Cette contribution expose comment quelques
entretiens familiaux ainsi que la collaboration étroite
des parents, invités à jouer un rôle actif de
cothérapeutes, ont aidé à résoudre un refus
d'alimentation solide chez un enfant de trente mois.
I. Présentation du problème.
Marc, deux ans et demi, enfant unique de parents de
niveau socio-culturel élevé, refuse de mâcher et même
de prendre en bouche le moindre aliment solide. Les
parents tolèrent son refus et acceptent de le nourrir par
panades. Ils sont cependant préoccupés par la
situation, d'autant plus qu'on leur a laissé entendre que
leur enfant pouvait présenter des tendances
autistiques, diagnostic qui était basé sur le refus alimentaire
et un léger retard psychomoteur. En observant sa
relation avec ses parents et avec nous, l'hypothèse de
psychose est immédiatement écartée, ce qui est
communiqué aux parents. Nous considérons son refus
comme un point conflictuel isolé dans le cadre d'une
évolution affective normale : Marc, en effet, se présente
à nous comme un petit garçon timide ayant toutefois un
contact facile avec les étrangers que nous étions,
capable tantôt de jouer seul, tantôt d'explorer à son
aise la salle de jeux, quitte à venir chercher de-ci de-là
une petite caresse chez sa maman.
A voir interagir les parents, en séance, et à les
écouter, les relations humaines et
la pédagogie dans la famille nous semblent
globalement satisfaisantes.
Nous avons désiré voir ensemble les deux parents et
l'enfant. Toute la thérapie s'est déroulée dans ce
contexte qui a permis de nous baigner rapidement dans
l'ambiance familiale. Ainsi elle est reconstituée en
séance et l'on ne coupe pas le lien avec les parents,
lien encore vital à l'âge de Marc; en outre, les parents
voient se dérouler un ensemble d'actes et d'attitudes
techniques qu'ils peuvent assimiler immédiatement.
Enfin, non seulement la maman mais aussi le papa est
présent et actif.
II. Hypothèses étiopathogéniques.
L'hypothèse d'un blocage affectif partiel est retenue :
une des lignes de développement décrites par Anna
Freud s'est arrêtée : l'enfant ne peut pas " réaliser" son
agressivité orale avec tout le plaisir qui y est mêlé
( plaisir dc mordre, de détruire ou d'incorporer un
aliment ). Pourquoi? Théoriquement, nous pouvions
penser que Marc avait peur que, s'il se mettait à vivre
son agressivité orale, il ne lui arrive quelque chose de
très désagréable, de l'ordre de la loi du talion : être
mangé, être agressé, détruit par des personnages
terrifiants, mi-image, mi-réalité, construits à partir de
l'amplification de ses craintes inconscientes quant au
mal que ses parents pourraient lui vouloir. Et pourquoi
mettre de telles intentions criminelles dans la tête de
ses parents? Vraisemblablement, parce que, comme
beaucoup de jeunes enfants, il avait eu lui-même envie
d'exagérer sa pulsion orale jusqu'à désirer parfois
manger les personnes qu'il aimait le plus, c'est-à-dire ses
parents, et donc ceux-ci pouvaient avoir envie de se
venger.
Il était donc intéressant d'explorer l'anamnèse pour
voir Si, dans la réalité de son histoire, on avait des
indices, soit d'intenses désirs oraux, soit d'événements
que, subjectivement, il ait pu ressentir comme punition
ou menace de punition pour des " excès de bouche ".
Cette exploration ne nous a pas tellement éclairés :
dans son passé, on ne peut déceler ni maladie de
l'appareil digestif à part une mycose vers l'âge de huit
mois, ni trouble alimentaire très précoce. Il fallait donc
chercher d'autres éléments que cette mycose comme
facteur étiologique hypothétique.
Une " épreuve thérapeutique " dont la réussite
pouvait situer clairement la cause de la souffrance dans
les fantasmes agressifs oraux de l'enfant, fut aussitôt
entreprise. En même temps, elle allait changer le cours
de ces fantasmes et donc libérer l'enfant.
III. Epreuve thérapeutique.
Nous y avons eu recours dès le milieu de la première
séance, au moment où notre hypothèse nous semblait
raisonnable.
La technique employée a été de le mettre en
présence d'une marionnette-crocodile, nantie de dents
de caoutchouc, et de lui montrer ce crocodile mangeant
de la " viande " ( représentée par de la plasticine ) ou
s'attaquant à d'autres personnages-marionnettes pour
les dévorer. L'un d'entre nous anime les différentes
marionnettes. Marc, tout de suite intéressé, éclate de
rire, mais refuse violemment de toucher ce crocodile qui
pourtant le fascine. Le thérapeute se tourne alors vers
les parents, leur donne des marionnettes et se met à
jouer avec eux, de manière montrer à toute la famille et
à Marc en particulier que nous ne mettons pas de tabou
sur une expression symbolique de l'agressivité orale.
Après avoir pris les parents comme partenaires et
après plusieurs invitations discrètes pour que l'enfant
entre aussi dans le jeu, sans insister sur ses refus, mais
sans non plus se décourager par eux. Marc finit par
s'emparer impulsivement du crocodile et essaie
immédiatement de mordre les doigts du thérapeute et de
se mordre lui-même. Ceci signe manifestement son désir
oral et sa crainte du talion. Tout de suite, un des
thérapeutes soutient l'expression de la pulsion orale et
souligne la différence entre le domaine imaginaire et le
domaine de la réalité. Il dit peu à
peu :
" Le crocodile a
vraiment fort envie de mordre; mais il ne peut mordre
pour de vrai il ne va pas non plus mordre Marc; papa et
maman sont là pour l'en empêcher; mais il peut mordre
dans la viande ou dans les poupées, c'est très gai ! ... "
Le conflit de Marc, comme nous comprenons à la
lumière de ses jeux, expliqué de manière
rassurante :
"
Votre enfant a probablement peur d'être dévoré; de
vrai, comme punition parce que lui-même a fort envie de
dévorer les gens, et c'est pour cela qu'il refuse de mordre ".
En outre, nous insistons sur le fait qu'ils peuvent
aider Marc à faire la distinction que nous avons
amorcée entre le réel et l'imaginaire, c'est-à-dire d'une
part l'encourager à imaginer n'importe quoi, de manière
à déculpabiliser son envie et d'autre part, lui mettre des
barrières nettes quand il veut s'attaquer aux personnes
ou à lui-même :
" Non, tu ne peux pas te mordre ou me
mordre, tout cela, c'est pour jouer. Il ne va rien t'arriver;
papa et maman sont là pour empêcher qu'il ne t'arrive
quelque chose ".
Ici, nous faisons appel aux parents comme
collaborateurs, comme co-thérapeutes, ce qui a
augmenté leur sentiment de valeur en tant que parents
et donc, a inversé la dépression causée par l'état de
Marc.
Enfin, en disant que maman et papa sont là pour le
protéger, on essaie que Marc introjette des images
parentales positives très protectrices, plus fortes que
les images terrifiantes, dévoratrices qui le hantaient.
IV. Le travail à domicile.
Cette collaboration est concrétisée en demandant
aux parents de Marc d'acheter un jouet-crocodile ou un
autre animal à grandes dents, et de jouer eux-mêmes
tous les jours, quelques minutes, un jeu de même
nature qu'en séance.
Ils inviteront donc Marc à y participer sans le forcer,
et s'il commence à jouer, ils l'encourageront et l'aideront
à aller jusqu'au bout dans son imaginaire en riant avec
lui des histoires terribles qu'il pourrait inventer, en lui
demandant avec sympathie ce qui va se passer après,
s'il s'arrête à un moment crucial de ses histoires, etc. Il
leur est aussi demandé de continuer leur attitude
éducative qui est de ne pas forcer l'enfant à manger du
solide.
La première séance se termine sur cette espèce de
contrat de travail où s'est déléguée sur les parents une
partie de notre savoir technique.
Il y a eu partage et demande de notre part : " Nous
avons besoin de vous ". C'est différent du simple
conseil, qui risquerait d'accroître leur dépendance
parce qu'il intervient dans leur domaine propre.
|
2. Deuxieme séance ( intervalle d'un mois ).
|
Un mois après, Marc et ses parents reviennent. Ils
ont accepté leur rôle de collaborateurs dans l'épreuve
thérapeutique; ils y participent activement. Marc, et
surtout son père, jouent tous les jours au jeu du
crocodile. Marc le fait moins volontiers avec sa mère.
Au niveau des relations familiales, Marc se montre
moins agressif avec sa mère. Le père dit que Marc joue
avec lui à mordre les chips, résultat qui le satisfait.
Les parents envisagent de mettre Marc à l'école d'ici
deux ou trois mois, mais se demandent avec quelque
inquiétude si le problème alimentaire sera résolu.
Nous les rassurons en disant qu'une thérapie est en
cours et qu'il faut patiemment la poursuivre.
En sortant de la salle de jeu, Marc fait de nombreux
mouvements de bouche.
|
3. Troisième séance ( intervalle d'un mois ).
|
Les parents trouvent que Marc devient plus agressif;
d'une part, il jette ses affaires et ses jeux; d'autre part, il
s'oppose aux ordres de sa maman. Pendant la séance,
il utilise sa bouche comme source de plaisir : il joue
bruyamment de la trompette avec un tuyau, fait des
bruits de bouche parfois franchement agressifs en
direction de sa mère.
Ce dernier point va dans le sens de l'hypothèse
étiologique formulée. Cette libération de l'activité de la
bouche dans des jeux de plaisir et de destruction,
confirme notre hypothèse étiologique : Marc a dû ressentir
sa bouche comme une arme réelle de destruction, ce
qui l'empêchait de l'investir positivement mais, il
commence maintenant à structurer son imaginaire.
Les parents ont fidèlement respecté les consignes
de départ. A cette séance, nous les rassurons sur la
valeur de leurs efforts, le bon pronostic qu'ils
entraînent, et la nécessité de leur permanence.
Nous les félicitons aussi pour leur remarquable
tolérance : jamais l'enfant n'est forcé de manger.
Nous nous adressons à Marc, en séance, par
petites phases et nous invitons les parents à les
répéter à la maison :
" Maman ne va pas se laisser
mordre ou frapper, ni accepter des crachats pour de
vrai; elle est là pour empêcher Marc de le faire, et
jamais elle non plus ne le fera, mais Marc peut fort
bien cracher sur la poupée ou sur le crocodile et ça
c'est quelque chose de gai ...".
Nous invitons les parents à le répéter comme eux
le ressentent, de manière à ce qu'ils se proposent
comme barrière protectrice de l'enfant vis-à-vis du
débordement de ses pulsions.
Il est important qu'ils continuent à donner à Marc
un rôle très actif en utilisant la suggestion et
l'identification : ils peuvent commencer
eux-mêmes le jeu du crocodile, manifester de la
joie, y entraîner l'enfant, l'inviter à le répéter.
Enfin, il leur est demandé d'encourager les plaisirs
que Marc commence à trouver dans la bouche : faire
des bruits en criant, en jouant de la trompette à l'aide
d'un tuyau.
Une fois les suggestions faites, nous veillons
toujours à ce que les parents gardent, même dans
ce domaine, leur initiative et leur
créativité : " Cherchez vos propres phrases;
cherchez ce que vous pouvez créer dans ce
domaine, inventez des jeux où il y a du plaisir dans
la bouche ". Le père demande alors si l'on peut faire
l'essai de remettre devant Marc de la nourriture
solide. Nous répondons que, pour le moment, on
peut lui en proposer comme si c'était la chose la plus
naturelle du monde, sans exiger qu'il la mange. S'il
hésite un peu, on peut jouer à ce moment-là un jeu
du crocodile :
" Le crocodile vient manger le pain.
C'est gai, on va faire aller sa bouche comme le
crocodile ".
S'il est vraiment réticent, ce n'est pas le moment
d'engager un combat de force.
|
4. Quatrième séance ( intervalle de deux mois ).
|
Marc a fait beaucoup de progrès : il sait mieux se
faire comprendre; depuis quatre semaines, il mange
des tartines. La première fois, il a dit
" crocodile "
spontanément, montrant bien par-là qu'il associe le fait
de manger avec le plaisir oral agressif retrouvé et
déculpabilisé; il mange aussi bien de la viande si
celle-ci est enrobée de purée.
Les parents ont imaginé de nouveaux jeux de
bouche : le jeu de l'harmonica, le "jeu " de se brosser
les dents, activité où il prend son temps et son plaisir,
par exemple en crachant.
En salle de jeux, Marc est très à l'aise il se soucie
peu du crocodile et organise d'autres activités qui
montrent que son affectivité évolue : faire couler les
robinets, se promener avec une voiture d'enfants ...
Pour vérifier où en est la désinhibition, l'un de nous
fait devant lui des bruits ludiques de bouche en
suggérant à Marc de faire de même. Il se sert alors de
cette " arme " pour nous défier sans toutefois
s'adresser à sa mère envers qui il subsiste par
moments une petite inhibition : nous reflétons son
activité en disant :
" C'est gai, on se sent fort avec sa
bouche ".
Nous conseillons cependant aux parents de ne pas
interrompre brutalement les activités commencées, qui
visent toutes à restaurer le plaisir de la bouche ils
peuvent encore parler de temps à autre du crocodile, faire
un petit jeu avec lui, continuer même à identifier Marc et
le crocodile :
" Le crocodile aime bien manger la
viande; Marc fait comme le crocodile; c'est gai pour lui
de manger et de faire aller ses dents ...".
Mais, il y a désinvestissement progressif de ce
centre d'intérêt oral par l'enfant, et il ne faut pas non
plus l'en saturer.
D'autres noeuds de son organisation affective
commencent à apparaître qui vraisemblablement se
dénoueront spontanément : Marc a parfois tendance à
défier sa maman, à lui dire non, voire à lui donner une
gifle quand elle refuse quelque chose. Ici pourrait
commencer une nouvelle problématique pédagogique.
Nous lui faisons comprendre qu'on a le droit d'être
fâché, qu'on peut passer sa colère à telle chose, mais
qu'on n'a pas à détruire pour de vrai le corps de l'autre
et que d'ailleurs, maman empêchera qu'on détruise le
sien.
|
5. Dernière séance ( intervalle de quatre mois ).
|
I. Résolution du problème.
Avant la séance, Marc explore librement les couloirs
et les bureaux du Centre. Il est très à l'aise et refuse les
propositions qu'on lui fait ( un biscuit, un peu d'eau ...).
Son " non " net traduit clairement l'affirmation de son
indépendance par l'opposition : c'est encore plus
manifeste quand des femmes lui font des demandes. Il
n'acceptera de suivre - et immédiatement - que le
thérapeute-homme.
Dans la salle de jeu, Marc se précipite d'emblée
dans la direction du crocodile.
Il ne parvient pas à l'atteindre, veut d'abord essayer tout
seul, et finit par demander l'assistance de sa mère, de
façon sereine et confiante. Nous reconnaissons là
l'existence d'une certaine dépendance, dans une
sérénité qui nous indique que " demander " n'est pas
pour lui " échouer à être ". De plus, il y a une confiance
de base dans le secours de sa mère.
Le crocodile mord joyeusement la table, mais ne
s'attaque pas aux personnes : l'interdit du passage à
l'acte réel semble donc intégré. A croire même qu'il veut
nous montrer qu'il a fait cette intégration car,
démonstration faite, il s'en désintéresse et va jouer
avec l'eau, les petites voitures, les mitraillettes ...
Pendant qu'il joue, la mère nous donne de ses
nouvelles : Marc mange bien, même la viande. Les
parents n'ont plus besoin d'utiliser le crocodile. A
l'école, Marc est détendu, a des camarades et aime y
dessiner. Il n'obéit pas très bien aux interdits de sa
maman, sans véritable escalade d'autorité.
II. Prévention d'un nouveau conflit affectif.
Nous avions remarqué que la maman attendait un
bébé et, comme Marc était en voie de dépasser ses
phases orale et anale, il devait " normalement "
s'intéresser à cet événement sexuel; nous avons donc
cherché à le vérifier, d'abord en posant une question,
très générale. A-t-il quelque intérêt devant la différence
des sexes et devant la constitution sexuée des
parents?
Bien que la maman nous dise qu'il était encore
" petit ", Marc s'arrête de jouer et nous écoute avec
intérêt. Cela nous incite à faire un peu de travail
préventif, de façon indirecte, en parlant à la maman tout
en sachant très bien que l'enfant nous écoute et donc
en employant intentionnellement des mots simples.
Comme un dialogue s'installe assez librement avec la
maman, nous lui montrons qu'il est permis pour un
enfant de parler de ces choses en famille. Rapidement,
la conversation s'oriente vers la constitution sexuée de
la femme : d'abord, en parlant de l'absence de pénis
avec des mots qui peuvent rassurer Marc sur sa propre
angoisse de castration à venir :
" S'il vous demande où
est le vôtre, dites-lui que les mamans n'ont pas de zizi,
mais qu'il n'est pas tombé, elles sont venues au monde
comme cela, etc. ".
Ensuite nous soulignons le " positif "de la constitution
féminine :
" Maman a un petit sac dans
le ventre, etc. ".
La maman associe à l'existence du petit sac l'arrivée
prochaine d'un nouveau-né et la difficulté de Marc à
l'accepter : il essaie parfois de donner des coups de
pieds dans le ventre de la mère; il dit
" Je vais casser la petite soeur ".
Manifestement, il a peur de perdre sa place
d'enfant unique privilégié : ici encore, il faut
prévenir une inutile culpabilisation des sentiments
qu'il vit et veiller pourtant à ce qu'il ne déborde pas
en acting-out agressifs. Nous faisons appel à la
maman comme co-thérapeute et nous voyons s'il
lui est possible à la maison de :
- Refléter le sentiment agressif de Marc "
Marc a
envie d'être méchant avec le petit bébé " : sa
maman lui montre ainsi qu'il a le droit d'exprimer
ses sentiments agressifs tout en restant accepté
et aimé.
- Essayer de rejoindre et de verbaliser ses
sentiments plus profonds et non-dits de tristesse
et d'insécurité :
" Marc est triste parce que le
petit bébé va arriver; Marc a peur que papa et
maman s'occupent moins de lui, etc.".
- Le rassurer :
" Certainement, on t'aime encore
tout autant ".
- Introduire l'idée des avantages de la nouvelle
situation :
" Ça va être gai; tu pourras jouer avec
lui " ( plutôt que
" tu en seras responsable " ).
- Donner progressivement le sens de la venue du
bébé dans un contexte d'amour
" C'est parce que
papa et maman s'aiment beaucoup qu'ils ont eu
envie de ... ils ont eu beaucoup d'amour à te donner
à toi; ils veulent aussi être très gentils avec un
nouveau bébé, etc. ").
En même temps, on montre à Marc que la décision a
appartenu à papa et maman, et qu'il ne pourrait pas les
contrôler, ce qui le remet à sa place d'enfant qui n'est
pas tout-puissant.
Le fait que Marc exprime si librement son agressivité
est de bon pronostic : il a confiance dans la
permanence de l'amour de sa mère quoi qu'il fasse.
En trois mois de temps, Marc qui, à l'âge de deux
ans et demi, ne mangeait que des repas semi-liquides,
en arrive à manger du solide. Parallèlement, sa vie
affective évolue normalement.
Qu'est-ce qui nous a semblé important dans l'aide
apportée à ce cas?
a) Nous nous sommes abstenus d'affronter
directement le symptôme.
b) Nous avons redonné confiance aux parents, en les
rassurant sur l'état mental de Marc :
" Il n'est pas
psychotique ", et sur leur propre valeur :
" Nous
avons besoin de vous comme collaborateurs ".
L'appel que nous faisions à leurs capacités d'aide,
a pu restaurer une image positive d'eux-mêmes.
c) Redevenus confiants en eux, ils se sont aussi
montrés confiants à notre égard et ont vraiment pu
assumer sans ambivalence nos demandes, après
les avoir discutées avec nous. Ils ont donc travaillé
tous les jours avec Marc.
d) Marc a souvent vu jouer ses parents avec le
crocodile; ils l'ont invité à les accompagner : cela a
eu un effet d'induction et il s'est permis de libérer
son agressivité et sa libido orale dans des
fantasmes et des jeux. Il l'a d'abord fait par
procuration, en s'identifiant au crocodile qui pouvait
agresser à son aise aussi bien de la viande que
des marionnettes, " symboles parentaux ".
Il a pu voir que cette libération fantasmatique était
sans conséquence sur le plan des liens réels entre ses
parents et lui. Il y a eu ensuite un glissement du niveau
symbolique au niveau réel et il a " réalisé " son
agressivité - et sa libido - dans des limites bien cadrées
: il a eu du plaisir à dire non à ses parents, à mordre de
la viande, à faire du bruit, etc. En même temps, ses
parents l'ont empêché d'aller trop loin, en posant
sereinement des limites précises dont le sens était : "
Je ne me laisserai pas manger par toi ".
Par là, ils ont évité que l'enfant ne connaisse un
surcroît d'angoisse et de culpabilité; ils l'ont protégé
efficacement contre ses propres débordements, et
surtout contre ce qu'ils pouvaient induire comme facteurs
inquiétants de punition en retour.
- Notes. -
(1). Equipe de psychothérapie d'enfants et de la famille,
Service de psychopathologie ( Pr P. Guilmot ); Unité de
recherche " PEPS" ( Pr P. Fontaine ), Cliniques
universitaires St-Pierre, 69, Brusselsestraat, B-3OOO
Louvain.
Pour retourner à l'endroit
dont je viens de partir.
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Références bibliographiques.
|
Klein M.
La psychanalyse des enfants, Paris, Presses
Universitaires de France, 1972.
Klein M.
Essais de psychanalyse, Paris, Payot, 1972.
Lebovici F., Soulé M.
Connaissance de l'enfant par la Psychanalyse, Paris, P.U.F., 1970.
Winnicott D.W.
Processus de maturation chez l'enfant, Paris, Payot, 1970.
Winnicott D.W.
De la pédiatrie à la psychanalyse, Paris, Payot, 1971.
Winnicott D.W.
La consultation thérapeutique et
l'enfant, traduit de l'anglais par Claude Monod, Ed.
Gallimard, 1971.
Pour retourner à l'endroit
dont je viens de partir.
Résumé en français
Un cas de refus d'alimentation solide chez un enfant
de trente mois a été traité avec succès en cinq
séances.
En se basant sur la thérapie de l'enfant avec ses
parents en séance, on leur a demandé de prolonger la
technique élaborée en consultation.
Les parents ont pu y collaborer efficacement en
aidant l'enfant à différencier le monde imaginaire du
monde réel.
Pour retourner à l'endroit
dont je viens de partir.
Summary
A case of solid food refusal by a thirty months old
boy
A case of solid food refusal by a thirty months old
boy was successfully treated in five sessions.
To ensure continuity of child and parents therapy
sessions, they were asked to pursue at home the
techniques elaborated with the consultants. Parents
were able to cooperate with efficiency and helped the
child differentiate between fantasy and reality.
Pour retourner à l'endroit
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N.B.
(
N.B.)
Résumé en espagnol : Resumen
Con respecto a un caso de rechazo de alimentacion
en un niño de 30 meses. (s119)
Se curo un caso de rechazo de alimentación
sólida - rechazo mas fobico que de oposicion - en
un niño de treinta meses en cinco sesiones.
Al basarse en la terapia del niño con sus padres
en sesión, se les pidió de cumplir en la casa
con la técnica elaborada en consulta.
Los padres hay eficazmente ayudando al niño a
diferenciar el mundo imaginario del mundo real.
Pour retourner à l'endroit
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Alimentation.
Rechazo de alimentacion, fobia simple de la alimentacion.
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