'angoisse de séparation ne supportent pas toujours l'absence d'un parent, auquel ils se raccrochent comme à une bouée de sauvetage. Avec patience, on devrait pouvoir accepter de faire leur thérapie en présence de ce parent, du moins au début.
(9). Si l'on se réfère à une modélisation cognitiviste de la dépression, celle-ci est largement basée sur l'hypothèse de dysfonctionnements cognitifs autonomes, comme par exemple, la scotomisation des événements positifs présents ou l'hypermnésie et l'amplification des fautes et des manquements passés et présents; on combat donc ces idées fausses comme on peut, par exemple en en proposant d'autres. Dans une perspective plus analytique, les représentations mentales douloureuses et erronées, conscientes et inconscientes, sont davantage le fruit de l'histoire de vie et des conflits du sujet : il faut donc retravailler l'inscription intrapsychique de ceux-ci ... de là à dire que des contre-informations portant sur les affects et les contenus mentaux conscients n'ont aucune valeur, il y a un pas à ne pas franchir.
(10). Lorsque nous faisons passer des messages restructurants via un matériel imaginaire qui se veut très proche du cheminement intérieur de l'enfant, la limite entre ce que l'on pourrait appeler une « fonction d'information » - adaptée à sa réceptivité - et une « fonction d'interprétation » n'est pas toujours très claire. Après tout, seul compte le résultat ...
(11). A l'époque un serial killer, qui n'a jamais été identifié, déposait dans des sacs-poubelle des corps de femmes dépecées.
(12). Nous sommes plus démunis, par contre, les rares fois où nous faisons l'hypothèse que s'est mise en place une défense masochiste ( par exemple, provocations maladroites répétées ) voire les fois où l'enfant nous en parle ( Philippe, toujours lui, au sortir de la grave dépression où il a beaucoup parlé du rejet de lui, ajoute : « Moi, j'aime bien quand je me fais souffrir ... j'aime bien quand je rêve qu'on m'arrache mes dents ») Suffit-il d'écouter, d'aller à la recherche des racines - non des dents, mais de la souffrance - dans l'histoire du sujet et d'essayer de provoquer le retour d'une agressivité dirigée contre l'objet ? Faut-il attirer son attention sur le mécanisme masochique lui-même, le mettre en garde sur ses risques et lui proposer de se discipliner ?
(13). Par contre, lorsqu'un des parents reste fermé ou hostile à l'enfant, travailler avec la dyade constituée par celui-ci et l'autre parent nous semble plus hasardeux : comment y éviter, en effet, ce que les systémiciens appellent « l'alliance perverse », l'accusation de l'absent et finalement la culpabilité ? Nous ne sommes pas loin de penser de même lorsqu'un des deux parents - souvent le père - se dit indisponible : recevoir un surcroît de maternage de sa mère seule ne nous semble pas de nature à redonner à l'enfant un sentiment plus puissant de sa valeur ( sexuée ) Mieux vaut donc mettre de l'énergie à convaincre le parent occupé ailleurs de l'importance qu'il a pour la croissance de son enfant, et se contenter des moments où ils peuvent venir à trois. Si les parents sont séparés, la réunion « triadique » peut être remplacée par des réunions dyadiques où viennent en alternance le père et la mère.
(14). Et l'on peut probablement s'abstenir d'y recourir vis-à-vis de ceux qui ne savent la vivre que comme une persécution.
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