3.1.23.1. Le corps de la psychosomatique

 

Tout médecin, psychiatre ou non-psychiatre, se doit de prendre en charge la souffrance d’un être global, corps, esprit et système relationnel. 

Dans cette perspective, j’ai toujours détesté l’expression « somaticiens » dont les psy affublent parfois les médecins non-psy. C’est là les réduire à une part de leurs responsabilités, et ils ont bien tort de se laisser dire ! 

Réciproquement, notre responsabilité de psy consiste à nous souvenir que les enfants et adolescents que nous soignons sont aussi un corps – ils le sont bien plus qu’ils ne l’ont ! – et que nous ne pouvons pas ignorer les nombreuses interférences de celui-ci avec les problèmes et l’évolution psychiques de l’enfant. Je me limiterai à quelques illustrations importantes de ces interférences complexes, en schématisant quelque peu ce qu’il en est.

 

• I. Les rapports du corps et de la psyché

I. Le corps influence l’esprit

 

Je parle bien ici du corps à l’état brut, du corps comme un En-Soi, entité qui serait hors d’atteinte d’un quelconque façonnement par les idées et par les sentiments. Sans doute ce postulat est-il contestable, mais je ne trouve pas mieux que d‘y adhérer pour poursuivre mon raisonnement ! Pour illustrer cette influence, je vous renvoie à deux applications importantes : 

---- Lorsque des enfants sont frappés par une maladie du corps, surtout lorsqu’elle est longue et grave, il s’en suit souvent toutes sortes de répercussions psychiques : atteinte de l’image de soi, angoisses plus ou moins déclarées, culpabilité, colère contre les parents, etc. … Un psy peut-il les aider alors à mieux gérer leur vie intérieure ou leur comportement ?

---- Le corps, c’est notamment un génome qui se déploie au fil du temps. Ce génome influence non seulement la croissance somatique mais nombre de traits de caractère et de personnalité : ceci demande un long développement,auquel j’ai procédé dans un autre article : Génétique et épigénétique ; déterminisme et liberté».

 

II. Ce qui se vit psychiquement peut avoir des répercussions sur le corps

 

 Répercussion sur les fonctions dites psychophysiologiques : capacité ou désir de manger, boire, excréter, se laisser aller ou résister au sommeil, se tenir calme ou bouger, etc. 

Ailleurs, l’anatomie corporelle est atteinte, peut-être parce qu’elle présentait préalablement une vulnérabilité « En-Soi » ; une partie des médecins et des psy parlent alors ici de lésions ou d’atteintes psychosomatiques : chez l’enfant, certaines dermatoses ou certains asthmes en sont les illustrations les plus fréquentes. 
Certaines maladies du corps voient leur état fluctuer en référence aux vécus psychiques du moment : c’est par exemple le cas du diabète chez l’adolescent ; ici ,l’influence du psychisme est en partie involontaire, immédiate, automatique et en partie médiatisée par des comportements de bonne ou de mauvaise gestion de la maladie. Et l’on est en droit de continuer à se poser des questions quant à l’influence occasionnelle du psychisme sur la décompensation ou l’évolution de maladies dont le noyau organique est par ailleurs indubitable : leucémies et autres cancers, hausses de tension, etc. …

 

Quelques commentaires après ces ébauches d‘exemple :

 

 A. Je ne suis pas sûr qu’une lésion psychosomatique puisse apparaître sans qu’il n’existe préalablement une « vulnérabilité somatique » de l’endroit du corps qui va être « labouré » par l’interférence et la sommation de plusieurs causes :

 

Thibaut ( quatre ans )  et ses parents sont venus me consulter en urgence parce qu’un eczéma diffus et floride avait envahi le corps de l’enfant dans les quelques semaines qui avaient suivi la naissance de son petit frère Maxime. Le caractère de Thibaut avait beaucoup changé ( mal dans sa peau, opposant ) et ses relations avec le petit étaient franchement mauvaises. Il m’a fallu un certain temps pour que se reconstituent des relations familiales positives ( cerise sur le gâteau, la maladie de l’enfant et sa gestion exacerbaient la rivalité entre les parents ) et pour que Thibaut retrouve confiance en soi, dans le fait qu’on ne l’abandonne pas, et pour qu’il accepte de gérer de façon moins sauvage l’agressivité que générait en lui l’agrandissement de la famille. 

Mais j’ai toujours pensé qu’il avait aussi « une constitution cutanée » fragile, point d’appel en lui qui avait décompensé au moment où il avait été envahi d’affects ingérables. Je me suis donc intéressé particulièrement à la partie dermatologique de son traitement et j’ai expliqué aux parents et - en termes simples à l’enfant – cette double origine de sa problématique, dont j’étais convaincu. 

A la limite entre ma sollicitude pour l’esprit et celle pour le corps, je me suis intéressé à ses comportements de grattage et à la gestion par tous de ceux-ci ; je visais à obtenir dans le chef de ses parents une implication dans cette partie du problème qui soit sobre, débarrassée le plus possible d’affects, réduite au strict nécessaire (1) ( Hayez, 2005  )

 

 B. Je suis très prudent avant d’affirmer que le problème d’un enfant a une « grosse » dimension psychosomatique. Ici aussi nous avons parfois exagéré. Je pense à l’asthme, que nous attribuions tellement facilement et essentiellement à des conflitsentre la dépendance et l’autonomie, avec, comme il se doit, une bonne dose de mère anxieuse qui vient tout gâcher. Aujourd’hui, nous sommes plus réservés : nous croyons plus centralement à la vulnérabilité des bronches et du poumon de l’enfant face à certaines sources d’infection, d’irritation ou d’allergie. Bien sûr ni le patient, ni ses proches ne restent émotionnellement indifférents au surgissement des crises :  le stress augmente et ce nouveau facteur peut peser lui aussi sur les poumons. Donc, cela demeure intéressant de  gérer l’asthme dans le décours d’un programme de prise en charge global, qui inclut un travail sur les relations familiales, mais sans trop chercher des préséances fonctionnelles ou chronologiques dans les causes.

 

Oui, on peut parfois diagnostiquer une angoisse de séparation anormalement élevée, tant chez l’enfant que dans son entourage. Mais est-elle primaire ou secondaire ? Se sentir seuls quand la crise arrive, chez nombre d’enfants sensibles et pas encore éduqués à la gestion de leur maladie, n’est-ce pas alors se sentir du coup menacés de mort ? D’où le désir de rester dans la dépendance, proche de la présence sécurisante d‘un adulte … qui peut vivre les choses en miroir. Et dans cette histoire de la poule et de l’œuf, le plus important n’est-il pas que le traitement bien bifocal ?

 

 C. Des complications lésionnelles apparaissent parfois, même si une amélioration est obtenue dans le domaine psychique. Elles constituent comme un nouveau chapitre dans cet enchaînement de causalités et de souffrances qu’est la psychosomatique. Il faut les gérer par une bonne éducation à la santé, et parfois par d’inévitables interventions somatiques ( par exemple, parfois, résection d’intestin chez un malade qui présente des séquelles graves d’une recto-colite ulcéro-hémorragique pourtant bien traitée ).

 D. Corollairement, quand le mal est là, qu’il soit organique ou psychosomatique, ce qui marque le corps n’est indifférent ni à l’enfant, ni à son entourage. L’introspection étant ce qu’elle est, l’enfant pense, se représente son état et le pourquoi de celle-ci.

 

Sabine( neuf ans ) était persuadée que sa maladie de Gilles de la Tourette était une punition des dieux parce qu’elle rivalisait trop avec sa mère. Dans ses dessins, une sorcière venait rendre des enfants malades – elle leur détachait même la tête – parce qu’ils avaient voulu prendre la place de leur maman.

 

 

Dans le dessin du dessus, une méchante sorcière punit une petite fille qui veut prendre la pace de sa maman.

 

 

Dans celui du dessous, elle distribue les maladies aux enfants, et l’on voit que la tête est particulièrement affectée . 

 

L’enfant utilise également son mal dans son système relationnel, de la façon qu’il croit appropriée : sans doute pour punir sa mère de lui avoir fait un petit frère dans le dos, et pour attirer à nouveau son attention, Thibaut, au début, se grattait vraiment « comme un malade ».

 

 E. Pas de pouvoir fort de l’esprit sur le corps ? Habituellement non, me semble-t-il ! Pourtant en trente-sept ans de carrière, j’ai assisté à quelques phénomènes spectaculaires dont j’ai peine à croire qu’ils étaient de purs hasards somatiques. Je me dois d’en évoquer quelques uns, qui dérangent le raisonnement multifactoriel auquel je viens de me livrer. Pour en comprendre la plupart, il faut se représenter que l’organisme a soudain cessé de produire des moyens de défenses somatiques contre des dangers, somatiques aussi, qui étaient sans doute là à l’état potentiel. Mais une volonté – inconsciente au demeurant – de produire un événement dans le corps suffit-elle à le produire dans certaines circonstances exceptionnelles ? A vous d’en juger, et aux chercheurs à nous éclairer un jour sur les cascades d’enchaînements susceptibles d’être à l’œuvre.

 

Jonathan ( quinze ans ) investit très fort son frère Lucas ( dix-sept ans ). Atteint d’un mauvais cancer, Lucas vit les derniers jours de sa vie. L’avant-veille de son décès, Jonathan est fiévreux ; la veille, on détecte une méningo-encéphalite virale dont il finira heureusement par sortir indemne. Par la suite, ses ressources naturelles, l’accompagnement très positif de ses parents et une bonne psychothérapie lui permettront de faire suffisamment le deuil de son aîné. 

Anthony ( quatre ans ) est un autiste franc et net, qui commence lentement à évoluer. Un jour, son père, occupé à tondre la pelouse sur un petit tracteur, ne le voit pas et lui arrache la jambe sous le genou. Catastrophe. Un hélicoptère l’emmène en clinique. Huit jours après, l’enfant regarde les gens dans les yeux et fait de petites phrases de trois mots. Trois ans après, il est un des leaders de sa classe ( 2^e primaire ), en enseignement ordinaire. 

Dans le livre « le psychiatre à l’hôpital d’enfants » (2), j’ai évoqué le cas de Joël  ( sept ans ) (p. 319 et sq). Joël, aîné de famille jusqu’il y a très peu. Mais les parents reprennent en accueil familial un garçon de dix-neuf mois plus âgé que lui et une fille plus jeune de deux ans. Joël perd son droit d’aînesse mais ne pipe mot. Quelques semaines après l’arrivée, il voit la maman couper les cheveux de son « frère d’accueil », parce qu’il a des poux. Huit jours après, il développe une pelade décalvante gravissime. 

Je soigne un adolescent de seize ans, schizophrène, qui s’entend bien avec son père, de façon un peu fusionnelle. Il faut l’hospitaliser pour la première fois en psychiatrie. Quatre jours plus tard, je rencontre par hasard le père dans les couloirs de mon hôpital général. Il est en pyjama et balade un baxter avec lui. Il vient de décompenser un grave diabète inconnu jusqu’alors. De bonne foi, il n’a pas pensé à m’en avertir.

 

Des événements de ce type, bien des médecins en repèrent quelques-uns au fil de leur carrière.  Peut-être ne s’agi-t-il  que d’incroyables hasards. L’inverse me semble néanmoins plus probable c'est à dire que nous sommes loin de remarquer systématiquement tous ces chocs psychiques qui vont bouleverser l’ensemble de l’organisme humain. Entre autres parce que ce qui fait choc ne l’est jamais qu’en référence à la subjectivité de qui le reçoit. Pas toujours macroscopiquement spectaculaire.

 

III. D’inextricables nœuds gordiens corps-esprit

 

 Souvent néanmoins, il s’avère  hasardeux de vouloir établir un ordre chronologique ou des priorités en importance, face aux enchevêtrements de facteurs corporels, psychiques et sociaux qui font le lit de la problématique d’un jeune. Des hasards ou des événements repérés, ou une sommation qui a dépassé son point critique, mettent en route un dérèglement du corps qui se répercute immédiatement dans tout l’être, à moins que ce ne soit l’inverse, à moins encore que les atteintes du corps et de la psyché soient « simplement » indépendantes et simultanées ! 

L’important me paraît plutôt d’assumer que ces différentes familles de facteurs peuvent jouer, et de proposer à l’enfant et à sa famille un traitement global qui fait face à plusieurs fronts. En voici trois exemples :

 

-                             Vers le milieu de sa cinquième primaire, Jérôme ( onze ans ), excellent élève HP ( QI 140 ), ne veut plus aller à l’école.  Fils unique de parents eux-mêmes très sensibles, l’enfant présente depuis toujours angoisse de séparation et phobie sociale prononcées. Le facteur déclenchant de son refus, c’est une maladie de son professeur, qui se prolongera, et le chaos et le manque d’accueil des élèves qu’il faut recaser. Or Jérôme déteste tout ce qui est injustice et médiocrité, par quoi il se sent très blessé. Il faut que les chose soient faites très bien, parfaitement même. -                              Je le reçois rapidement et je me trouve en face d’un état dépressif grave - type dépression majeure des adultes, rarement formalisée de la sorte chez l’enfant -. Sans que cela soit hystérisé, Jérôme parle de son sentiment de pesanteur, de vide et de solitude, de ses envies de mourir, d’un avenir qui donne la nausée, etc. Enfant bien (trop ?) protégé par des parents des plus compréhensifs, en grande connivence avec sa mère, en rivalité oedipienne digne des plus beaux livres avec son père, Jérôme va vivre pendant des mois cet état de retrait dépressif à la maison. Vers la fin de la sixième primaire, il s‘est réinséré vaille que vaille, juste le temps d’obtenir son diplôme. A certains moments, je le sentais emprisonné dans les composantes cérébrales de sa dépression, que je trouvais largement à l’origine de ses symptômes les plus typiques. A d’autres, c’était le questionnement  existentiel d’un jeune encombré par son intelligence. (« Quand je me regarde dans le miroir, je pense que je suis différent des autres »  « ? » « Parce que je suis plus malin, je pense trop. », me répond-il sans la moindre vantardise. )  A d’autres moments aussi, c’est l’angoisse. Déjà bien costaud, Jérôme aspire à devenir pubère, et en même temps, il a peur de cet inconnu de l’adolescence, peur de passer un seuil qui rapproche ses parents de la mort et le laisse gauche et vulnérable face à la vie. Ces différents volets sont bien là et se renforcent mutuellement. Nous voici de nouveau devant l’histoire de la poule et de l’œuf !

 

- Et les énurésies chroniques, parfois primaires, le plus souvent d’installation précoce, sans signe d’instabilité ou de déficits vésicaux particuliers ? Elles résistent aussi bien aux médicaments qu’aux psychothérapies. Leur attribuer une causalité psychique partielle relève de la spéculation : on peut quasi toujours dire qu’une partie de la personnalité du jeune concerné veut rester petite et s’abandonne la nuit comme le font les bébés. Mais bon, bof … Je pense donc que le plus sage est de faire le deuil d’une guérison obtenue par des interventions thérapeutiques uni factorielles qui s’emballent en escalade à la coriacité de la problématique. Il faut laisser passer le temps. Au début de la préadolescence, les parents doivent s’entraîner à désinvestir de plus en plus le problème et à faire comprendre au jeune qu’il est seul à le gérer[3] . Dans cette dynamique de renvoi à eux-mêmes dans une ambiance sobre, non hostile, qui ne signifie pas que l’on désinvestit leur personne, mais qui n’est pas un jeu non plus – on ne fait pas semblant pour mieux les attraper ! -, la plupart des jeunes feront un travail mental fort et parfois peu conscient pour modifier vraiment, vers leurs treize-quatorze ans, ce qui était devenu un réflexe conditionné (4).

 

ILL : Je travaille avec Pierre ( presque quatorze ans ) depuis ses sept ans, dans le cadre d’une thérapie de soutien, couplée à une guidance de ses parents. Pierre est le cadet d’une fratrie de cinq, avec une grande différence d’âge entre lui et ses aînés. Il a donc beaucoup de difficultés pour trouver sa place, être pris au sérieux sans devoir frimer ni se montrer adultoïde et, à d’autres moments, revenir dans le principe de plaisir comme on peut encore le faire au début de l’adolescence.

C’est son comportement assez nerveux en famille et quelques problèmes d’adaptation sociale qui nous valent de travailler ensemble. En outre, Pierre a présenté  une énurésie primaire très tenace. Elle vient juste de disparaître à treize ans et huit mois. 

C’est de cette l’énurésie  que je veux discuter. Ni lui, ni sa famille, ni moi, n’avons jamais compris pourquoi elle se maintenait, autrement que via de hasardeuses spéculations.

 Peut-être, très inconsciemment, un rien d’insécurité et un appel–à-la Mère : la maman de Pierre, en effet, cache une vague fatigue de la vie derrière un syndrome de fatigue chronique. Vers ses dix ans, Pierre me racontera un jour, qu’il ne veut pas se marier, mais adopter mille enfants ; comme ça, ceux-ci n’auront jamais à affronter la douleur de savoir leur vraie maman malade.

Peut-être très inconsciemment Pierre est-il aussi habité par un tout petit Pierre qui ne s’exprime pas pendant la journée, et se donne le droit de faire son bébé la nuit. A noter cependant que le vrai Pierre ne reçoit aucun nursing familial pour son problème, qu’il gère entièrement seul.

Alors, n’est-il pas des plus raisonnable d’évoquer aussi une immaturité, une lenteur de développement anormale du phénotype, dont le point d’impact plus précis est indéterminable : trouble de la qualité du sommeil , circuits cérébraux, faiblesse des sphincters vésicaux, excès de production d’urine la nuit … A raisonner ainsi s’est posée la question du renoncement, que Pierre a bien dû finir par assumer, tout comme sa famille et moi !

Renoncement pas immédiat, et pas démissionnaire : Pierre a essayé toutes sortes de mesures d’hygiène, de médicaments, de sonneries de réveil à différentes heures de la nuit ; nous avons travaillé en thérapie et lors d’entretiens familiaux sur les hypothèses affectives précitées ; vers ses douze ans et demi, nous avons évoqué le réflexe conditionné que pouvait représenter le port du lange, bien qu’il se le mettait lui-même, et l’on est revenu à des expérimentations avec puis sans pantalon de pyjama.

Négatif, négatif, négatif. Et donc, petit à petit, l’énurésie n’est plus devenue ni un thème central, ni un thème tabou. Nous l’avons positionnée ensemble comme un handicap lié à la lenteur de développement d’une partie précise des fonctions de la vie, et très probablement destinée à disparaître vers treize-quatorze ans. Tant mieux si ça arrivait avant. Et nous avons parlé de beaucoup d’autres  sujets …

 

- Et voici une dernière illustration, qui concerne le rapport d’un jeune au plaisir.

- ILL : Ma rencontre avec Steve est des plus étonnantes. Cet adolescent de seize ans n’a l’air de vivre que pour les décharges d’adrénaline qu’il s’offre à répétition, via des exploits téméraires qui feraient pâlir d’envie les héros de Jackass. Parfois sa recherche de sensation forte le pousse à commettre des vols compliqués, à la Arsène Lupin, générateurs de frissons délicieux, et c’est pour cela qu’il vient me consulter, car il n’aime pas cette partie de lui et se punit après coup par des scarifications sans ménagement. Tout, y compris le type de lien qu’il noue avec sur moi, veut mettre en avant un personnage invulnérable, pas bien méchant, qui adore tous les risques de la vie. 

Quand je lui propose de me raconter l’une ou l’autre image des albums de photos de son enfance, il me parle avec enthousiasme de sa chute, les bras en avant, dans un feu de bois à l’âge de quatre ans et des soins qu’il a subi stoïquement par après, et puis, de l’extase de ses treize ans, quand il a découvert et écouté sans fin le CD du premier festival de Woodstock. 

Mais voilà, quand Steve me parle de son père, il le fait amicalement, mais en le présentant comme le perpétuel malade imaginaire, l’hypocondriaque qui dramatise le moindre bobo, qui a peur tout le temps de tous les petits risques de la vie. Par contre, aux réunions de famille, ce même père est très fier de raconter les exploits de Steve, « Vous ne savez pas ce que mon fils a encore fait ! ». Steve voit spontanément dans ce « mon fils » comme une preuve que c’est à la fois de l’adolescent et de lui-même, par procuration, que parle le père. « A ce moment-là, on est deux en un (5)  ». Steve n’a-t-il fait qu’obéir à ces injonctions très inconscientes ? Ne peut-on pas penser aussi qu’il a voulu se construire, dans le domaine de l’audace, comme le contre-pied de ce que le père lui donnait à voir. Quand je lui évoquerai l’image du positif et du négatif de la même photo, il me dira encore que, son père et lui, c’est comme les deux parties du miroir : les mêmes et leur contraire. Quant à la mère, elle semble avoir davantage les pieds sur terre, et courir néanmoins de l’un à l’autre de ses deux hommes : pour panser les plaies et les bosses réelles du plus jeune, et les imaginaires du plus vieux. 

Difficile dans une histoire comme celle-là, de démêler ce qu’il en est des apports de la génétique et de ce qui s’est imprégné, comme composante de son Soi et de son Soi Idéal, depuis les aléas d’une histoire de vie dont le souvenir le plus fort est une chute dans un feu à l’âge de quatre ans …

 

• Travailler avec les pédiatres ; la pédopsychiatrie de liaison

 

I. Coopérer avec les pédiatres

 

Notre équipe travaille dans un grand hôpital universitaire, doté d’une centaine de lits de pédiatrie générale et spécialisée ( en ce compris la neuropédiatrie ). Au fil des années, nous avons pu tisser des liens de coopération et d’estime réciproques avec nos collègues pédiatres et neuropédiatres ( Hayez et coll.,2001, voir foot note 2  ). 

Nous l’avons fait sans y perdre notre âme pour l’essentiel : nous pouvons toujours parler comme nous l’entendons avec les petits patients hospitalisés et leur famille et définir alors des objectifs spécifiques dont les pédiatres tiennent compte. Nous avons même négocié des éléments d’organisation importants à nos yeux et qui renvoient à des modélisations sous-jacentes de l’être humain. Par exemple, nos collègues ont intégré qu’ils ne doivent pas nous envoyer un enfant le dernier jour de son hospitalisation, parce que leurs investigations somatiques sont négatives. Ils nous intègrent tôt dans leur programme, systématiquement pour certains types de pathologies, et à l’instar d’autres spécialistes pour d’autres. Ils ont renoncé aussi, largement, à la fameuse et stérilisante déclaration : « Il n’a rien, c’est donc psychologique. ». Ils ne disent même plus – ce qui est déjà différent - : « On ne trouve rien dans le champ somatique ; donc ce ne peut être que psychologique. » ; ils admettent davantage l’existence des résonances mutuelles, voire des inextricables nœuds gordiens tels que je viens de les évoquer.

 

Evidemment, nous avons dû nous acculturer aussi et pas un peu ! Accepter que dans une grande clinique, les rendez-vous pris à heure fixe avec d’autres collègues relèvent largement de l’utopie : c’est plutôt dans les couloirs « que l’on s’attrape pour se parler » ; nous avons dû renoncer dans une large mesure à notre désir que les pédiatres nous introduisent particulièrement auprès de leurs petits clients, comme si nous étions des princes d’une race à part ; et notre langage, nous avons dû le rendre accessible, mais ceci, tant mieux pour tout le monde !

 Il est clair aussi que nos collègues gardent la responsabilité finale des décisions à prendre pour un enfant hospitalisé dans leur service et par leurs soins : ceci crée parfois des insatisfactions, au niveau des sorties, des prescriptions et autres signalements aux autorités sociales et judiciaires. Mais bon, c’est leur service, et être écouté ne veut pas dire être obéi à chaque fois !

 

Il reste entre nous quelques irréductibles hiatus. Nous ne comprenons pas toujours pourquoi ils s’activent à vouloir améliorer si vite ce que nous appelons symptômes et eux, pourquoi cette question ne nous paraît pas toujours si importante. Ils ne comprennent pas bien notre lenteur, ni le fait que nous ne pouvons pas recevoir beaucoup de clients différents, en raison de l’organisation temporelle de notre travail. Nous leur apparaissons régulièrement comme d’indécrottables poètes orientaux, et nous, nous les considérons parfois trop comme des techniciens à la recherche de solutions et de rendements rapides. 

Mais ce sont sommes toutes des éléments de hiatus mineurs. Quand ça va bien, on n’organisera sans doute pas beaucoup de ces réunions de mise en commun des conclusions dont nous sommes friands : on les réservera aux contextes de grande crise ou de grande gravité. Mais un jour, au fil des associations d’un entretien, je sais que je demanderai : « Tiens, à propos, que vous a dit le pédiatre ? Que pense-t-il de ce qui se passe ? ( et pas seulement à un niveau somatique ) » … et j’intégrerai ses réflexions dans l’organisation de ma pensée. Et il est probable qu’il en fera autant de son côté !

 

II. Quelques catégories de malades et de familles de malades

 

 A. Notre coopération avec les pédiatres porte sur trois groupes d’enfants préoccupants :

 

- « Nos » cas, dont nous désirons qu’ils séjournent dans un service de pédiatrie souvent le temps d’une crise ou d’une mise au point approfondie. Nos collègues les acceptent volontiers, pour peu que nos gamins ne « f… pas le bordel » dans un service « pas équipé pour ». Ce sera donc plutôt des enfants très déprimés, suicidaires en phase de phobie scolaire … que d’insupportables enfants-rois … 

- Des cas qui relèvent d’une cogestion totale, c’est parfois les pédiatres et parfois nous qui les hospitalisons. Cas où la part du corps semble avoir autant d’importance que celle de l’esprit pour désorganiser l’enfant : enfants hyperkinétiques, autistes, etc. … Et il y aussi les anorexiques de moins de quinze ans hospitalisés en pédiatrie, non en référence à leur structure psychologique, mais parce que leur perte de poids met momentanément leur corps en danger : donc pour ces jeunes aussi cogestion, et souvent quelques cheveux blancs car leur comportement ( et celui de leur famille ) est tout sauf simple, et leur amour du psy, très relatif. 

- Enfin, des cas hospitalisés par les pédiatres, le plus souvent en référence à des douleurs ou à des troubles fonctionnels ou même en référence à une maladie classiquement définie comme somatique mais qui évolue de façon aberrante. Ici, ils se posent précocement la question de « la part de l’esprit » et  demandent notre aide pour y voir plus clair !

 

 B. Dans le deuxième et le troisième groupe que je viens d’évoquer, d’emblée ou après sensibilisation, l’enfant et sa famille (6) peuvent se montrer bien réceptifs à l’idée que des facteurs intrapsychiques ou relationnels peuvent contribuer au mal-être de l’enfant, même si l’avant-plan de celui-ci est somatique.

 C. Mais c’est loin d’être la règle : davantage d’enfants et de familles s’avèrent ambivalents à l’idée de reconnaître une dimension psychosociale à ce qui se passe.

Ambivalence liée soit à un réel scepticisme intellectuel, soit à des mécanismes plus affectifs, soit à l’intrication des deux : peur de perdre leur pédiatre ; peur d’être débusqué dans des aménagements qui, même boiteux, équilibrent vaille que vaille leur vie ; peur de passer pour fous, etc. 

Plus que jamais l'alliance du psy et du pédiatre est importante : en vertu de la confiance dont ce dernier est l'objet, c'est souvent lui qui peut faire en sorte que s'entrouvre la porte vers un nouveau type de discours; il y arrive à force d'accueil, d’apprivoisement et d'invitations douces à se centrer autrement, plutôt qu'à force d'escalade et argumentations                    .

Le cas de Pierre-Henri, exposé au paragraphe III, illustre bien cette co-gestion de l'ambivalence            .

On y voit combien pédiatre et psy restent présents tout au long du processus. Le psy manifeste une grande sollicitude pour le corps souffrant. Il propose également des attitudes de gestion du mal-être somatique, tant à l'enfant qu'à sa famille : il s'agit  d'amener chacun à ne pas se laisser étouffer par la souffrance du corps, et l'enfant à ne pas se laisser aller au désespoir, à l'excès d'angoisse ou à la tyrannie, tous sentiments qui pourraient bien diminuer l’intensité opérante de ses mécanismes de défense organique. Profitant des aspects positifs du lien qui commence à se créer, le psy invite également la famille à parler de choses de la vie, mais il le fait par surcroît, sans chercher à établir de lien de causalité entre l'inconfort du corps et les éventuels inconforts intrapsychiques, sociaux et relationnels qui viendraient à être évoqués.

 

 D. Enfin, une minorité des familles s’avère totalement non-réceptives à l’idée de l’implication psychosociale dans la pathologie de l’enfant.
Schématiquement, elles se répartissent en deux sous-groupes :        
 
1. Il y a d'abord les familles qui ne veulent vraiment pas de la présence du psy :  parfois, c'est leur amour-propre qui les rend hostiles à l'idée d'admettre que l'asthme de leur fils pourrait avoir une dimension psychogène ... d'autres veulent à tout prix masquer un conflit conjugal et sacrifient pour cela l'enfant sur l'autel d'une maladie dont on veut taire le vrai nom mais qui doit perdurer ... ou encore, il n'est pas question de parler du plaisir que procure la maladie, plaisir à deux ou trois, comme on le voit parfois autour de troubles sphinctériens chroniques et surinvestis.   

En pareil cas, le pédiatre reste généralement seul en place, éventuellement conseillé par le psy si sa relation avec celui-ci est positive et si cette perspective ne lui paraît pas trop agaçante. Il peut en tout cas s'inspirer des attitudes qui viennent d'être décrites à propos de l'ambivalence : heureux s'il évite deux pièges inverses, celui de la démission définitive - où il n'essaierait plus jamais de parler de choses de la vie -, et celui de l'escalade agressive, où il exigerait de la famille  qu'elle écoute ses arguments et où il la rejetterait si elle ne le fait pas.      

Lui et nous avons à faire le deuil, pendant une période indéterminée, que ces familles s'ouvrent la porte d'une rencontre avec elles-mêmes, avec leur vérité psychique. Mais lui, plus que nous, reste en première ligne pour en porter la conséquence : la gestion d'un mal physique, probablement d'autant plus lourde et stérile que certaines clés d'une possible délivrance ne sont pas utilisées.

 

2. Il y a alors les familles qui acceptent - et parfois même demandent - la présence du psy, mais c'est pour lui démontrer son incompétence à comprendre et à aider :c'est le cas, par exemple, avec certaines jeunes anorexiques pré pubères, hospitalisées parce que leur perte de poids est devenue dramatique : elles sont intéressées par l'idée de parler, mais surtout pas pour reconnaître la dimension psychosomatique de ce qui leur arrive ... ce qui les intéresse davantage, c'est le défi, l'idée de triompher des soignants et de leurs certitudes.

C'est le cas encore avec ces préadolescentes, souvent immigrées de la seconde génération et d’origine méditerranéenne qui se signalent, elles aussi, par des vomissements ou d'autres symptômes somatiques spectaculaires, et parfois par des comportements agités et/ou confus, et que l'on a vite tendance à désigner comme hystériques ... Elles affolent leur famille - qui ne parle pas ou mal le français -, mobilisent beaucoup d'énergie et provoquent leur rejet par leurs comportements spectaculaires et difficiles. Elles acceptent de parler au psy, mais comme elles parlent à n'importe qui, en ne comprenant pas ou en feignant de ne pas comprendre qui il est et ce qu'il leur veut. Ce qui les intéresse, dirait-on, c'est d'échapper à l'entrée dans l'adolescence et aux angoisses qu'elle suscite; c'est à la fois de ressembler à leur mère qui a souvent eu une histoire de vie dramatique et de nier cette ressemblance et, encore, de jouir des bénéfices secondaires de la situation.

 

Inutile d’ajouter que notre marge de navigation avec elle est des plus étroite. Encore heureux si l’hôpital accepte qu’elles y passent leurs crises existentielles les plus dramatisées, en faisant preuve de patience, sans escalade diagnostico-thérapeutique et sans rejet, moyennant le respect d’un minimum de règles de bonne conduite. C’est souvent le temps qui passe qui arrange les choses.

 

• III. Pierre Henri et ses maux de ventre

 

Présentation du problème.

Pierre-Henri ( onze ans, cadet d'une sœur de seize ans ) est envoyé terminer sa scolarité primaire dans un internat huppé. Quelques mois auparavant, la gouvernante qui s'occupait de lui depuis sa naissance a pris sa retraite. Depuis lors, Pierre-Henri semblait s'ennuyer dans la grande demeure familiale et se montrait plus irritable : on l’envoie donc  en internat, comme c’est la tradition dans sa famille, mais un an plus tôt que ce ne fut le cas pour beaucoup de ses proches.
Pierre-Henri est un enfant réputé raisonnable et affable, un vrai petit gentleman -; perfectionniste aussi et  depuis toujours : il aurait déjà fait une cystite de stress lors de l'entrée à l'école primaire. Il a des relations courtoises mais lointaines avec son père, industriel très occupé, et probablement un attachement plus intense mais secret à sa mère, attachement régulièrement contrarié, celle-ci étant souvent absente surtout pour accompagner son mari dans ses obligations sociales. Pierre-Henri accepte sans rechigner l'idée de l'internat ou plutôt, il ne laisse s'exprimer que la dimension de soi qui l'accepte. Après deux mois apparemment sans histoires, se manifestent des maux de ventre de plus en plus fréquents et intenses ... qui s'accompagnent bientôt de vomissements et d'anorexie :voici donc l’enfant de plus en plus fréquemment à l'infirmerie de l'école, puis en repos à la maison, et finalement à l'hôpital en gastro-entérologie pédiatrique. Pierre-Henri ne rattache ses maux de ventre à rien de particulier : partout, on est " chouette " avec lui ; il est désolé que cela arrive, et  subit son mal sans guère exprimer d’émotions.
Mon collègue pédiatre pressent très vite qu'une dimension psychologique est à l'oeuvre pour rendre compte du symptôme de Pierre-Henri  : il me dit que l'enfant " sent le perfectionnisme ", tout comme l'angoisse de séparation et la dépression déniées. Tous deux, nous devinons aussi que la famille sera réticente à s'entendre interpeller sur son fonctionnement affectif. Nous nous mettons d'accord sur un diagnostic qu'il pourrait proposer: " Pierre-Henri souffre d'une colopathie fonctionnelle, c'est-à-dire une sérieuse hypersensibilité du côlon, qui ne s'exprimait pas cliniquement jusque récemment, et qui peut décompenser et s'aggraver tant via des irritants physiques que via le stress ". Sur cette base, mon collègue compte proposer l'aide d'un pédopsychiatre ( en l'occurrence, ce sera moi ) pour explorer ce qu'il en est d'éventuelles préoccupations chez Pierre-Henri.

Comme nous l'avions prévu, notre formulation diagnostique commune rencontre chez le père et chez l'enfant un scepticisme poli; chez la maman, l'accueil est moins ambivalent : " C'est vrai, Pierre-Henri a peut-être des soucis, mais je ne saurais pas l'en soulager " ; et d'exprimer alors ses  insatisfactions et sa culpabilité: " Nous bougeons trop, mon mari et moi, mais on ne peut rien y changer " ; elle fait part également de ses préoccupations quant à la santé de son mari, qui vieillit ( Et moi de penser : Tiens, ceci n'aurait-il pas pu donner à Pierre-Henri l'idée d'en remettre, pour jouer avec son père à qui préoccupera le plus la mère? ).
Le pédiatre écoute courtoisement, lui aussi, et persiste à demander une intervention exploratoire de ma part: " Je veux en avoir le coeur net ". D'emblée, je demande la collaboration d'un collègue psy pour que l'exploration et l'aide éventuelle soient gérées en sous-systèmes : Pierre-Henri seul d'une part, et d'autre part un espace pour lui et ses parents, présents de façon conjointe ou séparée (7).

Rencontres avec Pierre-Henri seul.

 

Au premier entretien, je me positionne donc comme demandé par le pédiatre et je prends acte du scepticisme de l'enfant. Mais alors, comment se représente-t-il ce qui lui arrive? "C'est génétique, me lance-t-il du haut de ses onze ans,d'ailleurs ma mère l'a eu aussi " ( Tiens, qu'est-ce qui se retisse-là comme complicité entre eux deux, autour de la maladie? ). Je prends ce qu'il me dit au sérieux, comme une explication partielle possible, et je lui manifeste ma sollicitude somatique, en lui faisant décrire ses maux et les médicaments qu'on lui donne et en y allant de mes idées pour le soulager, à partir de la relaxation.

Au bout d'un quart d'heure, je reviens à l'hypothèse stress : " As-tu des soucis, dans ta vie, pour le moment? ". " Non ". " Peut-être que le Docteur X ( le pédiatre ) se trompe ... au fond, comment se passe ta vie? ". Et Pierre-Henri me raconte son existence d'interne sur un mode assez opératoire, sans affects . Je le prends comme il est, je m'intéresse à ce qu'il me dit et en écho j'évoquerai l'un ou l'autre souvenir personnel de mon passé d'écolier ... en y mettant un peu plus d'affect ( par exemple, certaines de mes certitudes au début de la scolarité secondaire ) (8) . En fin d'entretien, je propose à Pierre-Henri de le revoir l'une ou l'autre fois pour répondre au voeu du Docteur X ; il accepte poliment, ce dont je le remercie.

 

Les entretiens suivants comporteront eux aussi ces deux catégories de centrations successives :

- Je contribue à manifester ma sollicitude somatique, en m'intéressant à la description de ses maux faite par Pierre- Henri (9)  : retour au réel, dans qu'il a de plus brut! ... Je m'intéresse encore à ses médicaments, à son régime, aux techniques de relaxation qui peuvent aider à supporter la douleur. Je cherche également avec lui et pour lui,  en concertation avec le collègue qui assure la guidance parentale, des aménagements susceptibles améliorer la gestion de son état physique : c'est ainsi, par exemple, qu'il réintégra l'école au second semestre, mais en revenant à la maison pour se reposer d'abord deux, puis une demi-journée par semaine, selon son état physique : cet escape with honor constitua un réel soulagement pour lui, bien qu'on n'ait fait aucune allusion à un quelconque rapport entre ce réaménagement et son état psychique.

- Je continue à lui parler de sa vie. Petit à petit, avec l'aide de mes propres associations, voire de mes évocations personnelles, Pierre-Henri peut aborder des thèmes de sa vie relationnelle qui s'avèrent plus délicats, plus conflictuels, mais toujours mine de rien, et sans que je propose jamais de lien explicite avec ses maux du moment.
Par exemple, il se compare à son père : il s'attribue un QI supérieur, raconte ses  victoires au tennis sur celui-ci, et évoquant la jeunesse et l'insertion professionnelle de son père, se promet pour lui-même un itinéraire moins tumultueux.
A cette occasion, je parle sur un plan général des relations fils-père : volonté de briller chez beaucoup de fils, énergie qu’ils déploient pour dépasser leur père, etc. Réaction de Pierre-Henri : No comment.
De manière encore plus feutrée, l'enfant évoque aussi sa relation à sa mère et  son amertume  de la voir trop absente. Ici aussi, je parle de ce que peut être une mère pour ses fils, des aller et retour du détachement et de l'attachement liés au grandissement, des jalousies sourdes que peuvent provoquer les pères lorsqu'ils donnent l'impression de trop accaparer leur femme ... No comment toujours, sinon peut-être l'ombre d'un léger sourire amusé.

Au fil du temps, le dialogue s'approfondit et Pierre-Henri peut même reconnaître qu'il ressent comme un partage intérieur à l'idée ou de rester à la maison ou de la quitter pour l'internat : cette reconnaissance s'est faite notamment lors du récit qu'il me fait de vacances familiales sur une île paradisiaque, bousculées parce que son père avait dû reprendre un avion seul et à l'improviste, pour régler une affaire urgente ... J'en profitai pour hasarder une comparaison avec son père : comme celui-ci, il avait dû s'arracher à un endroit où il se sentait bien et prendre son avion d'affaires, en l'occurrence aller en internat ... cette métaphore suscita enfin chez lui l'expression de quelques idées mélangées d'affects vécus : " Je veux et je ne veux pas ". " Ma maison me manque parfois ".
Ces entretiens individuels étaient soutenus, rappelons-le, par le pédiatre qui continuait à recevoir l'enfant et à lui redire l'importance qu'il attachait à ce que je reste en place, comme chasseur de stress ... Quand je rencontrais mon collègue, au hasard d'un couloir , je l'en remerciais, l'encourageais à persévérer et nous nous tenions informés de l'évolution de la situation.

Les entretiens conjoints.

L'espace me manque pour exposer de façon détaillée ce qui s'est passé pendant les entretiens conjoints destinés aux parents,  qui furent surtout investis par la mère. Néanmoins, le père s'y présenta également l'une ou l'autre fois ce qui, à la fois symboliquement et réellement, s'avéra tout à fait important pour Pierre-Henri. L'ambiance qui régna dans cette partie du travail et les centrations du discours qui y eurent lieu furent très analogues à ce qui se passait avec Pierre- Henri tout seul.

Qu'est-ce qui a été opérant dans cette prise en charge?

Je ne puis hasarder que quelques hypothèses à ce sujet et notamment :

- la simple fonction structurante du temps qui passe : Pierre- Henri grandit et accepte davantage de renoncer aux doux nids de son enfance ; 

- les médicaments et le régime alimentaire mis en place contribuent à couper le cercle vicieux de la douleur, des nausées, et des angoisses concomitantes;
- la gestion du mal-être physique est prise en compte; des aménagements sont trouvés, officiellement pour soulager le corps, implicitement aussi pour améliorer la souffrance psychique;
- des paroles vraies sont esquissées, autour du fonctionnement psychique humain et de ses aléas. Pierre- Henri est entendu, sans qu'il doive avouer qu'il est demandeur d'aide;
- la bienveillance, la disponibilité des adultes, dont Pierre- Henri refait l'expérience, le réassurent sur le fait que son grandissement n'est pas équivalent à une solitude plus grande;
- le papa et la maman de Pierre-Henri sont reçus et invités à réfléchir sur l'exercice de la fonction parentale; ils modifient certaines de leurs attitudes.

Lorsque Pierre-Henri fut considéré comme guéri, le papa a offert au pédiatre 24 bouteilles d'un excellent Bourgogne. Question : qu'en fit celui-ci? 

Notes 

 1. « Thibaut, son Œdipe et son eczéma », J-Y Hayez, R.Schmitz, Le Champ psychosomatique, 1995,2-3, 111-128

 2. «  Le psychiatre à l’hôpital d’enfants », J-Y Hayez et coll., coll. Le fil rouge, paris, PUF, 1991 ; 

 3.   Tout au plus un parent peut-il acheter des langes d’adulte au grand magasin si c’est le choix du jeune d’en porter.

 4.    Se référer au courrier échangé dans le menu .Echanges interactifs de courriel, dans les quelques rubriques consacrées à l'énurésie.

 5.   Belle verbalisation, n’est-ce pas, en langage ado, de ce moment d’identification projective réalisée par le père. Steve doit lui apparaître bien souvent comme le « Soi déchaîné », qui sommeille au fond de son personnage timoré.

 6.   Pour simplifier, j’imaginerai qu’ils parlent d’une même voix. Ce n’est évidemment pas toujours ce qui se passe.

 7.   Dans mon expérience, le discours défensif de ces familles ambivalentes se mobilise davantage lorsque les plus coriaces ont l'occasion de réfléchir tout seuls, sans en remettre face à leurs partenaires familiaux présents

 8.   Ces allusions à mon histoire furent à la fois " légères " ( il ne s'agit pas de l'encombrer par l'exposé de ma vie ) et authentiques ( je n'ai pas fabriqué de faux souvenirs pour le séduire! ). Elles contribuèrent à créer l'alliance entre lui et moi, amplifiant en lui l'envie de me parler de lui comme moi je le faisais ... 

9.   Cet enfant solitaire, et peu écouté par des parents trop absents, avait besoin d'être entendu, là où il avait choisi de s'exprimer. Il s'est imposé, en utilisant à bon propos sa somatisation ( je n'irais pas jusqu'à dire, comme le font certains, qu'il l'a " créée " à cette fin ). L'attention qu'il a enfin provoquée - et dans laquelle ma " compassion " n'est qu'un élément parmi d'autres - lui montre à nouveau qu'il est " porté " par les adultes, présents à son début d'adolescence, et lui redonne le courage de parler de lui.