Paru dans Ann. Méd.-Psychol., 1999, 157, n°5.
Il nous a paru possible et utile de nous
représenter, en un modèle unique que nous
appellerons " angoisse ", ce qu'il en est des
peurs, anxiétés et angoisses de l'enfant,
telles qu'elles sont plus usuellement
différenciées
[10].
Cette modélisation intègre
des apports de la psychanalyse, du cognitivisme
et de la pensée systémique et biologique, sans
- nous semble-t-il - en trahir la substance.
Par ailleurs, elle ouvre d'intéressantes
perspectives pour le traitement, intégré lui
aussi. Elle laisse très largement entre
parenthèses la question du normal et du
pathologique, débat dont l'issue est souvent
indécidable et dont les implications dans le
dialogue thérapeutique sont très délicates.
Nous décrirons d'abord l'angoisse, dans une
perspective phénoménologique et non
nosographique; puis nous évoquerons les
instances qui la mettent en place; enfin nous
détaillerons sa prise en charge par l'éducation
quotidienne et/ou par des traitements
spécifiques.
Pédopsychiatre, docteur en psychologie, Unité
de pédopsychiatrie, Cliniques Universitaires
Saint-Luc, 10, avenue Hippocrate, B-1200
Bruxelles.
Correspondance : J.-Y. Hayez, à l'adresse ci-
dessus.
Reçu le : 25 juin 1998. Accepté le : 30
novembre 1998.
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L'INSTANTANE DE L'ANGOISSE ET SON DEPLOIEMENT DANS LE TEMPS.
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Le coeur " instantané " du phénomène.
Au moment où elle jaillit et s'éprouve,
l'expérience d'angoisse se compose toujours
d'un malaise corporel et d'un comportement
immédiat, et de façon inconstante mais
fréquente, d'idées, de questions et/ou d'images
mentales pénibles.
- Le malaise corporel est soit diffus, soit
concentré dans un organe-cible. Diffus il
s'agit d'une tension désagréable de tout le
corps, avec des exacerbations neuro-végétatives
variées ( palpitations du coeur,lipothymie,
étouffement, hyperactivité intestinale, etc ...
)
[14]
,
[5].
Concentré, il peut s'agir, par
exemple, de la décharge incoercible de la
vessie, de tics, voire de la mise hors circuit
d'un organe locomoteur ou sensoriel.
- Le comportement qui exprime tout de suite
l'angoisse est à prédominance d'inhibition ou
d'agitation. Dans cette seconde catégorie, il y
a, par exemple, les comportements de fuite; par
ailleurs, des décharges agressives défensives,
parfois très violentes, sont-elles encore à
ranger dans " l'immédiateté de l'angoisse " ou
constituent-elles déjà une adaptation, plus ou
moins volontaire, au signal de danger
enregistré?
- Les idées, questions et images conscientes
propres à l'expérience anxieuse sont plus
inconstantes. Si elles sont présentes, elles
consistent en thématiques d'agression et/ou de
menace d'agression dirigée vers le sujet et/ou
ceux qu'il aime
[14]
,
[5]
; ces agressions se
déroulent parfois dans un contexte de solitude,
de rejet émanant des parents. ( thèmes
d'abandon surajoutés ).
Lorsqu'elles sont absentes, on peut supposer
que c'est seulement leur représentation
consciente qui l'est, et qu'elles se disent
quand même et opèrent dans le psychisme
inconscient de l'enfant; souvent elles se
déforment et se transforment en passant dans le
système conscient.
Exemple 1 : Pierre ( trois ans ) est témoin d'une
bagarre entre sa baby-sitter et le fiancé de
celle-ci. Les nuits suivantes, il refait pipi
au lit et il est réveillé par des cauchemars;
son comportement est plus inhibé que
d'habitude; il se colle à ses parents; deux
jours après, il commence à bégayer.
Exemple 2 : Trois mois après sa rentrée en première
secondaire, Paul ( treize ans ) refuse de continuer
à fréquenter l'école. Officiellement c'est
parce que les professeurs et le règlement sont
désagréables. Il n'avoue que très malaisément
une angoisse récurrente sans idées précises et
la tristesse qu'il éprouve à quitter sa mère.
L'adaptation et les défenses face à l'expérience d'angoisse.
A propos de l'adaptation.
Pour échapper à la perdurance et au retour de
cet état pénible, l'enfant recourt à des
comportements adaptatifs qui sont sous le
contrôle de sa volonté, même si, sur le
terrain, ils paraissent parfois très spontanés,
voire automatiques ... Ce sont, par exemple
l'évitement d'une nouvelle confrontation à ce
qui est repéré comme danger : conduite affichée
comme telle ou dissimulée pour des raisons
narcissiques; l'appel à l'aide et le recours à
des objets " contra-phobiques "; le renoncement
à des attitudes qui créent le danger, c'est-à-
dire le conformisme à l'attente d'autrui; la
dissimulation ( mensonge pour ne pas être puni
); certaines décharges agressives déjà
évoquées.
A propos du refoulement et de son destin.
Le refoulement constitue un autre mécanisme de
protection efficace, mais hors du contrôle de
la volonté.
* Le refoulement fonctionne déjà, mais commence
le plus souvent par échouer, lorsqu'il s'agit
de faire face aux images mentales et aux idées
consécutives à des traumatismes
externes
(1).
L'émergence fréquente du syndrome de stress
post-traumatique témoigne précisément de
l'impuissance momentanée à contenir ce qui est
le plus pénible : il se produit des
reviviscences, d'abord incoercibles, puis mieux
maîtrisées, d'abord fidèles à l'événement puis
déformées, d'abord nouvelles et pures
agressions du sujet, puis " dans les bons cas
", retournées en leur contraire.
* Le refoulement se met en place également
lorsque l'expérience d'angoisse est générée par
ce danger interne qu'est le conflit intra-
psychique :
- Il porte d'abord sur un des pôles du conflit,
et sur les idées d'angoisse et de culpabilité
les plus " centrales " qui en résultent.
Prenons un paradigme, celui d'un enfant au
stade oedipien, qui désire dérober quelques
secrets et insignes du pouvoir de ses parents
et se l'interdit en même temps. Au début, même
sans se représenter explicitement ce qu'il
désire, il peut pressentir et une tension (
envie ... excitation ) qui le pousse vers tel
objet interdit, et, intriquées, l'angoisse et
la culpabilité liées à l'existence de son
conflit ... Plus tard, qu'il y ait eu
consommation ou non, des images détachées,
déformées viendront le hanter, par exemple
pendant la nuit : monstres qui lui dérobent ce
qu'il a, voire l'arrachent, lui, à ses parents
... Pour échapper à ces agressions
récurrentes, l'enfant peut procéder à deux
centrations exactement inverses du refoulement
: un tel peut refouler et son désir ( les
représentations conscientes de celui-ci, et
même sa mise en acte ) et les thèmes les plus
centraux d'angoisse et de culpabilité qui en
résultent : il se structure alors dans une
ligne névrotique. Mais à ]'inverse, tel autre
peut refouler les interdictions introjetées (
consignes surmoïques ) et les mêmes thèmes
d'angoisse et de culpabilité que le premier :
il se structure alors dans la ligne des "
conduites agies ".
- Par la suite, le refoulement réussit plus ou
moins à contenir ce qu'il cherche à contenir,
et encore de façon non homogène! Le destin du
refoulement des thèmes originaires d'angoisse
et de culpabilité est donc dissociable de celui
du pôle conflictuel que l'enfant avait choisi
de refouler. Donc, bien des combinaisons sont
possibles :
En ce qui concerne le refoulement des désirs :
depuis la réussite totale, typique de certaines
névroses d'échec ou d'inhibition de longue
durée, en passant par l'expression de "
compromis " symptomatiques, jusqu'à l'échec du
maintien du refoulement propre à l'hystérie ou
à la délinquance névrotique.
En ce qui concerne le refoulement des
interdictions introjectées : certains enfants
fonctionnent avec une volupté permanente sous
le registre des conduites agies ... d'autres ne
peuvent pas s'empêcher de de produire des actes
transgressifs, mais connaissent néanmoins des
moments de culpabilité, d'angoisse et de
dépression à leur propos .
En ce qui concerne le refoulement des thèmes
d'angoisse ( et de culpabilité ) : certains
enfants semblent être très largement quittes du
retour de ceux-ci ... d'autres voient resurgir
des idées et images transformées,
rationalisées, déformées par rapport aux noyaux
les plus originaires; ces idées et images sont
rarement " froides " ( comme on le voit par
exemple dans les dessins de certains enfants
prépsychotiques ou psychopathiques ) : plus
souvent ces productions secondaires se
réhabillent d'affects pénibles ... parfois
même, l'enfant n'a plus conscience de l'idée
qui l'angoisse ( trop horrible et refoulée une
seconde fois, même si elle était déjà le retour
déformé d'un refoulé plus primaire? ) et ne vit
que les affects ... ailleurs encore, c'est
l'envahissement total et permanent par la peur
de mal faire, même si l'enfant refoule pourtant
de son mieux ses désirs les plus personnels
pour se conformer au désir d'autrui.
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LES INSTANCES A L'OEUVRE.
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Description des instances.
Chaque expérience d'angoisse peut être
considérée comme une résultante unique qui
intègre la mise en activité à des degrés
variables, de quatre grandes catégories
d'instances. Nous allons les décrire sans ordre
hiérarchique.
* Il existe fondamentalement, une instance
organique : circuits et médiateurs cérébraux et
systèmes endocriniens
[2]
dont la description
dépasse le cadre de cet article, et dont la
totalité est loin d'être connue. Leur "
excitabilité
(2)
" n'est pas la même d'un
enfant à l'autre; ils s'activent pour moduler
l'intensité plus ou moins pénible des affects
et malaises corporels éprouvés, l'abondance
plus ou moins grande des images mentales et
idées produites, cela devant les dangers
externes comme les conflits internes. Cette "
alarme cérébrale " n'a pas la même puissance
d'un enfant à l'autre.
* Il existe en même temps un travail des
fonctions cognitives sur un objet mentalisé,
identifié comme danger (
agresseur potentiel ).
Les fonctions cognitives le reconnaissent comme
tel, via la perception directe de son
fonctionnement et/ou en faisant appel au
raisonnement et à la mémoire, qui l'assimilent
à un danger connu.
- Lorsque ce danger est objectif, c'est-à-dire
que l'objet qualifié dangereux, présent ou
anticipé, est vraiment susceptible d'agresser
et que sa probabilité de confrontation
concrète au sujet élevée, nous dirons que les
fonctions cognitives à l'oeuvre sont celles de
l'intelligence ( INT ) (3).
- Inversement, lorsque le danger n'est pas
objectif, c'est-à-dire que l'objet identifié
comme tel est ( largement ) inoffensif et/ou
d'occurrence très improbable (
" le loup " ),
nous dirons que les fonctions cognitives à
l'oeuvre sont celles de
l'imagination ( IM ).
Nous distinguons donc ici intelligence et
imagination par le jugement porté sur l'objet
sur lequel elles travaillent, et non par bien
d'autres de leurs fonctions à l'oeuvre - par
exemple la logique interne du raisonnement -
qui sont identiques.
* Dans certains cas, l'objet évalué indûment
comme danger par l'imagination ne l'est pas au
terme d'un conflit intra-psychique : nous
parlerons alors d'une imagination non-
conflictuelle ( IM.N.C. ). Ainsi peut-il en
être, par exemple, lors de certaines
réminiscences anxieuses post-traumatiques, de
certaines
(4)
angoisses de séparation, de ce
que l'on appelle les peurs infantiles ...
Mais s'il n'y a pas conflit sous-jacent, alors,
qu'est-ce qui peut bien déclencher la mise en
action d'une telle imagination anxiogène?
Au début de la vie, peut-être les circuits
cérébraux qui transforment les perceptions en
gnosies sont-ils encore très immatures, et donc
vite saturés par des percepts non familiers ("
angoisse de l'inconnu " : tout un temps, et
notamment autour du huitième mois, le
développement perceptivo-moteur - qui amène à
enregistrer de nouveaux stimuli extérieurs - va
plus vite que la capacité à " intégrer " une
reconnaissance de ceux-ci ).
au fil du temps, cette saturation provisoire de
la capacité de discriminer ce qui est perçu
disparaît, ou en tout cas s'atténue fortement.
Pourquoi alors, par la suite, bien des enfants
continuent-ils à s'inventer des dangers
imaginaires?
* Dans certains cas, l'on peut se référer au
conditionnement classique, auquel s'ajoute
éventuellement le conditionnement opérant,
c'est-à-dire l'inadéquation - crispée ou
surprotectrice - de l'entourage face à la
réponse d'angoisse elle-même.
Le stimulus anxiogène est donc conditionné; à
un moment donné du temps, il s'est trouvé très
proche d'une expérience traumatisante faite par
l'enfant.
* Dans d'autres cas, à partir des
insatisfactions de sa vie relationnelle,
l'enfant avait déjà introjeté, au fil du temps,
un certain nombre d'idées et d'images pénibles
d'une même catégorie, et les avait quelque peu
refoulées. Le stimulus actuel, anxiogène,
présente une analogie de configuration avec ce
réservoir interne pénible
[8].
A remarquer que l'enfant ne fait pas
spontanément d'association consciente entre le
contenu de son angoisse d'aujourd'hui et celui
du " réservoir interne pénible " qui l'a rendu
hypersensible : le refoulement est spontanément
maintenu.
* Dans d'autres cas enfin, il y a
modelage :
l'enfant identifie comme danger ce qui lui est
transmis ou ce qu'il croit lui être transmis
comme tel par l'adulte. En voici trois
illustrations :
- tel parent a peur de tout et de rien :
l'enfant en est simplement témoin, ou s'entend
assener des messages de mise en garde excessifs
: il se définit les mêmes objets d'angoisse que
son parent;
- tel autre parent fait peur à un petit enfant,
sans avoir peur lui-même, et ça marche un
certain temps, vu la naïveté et à la
suggestibilité du début de la vie;
- certains enfants, probablement déjà
prédisposés à l'angoisse, interprètent mal
certains contenus informatifs donnés par les
adultes et leur donnent une valeur angoissante
que ceux-ci n'ont pas souhaitée [4].
* Pour d'autres enfants, l'objet que
l'imagination institue comme dangereux l'est en
vertu de l'existence d'un conflit intra-
psychique, qu'il traduit sous une forme
détournée; nous parlerons ici d'un travail de
l'imagination conflictuelle ( IM.C. ). Nous
l'avons déjà expliqué dans l'alinéa consacré à
la phénoménologie.
Combinaison du travail des instances sur un
objet unique.
Un seul et même objet peut être vécu comme
agresseur potentiel au terme d'un travail
simultané des différentes instances que nous
venons d'évoquer : l'objet en question, alors,
n'est pas complètement inoffensif, mais
l'enfant lui attribue une dangerosité
disproportionnée à sa nature et/ou à ses
intentions. Et l'imagination, qui accomplit la
part non-objective de l'appréciation, est
susceptible d'être
IM.N.C., IM.C. ou un mélange
des deux :
Exemple 1. : Ce n'est pas seulement parce que
son intelligence lui en fait admettre la
possibilité que Pierre appréhende le retour de
l'agresseur de sa baby-sitter : une
psychothérapie individuelle ultérieure et des
échanges avec ses parents révèlent qu'il est
très jaloux de sa petite soeur, qu'il a déjà
voulu frapper, à la grande colère de ses
parents. Il est possible qu'existe un début de
conflit intra-psychique à ce sujet. Le
spectacle de l'agression a probablement
exacerbé son désir à lui de battre sa soeur (
après tout, un autre homme pouvait bien se
permettre de battre une autre femme! ) ... Et
donc, l'angoisse liée au conflit s'est
également exacerbée; les images mentales les
plus originaires, refoulées dans l'inconscient,
pourraient être, par exemple, que les parents
battent Pierre à son tour ou l'abandonnent à
cause de ses mauvais désirs. Certes, ces images
horribles " centrales " demeurent refoulées ...
mais elles reviennent déformées à la
conscience, sous la forme du possible retour de
l'agresseur de la gardienne, idée qui est aussi
le fruit d'un travail de l'intelligence de
Pierre.
Exemple 2. : Dans le cas de Paul, il existe
très probablement un jeu autonome de
l'imagination, qui amplifie les dangers liés à
l'entrée dans l'adolescence. Mais Paul est
probablement porteur, lui aussi de conflits
intra-psychiques, producteurs eux-même d'images
et d'idées effrayantes qui, par le jeu du
refoulement et des déformations ultérieures,
viennent s'unir, se fondre aux images produites
par la dimension plus autonome de son
imagination. En effet, on a découvert, petit-à-
petit, l'ambivalence qu'il éprouvait face au
désir ou de grandir ou de rester " le petit
dernier " de sa mère, qui l'y invitait
subtilement : les deux statuts l'intéressaient
... et, en même temps, chacun d'eux était pour
l'autre comme un ennemi à agresser. Son rapport
à son père, et à la loi, était également fait
de défis, sources de culpabilité, et de
soumission. Le fait que le père de Paul, pour
des raisons professionnelles, devait faire des
voyages fréquents, n'est pas innocent à cet
égard : on peut penser que cela exacerbait le
désir de Paul de rester auprès de sa mère mais
non sa culpabilité ... mais on peut penser
aussi que, pour une partie de ce qu'il était,
Paul avait envie de faire mieux que son père,
de devenir encore un plus grand voyageur que
lui, tout en se l'interdisant violemment, et en
produisant des images anxieuses qui le
retenaient à la maison.
Discussion de la modélisation proposée.
Nous reconnaissons comme " schématique et
artificielle " notre distinction entre les
processus cognitifs de l'imagination et ceux de
l'intelligence : elle a surtout de l'intérêt
lorsqu'il s'agit d'élaborer le traitement; en
effet, on peut s'y prendre autrement avec un
enfant névrosé qui a peur des loups, un non-
névrosé porteur des mêmes peurs, et l'enfant
qui redoute les agressions de son père,
réellement alcoolique et violent. Hélas, sur le
terrain, on ne se trouve pas toujours confronté
à des structures de personnalité ni à des
contextes aussi nets que dans nos exemples.
Ainsi, avoir très peur d'un instituteur peut à
la fois signifier que des parents peu sûrs
d'eux ont transmis à l'enfant leur propre peur
de l'école, et peut-être, qu'un instituteur,
c'est un " signifiant paternel ", vécu par
l'enfant comme n'appréciant guère ses désirs
secrets de rivalité et de triomphe.
Une autre limite de notre modélisation réside
dans sa relative incapacité à rendre compte des
phénomènes quantitatifs liés à l'angoisse de la
prévisibilité de son évolution spontanée au fil
du temps ou de celle des voies d'adaptation
et/ou de refoulement qui vont être utilisées :
face aux mêmes expériences externes, ou aux
même conflits intra-psychiques, certains
enfants se retrouvent plus intensément anxieux
que d'autres ... d'autres encore restent plus
longtemps fixés au même type d'images
anxiogènes " déréelles ", malgré parfois des
tentatives de traitement pertinents. Cela
renvoie probablement, entre autres, à un
équipement somatique différent d'un enfant à
l'autre.
Cette prise en compte de l'organique pourrait
aider à comprendre ce qu'il en est de
l'angoisse des psychoses, où la capacité de
produire des images mentales effrayantes est
souvent largement exacerbée par rapport aux
sources d'influence externes et
internes
(5).
Par contre, l'intérêt majeur de notre
modélisation est qu'elle peut s'appliquer à
toutes les variétés cliniques d'angoisses,
d'anxiétés et de peurs infantiles décrites à
titre de symptômes ou d'entités morbides
classées dans les grandes nosographies. Elle
simplifie la compréhension de ce qui est en jeu
et la programmation du traitement.
Il faut néanmoins se rappeler que toutes les
instances que nous venons d'évoquer ne sont ni
systématiquement ni également impliquées dans
la création de chaque phénomène d'angoisse.
Lorsque surgit celui-ci, on peut quantifier
leur implication chaque fois différemment et se
borner à constater que leur sommation dépasse
un seuil limite d'expression clinique.
L'instance " somatique " est toujours présente
mais quantitativement très variable : par
exemple, si, depuis toujours, l'histoire de vie
de l'enfant est riche en angoisses variées,
souvent diffuses ... si, après examen, on
constate la faible implication d'attitudes
parentales anxiogènes, de sources de dangers
externes et de conflits intrapsychiques, on
peut spéculer que son importance est forte.
Par contre, l'absence ou la présence plus ou
moins importante de chacune des trois autres
instances constitue une donnée beaucoup plus
variable, accessible à une écoute attentive.
|
L'ACCOMPAGNEMENT EDUCATIF ET LE TRAITEMENT DE
L'ANGOISSE DE L'ENFANT.
|
Introduction.
Quelqu'inconfortable que soit l'expérience
d'angoisse, l'objectif des parents et des
soignants
(6)
ne peut et ne doit pas être de la
supprimer entièrement ni d'en empêcher tout
retour. Ce serait à la fois une utopie et un
bien grand risque! Nous viserons plutôt à :
Dans les pages qui suivent, nous mentionnerons
chaque fois de la façon suivante comment
l'attitude ou la thérapie décrite est
susceptible de réduire l'influence d'une des
Instances anxiogènes :
- Attitude ( ou thérapie ) destinée à modérer
l'influence de l'équipement organique : (a)
- Attitude ( ou thérapie ) destinée à modifier
le travail de l'
INT : (b)
- Attitude ( ou thérapie ) destinée à réduire
le travail de l'
IM.N.C. : (c)
- Attitude ( ou thérapie ) destinée à réduire
le travail de l'
IM.C. : (d)
- en présence de dangers objectifs, chaque fois
que ce sera possible, diminuer ou supprimer
leur potentiel dangereux; quand cela ne le sera
pas, apprendre à l'enfant à se défendre
efficacement contre eux : le terme "
efficacement " renvoie à un large éventail de
comportements; allant de la victoire sur le
danger à un évitement réussi;
- même face à des dangers imaginaires, on est
parfois amené à adopter le même objectif de "
défense efficace " : en effet, dans une partie
de ces cas, l'on ne désire pas - ou l'on ne
réussit pas à - faire abandonner à l'enfant sa
conviction, pourtant non fondée.
Mais si l'on ne peut tarir le fonctionnement de
l'imagination (
IM.C. ) on peut l'atténuer en
apaisant la conflictualité intra-psychique qui
l'avait exacerbé. On peut également procéder à
un travail cognitif qui convainc l'enfant de
l'implication de son imagination (
IM.N.C. ) et
apaise celle-ci.
Prévenir l'installation d'angoisses excessives.
On y contribue en veillant à ce que l'enfant
grandisse dans un monde sécurisant, où l'on
réduira autant que possible les sources de
danger objectif et/ou leur intensité anormale
(b). On peut aussi reparler à l'enfant des
traumatismes qu'il aurait endurés et
introjetés, de manière que leur trace intra-
psychique se cicatrise bien (c). Les adultes
eux-mêmes hyperanxieux devraient apprendre à
maîtriser et à réduire l'expression de leurs
messages anxiogènes, en assumant autant qu'ils
le peuvent que ce ne sont là qu'expressions de
leur imaginaire, qui ne doivent pas encombrer
le psychisme de l'enfant (c).
L'on peut également réduire confrontation
d'enfants hypersensibles aux images trop
impressionnantes des média (b,c) et par
ailleurs, veiller à ce que l'enfant soit bien
informé de la nature exacte de ce qu'il perçoit
ou de ce qui va lui arriver, et le préparer à
bien s'y adapter (b,c).
Ecarter ce qui est identifié comme danger (b,c).
Nous venons de parler d'une limitation des
dangers objectifs
(7).
On peut aller plus loin,
jusqu'à vouloir réduire ou supprimer certains
dangers imaginaires : par exemple, l'obscurité
de la chambre de l'enfant peut être atténuée
par une veilleuse.
Mais cette volonté d'éloigner le danger, juste
et utile quand celui-ci dépasse trop les forces
de l'enfant, ne devrait pas opérer dans la
précipitation, lorsque l'on estime celui-ci
capable d'en venir à bout, seul ou avec un peu
d'aide; si nous ne laissions jamais affronter
seul des risques à sa mesure, nous en ferions
un être dépendant et démuni! Essayons donc
plutôt de le motiver à le faire!
L'écoute empathique et le partage d'informations (b,c,d).
L'enfant identifie assez souvent l'objet - du
moins conscient - dont il a peur. Nous avons
déjà dit que cet objet constituait fréquemment
comme un condensé; néanmoins, quoi qu'il en
soit de ses enracinements inconscients, il est
souvent utile d'inviter l'enfant à parler de
l'objet conscient de sa peur comme si,
provisoirement, il constituait un en-soi
détaché.
On peut l'y inviter avec une insistance
amicale, en évitant d'exercer sur lui une
nouvelle violence. Assez souvent, d'ailleurs,
s'il a confiance dans son interlocuteur, il en
parle spontanément et il suffit d'être
disponible pour l'écouter [7]. S'il y procède,
il devra être écouté avec bienveillance, quoi
qu'il raconte : le disqualifier avec mépris,
rire un peu de lui, le confronte à un nouveau
danger, l'humilie et le pousse à se taire : à
nous de nous souvenir de son âge et de sa
sensibilité et de lui rappeler que d'autres
enfants semblables à lui vivent les choses
comme lui. Gardons-nous aussi de le critiquer
trop vite, soi-disant pour le rassurer, en lui
disant par exemple :
" Tu ne dois pas avoir
peur ( et voici pourquoi ) ". Il s'agit d'abord
et avant tout qu'il se détende un peu et qu'il
explique bien ce qui pourrait lui arriver et ce
qui lui fait peur.
Ensuite, et ensuite seulement, nous pourrons :
- Le cas échéant, lui proposer une autre
version de la réalité externe - la nôtre - où
l'attribution-danger faite par l'enfant sera
fortement réduite, voire niée, pour peu que
nous-mêmes en soyons convaincus (c). L'adulte
peut même " prendre l'enfant par la main " au
sens métaphorique ou concret du terme, et
s'approcher avec lui du soi-disant danger pour
lui montrer qu'il n'en était pas un (c).
Ainsi, Catherine nous raconte en séance
individuelle qu'elle a parfois peur du retour à
la maison de sa grand-mère maternelle, décédée
quand elle avait cinq ans. Ce n'est que plus
tard que nous comprendrons mieux le lien
qu'elle fait entre cette grand-mère maternelle
et les angoisses de sa mère au sujet de sa mort
à elle, Catherine. Néanmoins en travaillant à
un niveau conscient, nous apprenons que cette
angoisse a été réactualisée par les séances de
catéchisme où l'on parle de la résurrection des
morts, sans plus. Après avoir écouté patiemment
ce que Catherine pense, nous pouvons lui donner
notre avis : si elle a lieu, la résurrection
des morts, ce sera pour dans des millions
d'années ... Les morts réapparaîtront alors
dans un corps de gloire et seront remplis
d'intentions amicales. Nous procédons aussi à
un travail de stimulation de l'imagination
positive ( voir
infra )
[9].
- Et/ou chercher avec l'enfant, qui se sent
démuni face à un danger objectif ou imaginaire,
comment l'on peut s'en débarrasser, éviter
efficacement d'y être confronté ou assumer une
coexistence avec lui sans se laisser invalider;
l'encourager à mettre en application dans sa
vie quotidienne ce qu'il découvre par sa
réflexion : nous y reviendrons dans l'alinéa
suivant (b,c.).
- Et/ou aider l'enfant à voir plus clair dans
le fonctionnement de son monde intérieur et à
s'inventer des imaginations positives : il en
sera question dans deux alinéas.
La seule restriction à ces attitudes d'écoute
et de contre-information concerne les enfants
qui se complaisent trop dans leurs pensées
anxieuses, probablement dans le décours d'une
dynamique oedipienne où ils veulent accaparer
l'attention d'un parent trop sensible ou trop
complaisant.
Encourager l'enfant à affronter ce qui lui fait
peur.
Les attitudes que nous allons décrire
maintenant sont d'inspiration behavioriste.
Voici comment nous nous y référons :
* Notre programme d'inspiration behavioriste
peut se réaliser :
- soit à partir des seuls parents, qui
modifient leurs attitudes et invitent l'enfant
à l'accepter et à s'associer activement à leurs
efforts;
- soit à partir du seul enfant, invité à faire
des efforts comportementaux qui lui sont
proposés par ses parents et/ou par un
thérapeute ( thérapie de soutien ou thérapie
franchement behavioriste );
- soit à partir des deux, ce qui est le plus
fréquent.
* Dans les grandes lignes, voici quels en sont
les constituants et les étapes :
- Repérer les comportements problématiques que
l'on souhaiterait voir dépasser par l'enfant ou
qu'il voudrait dépasser spontanément; le
motiver à s'atteler à cette tâche.
En effet, comme n'importe quel travail
thérapeutique, une programmation d'inspiration
behavioriste réclame la libre adhésion du
client à son principe
[17]
,
[12].
- Repérer avec l'enfant et sa famille, les
stimuli ( dangers objectifs et/ou imaginaires )
à l'origine de l'angoisse et des comportements
problématiques qui s'ensuivent; en réduire un
certain nombre via l'action des adultes ( cfr.
supra ).
- Repérer les réponses de l'environnement qui
entretiennent l'expérience d'angoisse ( souvent
: trop peu de protection ... ou trop de
présence contraphobique; trop de
disqualification et d'exigence de maîtrise ...
ou trop de complaisance ); les modifier
radicalement ou progressivement, selon ce qui
est possible
[15].
- Se fixer avec l'enfant un but qui atténue ses
comportements problématiques face aux stimuli
qu'on n'a pas pu réduire; en voici un tableau
schématique (
Tableau I. )
- Reste ensuite à l'adulte à mettre au point
avec l'enfant la manière d'atteindre le but
choisi : pour ce faire, il fait d'abord appel à
la créativité et aux idées
de l'enfant
[3]
; il peut également y aller de ses propres
suggestions. Si ces échanges d'idées se passent
en séance de thérapie, il n'est pas rare que
l'on recoure à des jeux de rôle préparatoires :
lors de ceux-ci, l'adulte peut parfois se
permettre de prendre le rôle de celui qui
affronte le danger, en misant sur le modelage
qui s'en suivra. En thérapie, l'on peut
igalement apprendre des techniques de
relaxation pour accompagner les efforts qu'il
faudra faire par la suite sur le terrain.
- Demander à l'enfant d'appliquer sur le
terrain ces modifications comportementales qui,
jusqu'à présent, n'ont été que " pensées ". Si
alors l'enfant doit s'approcher du danger, il
peut s'appuyer sur des techniques de relaxation
corporelle ou sur le travail mental
d'autosuggestion positive appris en séance (
cfr.
infra ); s'il le combat, il peut également
se souvenir des jeux de rôle qui y ont été "
répétés ".
- Renforcer
systématiquement les efforts de
l'enfant et
éventuellement, les résultats qu'il
obtient via, par exemple : l'intérêt
bienveillant se soutenu du thérapeute et de sa
famille pour sa démarche; des encouragements
et/ou des félicitations de sa famille pour sa
motivation et pour les efforts accomplis; au
moment de l'effort de modification
comportementale, des encouragements, voire une
aide discrète.
Si, même avec des encouragements, l'enfant
échoue à modifier son comportement
problématique, il faudra s'abstenir de toute
critique négative et de toute punition, lui
indiquer le plus sereinement possible qu'il a
le droit à ses limites, et, si l'on y croit,
lui parler explicitement d'espérance (" Ca
viendra certainement un jour ").
Stimuler l'imagination positive (a,c, et peut-
être d).
Dans la mesure où les dangers sont imaginaires,
et quelles qu'en soient les sources
d'alimentation (
N.C. et/ou
C. ), il n'est
jamais inutile d'en travailler directement les
contenus les plus conscients. Certes, dans
nombre de cas, sans s'y limiter ...
Ce travail, qui n'est vraiment fécond qu'avec
un enfant motivé, s'effectue en partie lors de
séances de thérapie; puis l'enfant doit le
poursuivre à la maison, avec ou sans l'aide des
parents. En séance de thérapie, voici en quoi
il pourrait consister :
- On invite l'enfant à expliquer la composition
de ses angoisses les plus significatives; si le
seul fait de les évoquer lui fait déjà peur, on
lui permet de le faire progressivement, sans
lui faire de violence, en s'appuyant
éventuellement sur la relaxation corporelle.
- On l'invite aussi à élaborer, à voix haute,
des rêveries plaisantes ( bons souvenirs ... "
choses " qui lui feraient plaisir ); on
l'invite encore à évoquer un héros de son
choix, puis à imaginer que ce héros triomphe
des dangers dont l'enfant vient de dire qu'il a
peur ... par la suite, dans le scénario que
l'enfant a tout juste élaboré, seul ou avec
l'aide du thérapeute, on peut faire accompagner
ce héros d'un enfant ( analogue à l'enfant lui-
même ), qui prend une part de plus en plus
active dans la victoire sur le danger.
- On l'aide à reconnaître que ses peurs sont le
fruit de son imagination (
" Ton intelligence
sait que cela n'existe pas "); puis on
l'encourage à élaborer un slogan-stop mental (
thought stopping ); on le lui fait répéter à
haute voix, puis à voix basse mais en le "
criant dans sa tête " ( par exemple :
Stop ...
C'est mon imagination ... Je veux plus de cela
... ).
* Ensuite on l'entraîne à évoquer mentalement
le démarrage d'une de ses peurs coutumières,
puis à recourir rapidement à une séquence de
pensée : stop mental - élaboration imaginaire
positive ( via le héros victorieux et/ou vie
les rêveries plaisantes qu'il vient de "
préparer "). On convient qu'il procédera de la
même manière dès qu'il se sentira en situation
de peur imaginaire dans la vie quotidienne.
- Par la suite, on évalue avec lui ce qui s'est
passé, et on réajuste les éventuelles failles
ou imperfections de procédure qui ont surgi une
fois qu'il était seul à la maison.
Ce moment de centration cognitiviste peut
constituer une partie d'une thérapie de
soutien; il n'est même pas exclu qu'on "
l'accroche " à une séance d'inspiration plus
strictement analytique
(8)
, voire que deux thérapeutes séparés s'occupent de deux
thérapies distinctes
[16]
,
[9].
Renforcer la confiance en soi, dans la valeur
des désirs et projets personnels (d).
Si un certain nombre de dangers imaginés par
l'enfant reflètent l'existence de conflits
intra-psychiques - tout en les déformant -, les
parents et l'entourage gagnent donc à interagir
avec lui de manière que, peut-être, s'il reçoit
bien leurs messages, son sentiment de paix
intérieure et de valeur ira en s'accroissant,
tandis qu'iront en diminuant ses consignes
surmoïques les plus archaïques (d).
Cela ne signifie pas toujours que, jusqu'alors,
les attitudes des adultes étaient plus
pathogènes que favorables à la maturation de
l'enfant : c'est parfois le cas, mais parfois
aussi, c'est l'enfant qui est hypersensible, et
qui s'élabore un surmoi très contraignant sur
une base majoritaire ou totale de malentendus.
Quoiqu'il en soit, les suggestions à
communiquer aux parents et à l'entourage, lors
de guidances, voire de thérapies individuelles,
demeurent identiques : qu'ils s'efforcent
d'indiquer mieux à l'enfant, sans doubles
messages, qu'il a le droit d'être, de désirer,
d'avoir un projet de vie original. Parfois,
nous le savons, les parents devrons faire un
retour sur eux-mêmes pour trouver ce qui, en
eux, à partir de leur histoire, fait obstacle à
ce qu'ils acceptent suffisamment le déploiement
de soi de l'enfant.
Psychothérapies d'introspection.
Leur paradigme en demeure la psychanalyse ou la
psychothérapie analytique de l'enfant. Elles
sont indiquées principalement lorsque les
angoisses de l'enfant expriment au moins en
partie l'opération de ses conflits inconscients
(d) ou encore de traumas, isolés ou répétés,
dont la représentation est devenue inconsciente
( une des variantes de c ).
Si la psychanalyse a inspiré bien des
psychothérapies individuelles, elle a été à
l'origine également de certaines thérapies mère-
enfant ou parents-enfant(s).
Nous tenons à noter leur efficacité, notamment
si l'on suppose que l'enfant est porteur de "
traces traumatiques " refoulées; à un moment
donné de sa vie, souvent très précoce, parfois
même foetale, il aurait été soumis à des
événements pénibles non gérables sur le moment
même et/ou à des attitudes dysfonctionnelles
anxiogènes d'au moins un de ses parents, le
plus souvent sa mère.
Plus tard, pour peu que le parent témoin ou à
l'origine des traces traumatiques accepte de
parler devant l'enfant de ces moments pénibles
précoces et qu'on en découvre le sens, tout se
passe comme si le traumatisme mystérieux,
emprisonné, enfoui dans l'inconscient de
l'enfant, prenait sens et du coup, en devenait
moins menaçant de l'intérieur : l'insécurité de
l'enfant se dégonfle, et il se montre moins
hypersensible à des stimuli externes analogues
à ceux du traumatisme initial
[6]
,
[9].
La place de la thérapeutique médicamenteuse (a,
c, peut-être même d).
L'hypothèse de l'implication de l'équipement
psychophysiologique dans la genèse de
l'angoisse conduit à l'idée que l'on peut
soulager les enfants anxieux par
l'administration de médicaments spécifiques,
aptes à diminuer l'activation des zones
cérébrales concernées.
De l'avis des psychopharmacologues nord-
américains, l'effet de ces médicaments chez
l'enfant est moyen et diversement apprécié
d'une étude à l'autre ( AACAP, 1993 ). Par
ailleurs, et de façon non spécifique, on sait
que l'administration d'un médicament entraîne
toujours le risque que les personnes impliquées
fassent l'économie de leur travail personnel de
réflexion et de réaménagement comportemental,
et s'accrochent au seul produit
[13].
Pour toutes ces raisons, il nous semble prudent
de limiter l'administration des médicaments, à
titre de traitement partiel, au moment où la
décompensation anxieuse est la plus aiguë et la
plus inconfortable, générant alors la
désadaptation de l'environnement familial ...
et l'angoisse, au second degré, de rester tous
noyés dans la situation.
L'acceptation des limites de l'enfant.
Tout ce qui précède peut faire croire qu'en
combinant intelligemment différents éléments
d'intervention en fonction de chaque situation,
on gagnera dans tous les cas sur l'angoisse de
l'enfant et sur l'invalidation qu'elle
entraîne.
Ce n'est pas toujours certain; certes, la
plupart des enfants s'en trouvent mieux, mais
il demeure quelques irréductibles, condamnés à
vivre longuement avec des angoisses
importantes. La possibilité de statu quo existe
donc. En son nom, les intervenants devraient
vivre une grande prudence intérieure : il n'est
pas certain que ce qu'ils proposent aura
l'effet libérateur escompté!
Si, après un certain temps, on s'aperçoit que
la prise en charge que l'on expérimente ne
s'accompagne pas de mobilisation, on doit y
mettre un terme " au bon moment ", avant que
l'insistance à poursuivre ne soit ressentie
comme une violence cruelle, une source de
culpabilité, de désespoir et de mauvaise image
de soi. En quelque sorte, " le moment n'est pas
encore venu ". C'est ainsi, par exemple, qu'il
faut parfois se résigner à garder à la maison -
avec ou sans enseignement individualisé - de
graves phobiques scolaires; ces décisions
d'adultes, qui consistent à accepter le
handicap de l'enfant " le temps qu'il faut ",
ne constituent pas des échecs, ni de la vie ni
de la thérapie, mais plutôt l'acceptation des
limites de la nature humaine. Encore faut-il
convaincre l'enfant de s'accepter tel qu'il est
pour le moment; ne pas lui faire payer ce qui
serait quand même ressenti comme échec pour les
adultes et chercher à réaménager la vie
quotidienne, de sorte que le handicap accepté
ne pèse exagérément ni sur les uns, ni sur les
autres.
1. AACAP :
Pratice parameters for the assesment
and treatment of anxiety disorders.
JAACAP, 1993, 32:1089-1096.
2. Bailly D.
et coll. :
L'angoisse de
séparation : données épidémiologiques et
problèmes théoriques.
Neuropsychiatr. Enfance Adolesc., 1994;42:374-384.
3. Bourrat M.M. :
Des traitements possibles de
l'anxiété.
Neuropsychiatr. Enfance Adolesc., 1995;43:200-
206.
4. Connel H.M.
et coll. :
Sleep phobia in
middle childhood.
J. Child Adol. Psychol., 1987;26:449-452.
5. Coudert A.J. :
Figures de l'anxiété de
l'enfance à l'adolescence : séance d'ouverture.
Neuropsychiatr. Enfance Adolesc., 1995;43:133-
135.
6. Cramer B. :
Interventions thérapeutiques
brèves avec parents et enfants.
Psychiatrie de l'enfant,1974;XVII,-I:53-117.
7. Hayez J.-Y. :
L'éduquer.
Privat " Education et culture ", Toulouse,
1982.
8. Hayez J.-Y., Jetten P., Pirard E. :
Un moment d'impasse dans la structuration d'une
névrose infantile.
Neuropsychiatr. Enfance Adolesc., 1996;45:446-453.
9. Hayez J.-Y. :
Catherine ne dort pas encore seule.
Syllabus " Phénomènes cliniques et études de
cas.
DUC. CIACO, disponible chez l'auteur, 1996.
10. Hochman J. :
Inquiétude ; anxiété;
angoisse - plaidoyer pour une spécificité de
l'atteinte anxieuse.
Neuropsychiatr. Enfance Adolesc., 1995;43:158-163.
11. Jalenques I. :
Approches cliniques et
psychopathologiques des états anxieux de
l'enfance et de l'adolescence.
Neuropsychiatr. Enfance Adolesc., 1995;43:136-141.
12. March J.S. :
Cognitive-behavioral
psychotherapy for children and adolescents with
OCD : a review and recommendations for treatment.
JAACAP, 1995;34:7-18.
13. Marcelli D., Braconnier A. :
Psychopathologie de l'adolescent.
Masson, Paris, 1995.
14. Mazet P., Houzet D. :
Psychiatrie de
l'enfant et de l'adolescent.
2 vol., Maloine, Paris, 1975.
15. Minde K. et coll. :
Sleep problems in
toodlers : effects on treatment in their daytime behavior.
JAACAP, 1994;33:1114-1127.
16. Spence S. :
Cognitive therapy.
J. Child. Adol. Psychol., 1994;35-7:1209-1221.
17. Vera L., Leveau J. :
Thérapies cognitivo-
comportementales en psychiatrie infanto-
juvénile.
Masson " Médecine et psychothérapie ", Paris,
1993.
18. Wagner K.D., Sullivan M.A. :
Fear of AIDS
related to development of obsessive-compulsive
disorder in a child.
JAACAP, 1991;30:740-742.
Pour retourner à l'endroit
dont je viens de partir.
|
Mots clés - Keywords - Palabras clave.
|
MOTS CLES :
Angoisse, anxiété, peur.
KEYWORDS :
Anguish, anxiety, children's fears.
Palabras clave :
Angustia, ansiedad, miedo.
Pour retourner à l'endroit
dont je viens de partir.
|
Résumé - Abstract - Resumen.
|
Résumé en français.
L'article reprend en un seul ensemble les
concepts d'angoisse, d'anxiété et de peur chez
l'enfant. Le vocable auquel il se réfère est
celui d'angoisse.
Il décrit d'abord l'instantané du phénomène-
angoisse et son déploiement dans la durée.
Ensuite, il évoque les instances à l'oeuvre
pour produire l'angoisse et leurs éventuelles
combinaisons : la modélisation ainsi proposée
est alors discutée.
Dans une seconde partie, l'article décrit
l'accompagnement éducatif quotidien, ainsi que
le traitement des angoisses de l'enfant. Sont
abordés des thèmes comme : prévenir
l'installation d'angoisses excessives; écarter
une partie des dangers; écouter et partager des
informations; encourager l'enfant à affronter
ce qui lui fait peur; stimuler l'imagination
positive; renforcer la confiance en soi;
recourir à des psychothérapies d'introspection;
soigner avec des médicaments ... et accepter
certaines limites de l'enfant.
Pour retourner à l'endroit
dont je viens de partir..
Résumé en anglais : Summary.
The article's originality consists to treat
together the concepts of anguishes, anxieties
and fears by children, which be called anguish.
First the author describes clinically the
anguish's phenomena and its deployment during
time. The operative instances producing anguish
and their eventual combination are then
analysed. This constructing model is also
discussed.
In a second time, the article describes the
diary bringing-up, as well as the treatment of
child's anguish. The autor develops such themes
as : how to prevent the anguish's installation,
to avoid some jeopardised, to listen and
partage information, to encourage the child to
face what is afraid of, to simulate positive
imagination, to reinforce self-truth, to use
introspective psychotherapies or medication ...
and how to accept eventually the child's
limits.
Pour retourner à l'endroit
dont je viens de partir..
N.B.
(
N.B.)
Résumé en espagnol : Resumen.
Miedo, ansiedades, y angustias del niño.
Modelización y tratamiento (s17)
El artículo reanuda en un único conjunto los
conceptos de angustia, ansiedad y miedo en el niño.
La palabra a la cual se refiere es la de angustia.
Describe en primer lugar la fenomenologia de la
experiencia - angustia y su despliegue en la
duración. A continuación, menciona alas
instancias del ser involucradas para producir la
angustia y sus posibles combinaciones : se discute
entonces la modelización así propuesta.
En una segunda parte, el artículo describe el
acompañamiento educativo diario, así como el
tratamiento de las angustias del niño. Se abordan
algunos temas como: prevenir la instalación de
angustias excesivas; descartar una parte de los
peligros; escuchar y compartir información; animar
el niño a enfrentar lo que le da miedo; estimular la
imaginación positiva; reforzar la confianza en sí;
proponer psicoterapias de introspección, y a veces
farmacos ... y aceptar algunos límites del niño.
Pour retourner à l'endroit
dont je viens de partir.
(1). On peut tenir un raisonnement analogue à
propos d'idées de danger, largement
imaginaires, que les parents sèmeraient en
permanence à propos de tout et de rien.
(2). Il n'est pas encore facile dans l'état
actuel de la science, d'établir dans quelle
proportion cette excitabilité constitue une
donnée génétique ou une conséquence
d'expériences foetales - ou précoces -
pénibles.
(3). Cette mise en alerte de l'intelligence
s'explique en référence à : la mise en mémoire
d'expériences vécues personnellement avec des
objets identiques ou analogues à celui qui est
perçu comme danger; la mise en mémoire
d'expériences vécues par d'autres; la
construction de la représentation du danger, à
partir des discours et mises en garde d'autrui,
etc ...
(4). Il s'agit bien de
certaines angoisses de
séparation. Dans d'autres, la thématique
anxieuse est la déformation, la rationalisation
d'une angoisse refoulée et plus nettement liée
à un conflit psychologique : par exemple la
crainte de la mort de la mère, suite à un
accident, peut être une déformation de
l'angoisse liée à l'agressivité que l'on
éprouve à son propos.
(5) On pourrait raisonner de même à propos
dépressions : par exemple, une sensibilité
organique particulière pourrait faciliter la
production d'idées du type " on ne m'aime plus
" ou " j'ai tout raté ". A partir de là, il est
logique que l'enfant s'imagine abandonné et/ou
agressé en retour, c'est-à-dire produise des
thèmes anxieux.
(6). Tout ce travail accompli pour et avec
l'enfant, est le fait de ses parents, et
éventuellement d'autres éducateurs de sa vie
quotidienne d'une part, de " soignants "
psychothérapeutes et/ou de médecins
prescripteurs d'autre part.
(7) Cette " attitude de bon sens " peut
paraître évidente et facile à mettre en place.
Rien n'est moins sûr! Par exemple, lorsqu'un
petit enfant est la cible permanente et
irrémédiable du caractère autoritaire et/ou
perfectionniste d'un enseignant dans l'école
élitiste où l'on a absolument voulu l'inscrire,
il apparaît souvent plus commode de lui faire
prescrire des anxiolytiques, voire de l'envoyer
en psychothérapie, que de s'affronter à
l'enseignant et, s'il le faut, de faire changer
l'enfant de classe et d'école.
(8) Comme les peurs des enfants sont souvent "
mixtes ", mélangeant appréhension de la réalité
externe, imaginaire non-conflictuel et
imaginaire conflictuel, nous pensons qu'une
même séance de thérapie peut comporter
plusieurs volets : un volet de libres
associations, où l'enfant choisit d'exposer et
d'élaborer ce qui lui semble spontanément
important ... et un volet plus ciblé, où le
thérapeute propose à l'enfant de s'entraîner
plus directement à comprendre certaines de ses
peurs et à les combattre.
Pour retourner à l'endroit
dont je viens de partir.
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