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CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES.
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Lorsque nous offrons notre collaboration à nos collègues
pédiatres pour accompagner avec eux certains enfants
hospitalisés dans leurs services
ou reçus à leur consultation ambulatoire, nous nous
engageons dans un pari acrobatique.
Dans leur terminologie, les enfants visés par cet article sont
appelés
cas fonctionnels ou
psychosomatiques (
2).
Pour une fois, nous ne nous centrerons pas
trop sur les bébés, mais
plutôt sur des enfants plus âgés qui présentent, par exemple
des algies diverses, certains troubles digestifs, ou encore des
maladies figurant traditionnellement sur les listes des
maladies psychosomatiques ( eczéma et autres dermatoses,
asthme, rectocolites, ...) : le plus souvent, les pédiatres ne
nous demandent pas de gérer tous ces cas avec eux, mais
seulement quelques-uns, ceux sur qui leur attention a été
attirée par l'ambiance psychique lourde dans laquelle ils
évoluaient.
Avec sa famille, Julio ( 9 ans ) constitue un paradigme des
enfants de cette catégorie. Il présente une encoprésie rebelle,
installée de longue date, et le pédiatre nous l'envoie " pour
faire une psychothérapie ", susceptible de contribuer à sa
guérison. La rétention et les fécalomes qui s'en suivent ont
déjà entraîné un mégacôlon secondaire et le pédiatre entend
bien conserver pour lui la gestion organique du problème.
Corollairement, en parlant avec Julio et avec ses parents, je
ne peux pas ne pas spéculer sur quelques composantes
affectives qui ont présidé à la mise en place de la personnalité
de l'enfant et de son symptôme : vers 5 ans - âge où le
symptôme s'est déclaré - l'enfant vit une forte rivalité avec le
père qui, par ailleurs, est menacé d'assassinat; par la suite,
cette rivalité s'atténue, mais s'installent un sentiment de
persécution et d'impuissance, une passivité masochique à
l'intérieur des relations fraternelles, ainsi qu'un besoin répété
d'appeler la mère au secours et de lui " offrir quelque chose a
pour mériter son maternage régressif.
Lorsque nous participons à de telles prises en charge, et
même lorsque existent des liens personnels d'amitié et
d'estime avec le pédiatre envoyeur, nous installons souvent,
et parfois à notre insu, une coexistence cahotante de deux
groupes de soignants; au sein de chacun de ces groupes, les
représentations de la santé et de la maladie restent largement
différentes, si pas opposées, et donc les attentes réciproques
concordent peu : mais de ce hiatus, on ne parle guère, chacun
préférant faire comme si un vrai projet commun avait été
élaboré, sans malentendu important, autour d'une idée vague
de la guérison.
En effet, qu'en est-il vraiment des statuts et des objectifs de
chaque catégorie de soignants? Dans le livre
Le psychiatre à
l'hôpital d'enfants, j'avais comparé les
psy (
3)
oeuvrant à
l'hôpital général aux immigrants pauvres : ils débarquent dans
une terre étrangère d'abord et avant tout pour y faire les
poubelles ( Hayez et coll., 1991 [
1]
. Pour non généralisable
qu'elle est, cette métaphore est néanmoins parfois de mise :
alors ce que l'on peut écrire sur les images du monde que se
font les immigrés et sur les rapports de ceux-ci avec les
autochtones peut s'appliquer, mutatis mutandis, aux relations
entre psy et non psy au sein d'un
hôpital (
4)
, à ceci près que la
comparaison laisse de côté les interactions entre les familles
éprouvées par le problème et les professionnels chargés de le
gérer. On sait que, pour les psy, cette gestion signifie
rarement une évacuation rapide de ce problème, comme on
sait que les familles, à l'instar de ce qui se passe avec les
immigrés, ne nourrissent que peu de considération, au départ,
pour les psychiatres.
Cela étant, comment fonctionner comme psy à l'hôpital sans
perdre son âme? Il s'agit de témoigner paisiblement de notre
identité et d'oeuvrer à ce que nous croyons être important.
Néanmoins, nous devons accepter aussi que nos vis-à-vis
persistent, dans une certaine mesure, à donner au corps souffrant
de l'enfant une place qui n'est pas strictement celle de nos
rêves, rêves que la fonction relationnelle dudit corps soit bien
reconnue, puis mobilisée ...
Comment faire en sorte que ne soit pas dépassée cette
certaine mesure? Pour répondre à cette question, nous
décrirons d'abord ce que pourrait être un fonctionnement psy
pragmatique qui répondrait à chaque cas proposé; nous
évoquerons ensuite ce qu'il en est de nos relations avec les
pédiatres et autres soignants.
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ÉTAPES ET MODALITÉS D'UN FONCTIONNEMENT PSY PRAGMATIQUE.
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Avant de contacter l'enfant malade et sa famille.
Il s'avère le plus souvent utile d'obtenir, oralement, du
pédiatre, quelques précisions à propos de sa demande ("
Quelle est la situation de cet enfant, celle de sa famille? ...
Qu'attendez-vous de nous ? ... Quel service précis croyez-
vous que nous pouvons vous rendre, en l'espèce? "). Ce petit
dialogue n'est pas à assimiler à une volonté d'analyser la
demande du pédiatre pour y trouver les affres de son contre-
transfert et les lui jeter à la figure.
En règle générale (
5)
, après ce temps d'éclaircissement, nous
acceptons de rencontrer l'enfant et sa famille, ne fut-ce qu'une
fois, et même si la demande du pédiatre nous semble
impossible; lors de cette rencontre, nous nous donnons le
droit de conduire la relation de façon indépendante des attentes
parfois pressantes, dont nous sommes l'objet : si le dialogue
tourne irrémédiablement court, nous préférons en prendre
acte et en analyser les conséquences avec le pédiatre; mais
point question en tout cas de refuser le contact avec la famille
sur base d'un a priori.
Selon les cas, notre premier contact avec la
famille (
6)
se fait
ou sans la présence du pédiatre ou en sa compagnie. Quoi
qu'il en soit, nous demandons toujours que notre arrivée soit
annoncée et commentée par le pédiatre-demandeur. Mais,
nous ne l'avons pas amené à souscrire à ce rite sans dialogue
préparatoire : en effet, dans les premiers moments d'une
collaboration avec un pédiatre, nous nous posons
répétitivement la question : " Cette fois-ci, comment
aimeriez-vous nous présenter à la famille? ", et nous
écoutons la réponse, souvent teintée d'ambivalence : il
souhaite que nous intervenions, mais il a peur que l'enfant
ou/et la famille n'en déduisent qu'il les prend pour des fous,
ou qu'ils ne l'intéressent plus ... bref, il a peur d'être rejeté par
eux. Nous éclaircissons donc certaines ambiguïtés, nous y
allons de l'une ou l'autre idée personnelle, et théoriquement, il
en résulte un message de présentation type qui est une
synthèse acceptable pour le pédiatre et pour le psy, et qu'il
faudra adapter aux circonstances, le message le plus
intéressant étant celui qui intègre la place de facteurs
psychosociaux pathogènes comme une hypothèse possible
dans un ensemble, et qui nous situe donc comme un adjuvant
possible du diagnostic et du traitement, tant du corps
souffrant que de la personne.
L'entrée dans la famille.
Au cas par cas, selon que cette présentation faite ne nous par
le pédiatre nous agrée plus ou moins, nous y revenons avec la
famille, éventuellement en la nuançant et en la complétant.
Nous écoutons ce qu'il en est de la perception du problème de
l'enfant par la famille, et de ses attentes ou non-attentes sur
nous. Selon les cas, il se crée ou non une relation plus ou
moins forte : on a, ou on n'a pas assez de choses à se dire les
uns aux autres pour continuer à se rencontrer.
Quitte à schématiser ce qui se passe, on a l'impression qu'au
fur et à mesure que famille et psy cherchent quel pourrait être
leur terrain d'entente, des familles - ou des étapes dans le
fonctionnement d'une famille (
7)
- se révèlent, chez qui existe
une réelle réceptivité quant à la croyance que des facteurs
psychosociaux expliquent partiellement l'état d'un enfant ...
état de son corps et de son comportement.
Cette réceptivité s'avère d'autant plus probable que :
- le pédiatre est lui-même intensément convaincu de la
multifactorialité des causes des maladies, et sait se montrer
habile et encourageant;
- la famille n'a pas l'habitude de fuir révocation de ses
émotions, avec leurs tenants et aboutissants;
- la famille n'a pas besoin, pour survivre comme telle, de se
créer un grave problème, déplacé par rapport au centre de ses
préoccupations.
Inversement, chez d'autres familles, c'est l'ambivalence ou la
franche hostilité à l'idée d'admettre une fonction
momentanément désorganisatrice du psychosocial sur le
corps de l'enfant.
Prise en charge de la dimension psychosociale avec une
famille réceptive.
L'on pourrait se limiter à dire qu'il suffit, pour aider cette
famille, de lui appliquer nos techniques habituelles en les
adaptant aux particularités de la pathologie et de la demande.
C'est parfois vrai et parfois un peu court, dans la mesure où
le corps est impliqué et, par le fait même, le pédiatre. En
effet :
1. Le pédiatre n'existe pas seulement comme envoyeur;
au
moins pendant un certain temps il est aussi le centre de la
confiance de la famille; c'est une personne-ressource, agent
principal de la sollicitude somatique attentive au
dysfonctionnement du corps et dispensatrice d'informations et de conseils
concrets, même dans le champ psychique; c'est aussi un
bouclier protecteur, derrière lequel la famille se réfugie
chaque fois qu'elle est maladroitement mise en question par
les psychothérapeutes.
Si le pédiatre exerce dans la réalité toutes ces fonctions, il
faut en tenir compte et donc se tenir informés réciproquement
de ce que l'on pense et voir dans quelle mesure il y a accord
sur ce qui se passe et sur la répartition du travail à venir.
Dans les meilleurs cas, la programmation est claire et non
conflictuelle, soit que chacun est disposé à faire sa part,
complémentaire à celle du collègue, soit qu'une délégation
sur un des intervenants se met clairement en place... Parfois,
c'est moins simple : il peut persister des représentations
mentales différentes, voire opposées, sur ce qui est en jeu ou
sur ce qu'il conviendrait de faire : à ce propos, d'ailleurs, les
pédiatres laissent souvent carte blanche aux psy et à leurs
psychothérapies, comme un élément dans un ensemble, mais
ils ne renoncent pas pour autant à leurs médicaments et autres
appareillages ... Les psy s'offensent parfois un peu vite,
comme si leur intervention avait seule de l'importance ou/et
comme si, ipso facto, un enfant recevant des médicaments
niait par le fait même toute implication psychique dans ce qui
lui arrive. N'est-ce pas aller un peu vite en besogne?
Pour notre part, l'humilité et le réalisme nous donnent à
penser que, souvent, la famille trouve son bénéfice dans des
prises en charge complémentaires, à condition que leur sens
général et leurs objectifs partiels soient bien discutés entre
professionnels et expliqués à la famille. Lorsqu'il y a
débordement, c'est-à-dire que l'un des partenaires
professionnels ne s'en tient pas à la part à laquelle il s'était
engagé, les choses s'arrangent souvent si l'autre, plutôt que
de répondre par le même comportement abusif le rappelle
courtoisement et fermement à ce qui avait été convenu.
Au fond, quand l'estime mutuelle est réelle, on peut avoir de
la bienveillance non seulement pour les imprécisions et
différences d'opinion mais aussi pour des débordements
occasionnels du collègue et en faire le point de départ d'une
réflexion plus approfondie avec la famille.
Dans le cas déjà évoqué de Julio et de son encoprésie, le
pédiatre nous l'avait envoyé en disant à la fois " c'est
psychologique ", mais il avait en même temps mis en place
un puissant programme de gestion somatique du mégacôlon.
De pareilles situations - fréquentes d'ailleurs - ne faisons pas
une maladie : amenons plutôt la famille à remarquer que la
prise en charge somatique n'enlève pas au poids de la
déclaration première " c'est psychologique ". Et veillons
surtout à ce que notre importance soit perçue moins pour ce
qu'a bien voulu en dire l'autre intervenant que pour la qualité
de notre propre travail.
Le même pédiatre avait présenté la psychothérapie comme un
moyen de " lui faire cracher le morceau ". Fascinante
métaphore de la part d'un gastro-entérologue pédiatrique. Loin
de nous irriter, elle nous a paru logique dans son langage à
lui, elle nous a même amusé et a constitué le point de départ
d'un dialogue très riche avec la famille, autour de notre
conception de la psychothérapie et autour du droit au secret et
à l'intimité.
Voyons donc les choses d'un oeil constructif : une bonne
information réciproque permettrait - que
ce soit en co-consultation ou séparément - au pédiatre
d'évoquer la question psy et au psychothérapeute de parler
des dimensions organiques du problème : belle façon de
montrer à la famille qu'entre le domaine du corps et celui de
l'esprit, il n'existe pas de clivage radical.
2. Par ailleurs, la contribution éventuelle de facteurs
psychosociaux
pathogènes à la genèse ou à l'entretien du
dysfonctionnement somatique ne fait pas toujours de celui-ci
un mal purement psychogène. Des failles dans l'équipement
du corps, et des agressions sur lui, indépendantes du
psychisme, sont peut-être aussi en jeu.
Et même lorsque l'on pense à une causalité psychosociale
initiale prépondérante, les altérations et lésions corporelles
qu'elle a entraînées sont parfois devenues une complication
en soi, dont la persistance peut être indépendante de
l'amélioration psychique ( ex. recto-colites ayant détruit des
segments d'intestin; lésions de grattage; mégacôlon
secondaire et fécalomes de certaines encoprésies ). Tout ceci,
il faut le déclarer, pour ne pas succomber au mythe de la
guérison parfaite par la seule opération de la psychothérapie,
et pour que se maintiennent, le cas échéant, la vigilance et
l'action du pédiatre : il est bien besoin de sollicitude
somatique, et nous ne pouvons pas faire comme si cette
dimension n'était pas importante ou/et ne nous intéressait pas
: l'enfant et sa famille se verraient du coup renvoyés dans le
monde du clivage.
Il existe d'ailleurs parfois des éléments de prise en charge
nécessairement mixtes, où pédiatre et psy devraient
s'accorder soigneusement pour déterminer ensemble et leur
contenu et leurs procédures d'application : ce sont
essentiellement les gestes de nursing et les modalités
d'administration des médicaments, qui ne sont pas des
chapitres secondaires de la prise en charge : ce qu'il y a à faire
doit être fait, mais sans engendrer de nouvelles complications
affectives, ni entretenir trop de bénéfices secondaires.
À propos de Julio, par exemple, comment assurer
l'exonération des fécalomes et la prévention de leur retour sans
que cela donne lieu à du maternage régressif à des agressions
persécutantes, ou à des parties de bras de fer stériles entre
l'enfant et ses parents? Les réponses à ces questions sont
moins simples qu'il ne paraît ... souvent, on tâtonne un peu il
faut écouter le vécu de l'enfant et des parents à propos des
gestes envisagés ... et c'est petit à petit que l'on trouve une
manière de faire qui remplit certaines visées éducatives
positives.
Pour Julio, aussi étonnant que cela paraisse, après avoir fait
procéder à l'évacuation du fécalome via un bref séjour
hospitalier, il nous a semblé que le moins compliqué était de
faire assurer par la maman l'administration quotidienne d'une
cuillère à soupe d'huile de paraffine, comme un rite
automatique, vidé d'affects et à durée indéterminée, plutôt
que de se bagarrer trop vite avec l'enfant " pour qu'il y pense
tout seul " ( beau paradoxe! ). Nous lui avons dit qu'il y
penserait bien tout seul un jour, sans doute progressivement,
quand il sentirait de l'intérieur que le temps en était venu.
Comment gérer l'ambivalence?
Ambivalence qui porte, rappelons-le, sur l'acceptation de la
dimension psychosociale possible de la décompensation
corporelle de l'enfant.
Ici plus que jamais, l'alliance du psy et du pédiatre est
importante : en vertu de la confiance dont ce dernier est
l'objet, c'est souvent celui-ci qui peut faire en sorte que
s'entrouvre la porte vers un nouveau type de discours; il y
arrive à force d'accueil, apprivoisement et d'invitations
douces à se centrer autrement, plutôt qu'à force d'escalade et
argumentations.
Le cas de Pierre-Henri, exposé en guise de conclusion,
illustre bien cette co-gestion de l'ambivalence.
On y voit combien pédiatre et psy restent présents tout au
long du processus. Le psy manifeste une grande sollicitude
pour le corps souffrant. Il propose également des attitudes
d'accompagnement, de gestion du mal-être somatique, tant à
l'enfant qu'à sa famille : il s'agit ici d'amener chacun à ne pas
se laisser étouffer par la souffrance du corps, et d'amener
l'enfant à ne pas se laisser aller au désespoir, à l'excès
d'angoisse ou à la tyrannie, tous sentiments qui pourraient
bien diminuer intensité opérante de ses mécanismes de
défense organique. Profitant des aspects positifs du lien qui
commence à se créer, le psy invite également la famille à
parler de choses de la vie, mais il le fait
par surcroît, sans
chercher à établir de lien de causalité entre l'inconfort du
corps et les éventuels inconforts intrapsychiques, sociaux et
relationnels que cette famille évoque maintenant.
Fonctionnement psy et familles non réceptives.
Peut-on vraiment imaginer une prise en charge contributive à
une meilleure santé mentale, à propos des familles qui
refusent d'imaginer la moindre implication psychosociale au
dysfonctionnement du corps de l'enfant? Oui, même s'il
avère éprouvant de supporter leurs mises en question
perpétuelles de notre rôle, et leur transfert sur nous à tout le
moins ambivalent et souvent hostile.
Schématiquement, on peut distinguer deux catégories de non-
réceptivité :
1. Il y a d'abord les familles qui ne veulent vraiment pas de la
présence du psy :
parfois, c'est leur amour-propre qui les rend
hostiles à l'idée d'admettre que l'asthme de leur fils pourrait
avoir une dimension psychogène ... d'autres veulent à tout
prix masquer un conflit conjugal et sacrifient pour cela
l'enfant sur l'autel d'une maladie dont on veut taire le vrai
nom mais qui doit perdurer ... ou encore, il n'est pas question
de parler du plaisir, plaisir à deux ou trois, que procure la
maladie, comme on le voit parfois autour de troubles
sphinctériens surinvestis.
En pareil cas, le pédiatre reste généralement seul en place,
éventuellement conseillé par le psy si sa relation avec celui-ci
est positive et si cette perspective ne lui paraît pas trop
agaçante. Il peut en tout cas s'inspirer des attitudes qui
viennent d'être décrites à propos de l'ambivalence : heureux
s'il évite deux pièges inverses, celui de la démission
définitive - où il n'essaierait plus jamais de parler de choses
de la vie -, et celui de l'escalade agressive, où il rejetterait la
famille parce qu'elle n'écoute pas ses arguments.
Lui et nous avons à faire le deuil, pendant une période
indéterminée, que ces familles s'ouvrent la porte d'une
rencontre avec elles-mêmes, avec leur vérité psychique. Mais
lui, plus que nous, reste en première ligne pour en porter la
conséquence : la gestion d'un mal physique, probablement
d'autant plus lourde et stérile que certaines clés d'une possible
délivrance ne sont pas utilisées. Avec ou sans notre soutien
ou nos conseils, selon les circonstances, il reste alors au
pédiatre :
- à ne pas se laisser déstabiliser par le discours de la famille
ni par les éventuelles pressions anxieuses ou / et agressives
qu'elle exerce : heureux s'il évite de s'embarquer dans la voie
de l'acharnement diagnostique, à la recherche d'une maladie
de plus en plus rare, ou dans celle de l'acharnement
thérapeutique, via la surenchère médicamenteuse;
- à continuer à investir cette famille et à très bien gérer le
dysfonctionnement somatique, en maintenant tout ce qu'il
peut d'incertitude sur ses causes ( par ex., référence à la
nature de l'enfant,
à son tempérament, à son hypersensibilité ...);
- à se fixer et à fixer à chacun des objectifs modestes : par
exemple telle douleur récidivante ne disparaîtra probablement
pas, mais on peut apprendre à la gérer personnellement (
recours à la relaxation, aux stops mentaux par exemple );
parallèlement, il peut amener les parents à générer moins de
bénéfices secondaires relationnels;
- à convenir éventuellement avec la famille des limites en
deçà desquelles elle peut se débrouiller seule - moyennant des
gestes appris avec lui - et au-delà desquelles elle doit recourir
à l'aide médicale ( généraliste, pédiatre,...) ; ces limites
l'assurent vaille que vaille contre les risques d'esclavage par
rapport aux symptômes de l'enfant et à l'angoisse qu'ils
génèrent.
Avec ou sans notre soutien, disais-je? Il arrive hélas que
notre agressivité contre certaines de ces familles, notre dépit
de ne pas nous sentir reconnus et aimés, nous les font rejeter,
et nous font abandonner le pédiatre à lui-même, risque contre
lequel le contre-poids de nos légitimes considérations d'ordre
économique ne suffit pas toujours à nous
prémunir (
8).
2. Il y a alors les familles qui acceptent - et parfois même
demandent - la présence du psy, mais c'est pour lui démontrer
son incompétence à comprendre et à aider :
c'est le cas, par
exemple, avec certaines jeunes anorexiques prépubères,
hospitalisées parce que leur perte de poids est devenue
dramatique : elles sont intéressées par l'idée de parler, mais
surtout pas pour reconnaître la dimension psychosomatique
de ce qui leur arrive ... ce qui les intéresse davantage, c'est le
défi, l'idée de triompher des soignants et de leurs certitudes.
C'est le cas encore avec ces préadolescentes, souvent
immigrées de la seconde génération, qui se signalent, elles
aussi, par des vomissements ou d'autres symptômes
somatiques spectaculaires, et parfois par des comportements
agités et/ou confus, et que l'on a vite tendance à désigner
comme
hystériques ... Elles affolent leur famille - qui ne parle
pas ou mal le français -, mobilisent beaucoup d'énergie et
provoquent leur rejet par leurs comportements spectaculaires
et difficiles. Elles acceptent de parler au psy, mais comme
elles parlent à n'importe qui, en ne comprenant pas ou en
feignant de ne pas comprendre qui il est et ce qu'il leur veut.
Ce qui les intéresse, dirait-on, c'est d'échapper à l'entrée dans
l'adolescence et aux angoisses qu'elle suscite; c'est à la fois
de ressembler à leur mère qui a souvent eu une histoire de vie
dramatique et de nier cette ressemblance et, encore, de jouir
des bénéfices secondaires de la situation. Comme on ne
trouve pas toujours dix intervenants simultanément pour faire
de l'ethnopsychiatrie, c'est déjà très bien, dans la plupart des
cas, si toutes les attitudes que nous venons d'évoquer à
propos du refus et de l'ambivalence
peuvent être mises en place à trois partenaires, le psy, le
pédiatre et les équipes infirmières, sans démission ni
exaspération. C'est déjà bien si, avec humilité, nous
acceptons d'être utilisés comme
hôtel thérapeutique, avec
quelques règles élémentaires de convivialité ... à l'occasion, si
nous acceptons que circulent les interprétations des imams et
autres marabouts - après tout, nous avons nous aussi nos
trucs, que nous appelons escape with honor, pour sortir de
l'impasse d'une crise -, bref si nous acceptons chez ces
adolescentes le mystère d'une évolution qui a besoin de
passer par la mise en scène du corps souffrant, sans en être
l'esclave, sans être dupe, mais aussi, sans prétendre être le
magicien qui les révèlerait à elles-mêmes et les libérerait de
ces soi-disant chaînes qui sont aussi pour elles des joyaux.
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LA GESTION DES RELATIONS PROFESSIONNELLES.
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Ce sont les relations que nous nouons autour de notre travail
commun avec les professionnels de l'hôpital : les infirmiers et
infirmières et les autres personnes qui gèrent la vie
quotidienne et le nursing des enfants hospitalisés, les
pédiatres et autres médecins, les administratifs et la direction,
etc. Un immigré, engagé pour faire les poubelles, peut-il
vraiment prétendre transformer ces relations? Oui et non oui,
si nous nous donnons des objectifs modestes ... oui, en étant
authentiques ... oui, en acceptant, nous aussi, de nous ouvrir à
la vision du monde des autres et donc, de nous laisser
acculturer ... à ce prix, nous finissons par être entendus et par
amener nos partenaires relationnels à modifier quelque peu la
manière dont ils modélisent les maladies et dont ils
conçoivent les traitements et attitudes d'accompagnement.
Il est impossible de passer en revue ici ces nombreux types de
relations, leurs nuances et leurs enjeux.
A. Je me limiterai à rappeler combien est important le travail
de réflexion et de soutien mené avec les infirmier(e)s
et autres responsables de l'accompagnement quotidien de
l'enfant hospitalisé.
Il s'agit pour nous d'être disponibles au(x) bon(s) moment(s),
au hasard des rencontres de couloirs, pour répondre sur le
champ aux interpellations qu'ils nous adressent, aussi bien
que de participer à leurs réunions de staff, voire d'en susciter.
Les objectifs de ces dialogues sont variés : il convient
d'écouter, sans plus, les sentiments et idées difficiles que
provoquent des enfants parfois très éprouvants. Il est
important également de partager des idées concrètes, pour
élaborer des attitudes pédagogiques adaptées aux besoins
variés de chaque enfant. Nous pouvons également aider nos
interlocuteurs à bien gérer leurs relations avec les parents des
enfants hospitalisés, ainsi qu'avec les pédiatres. Nous
pouvons encore et surtout échanger des idées sur la nature
même des maux dont souffrent les enfants et ensuite, leur
faire confiance quant à la manière dont ils en parleront à
ceux-ci et à leurs familles : certes, ces soignants ne sont pas
officiellement mandatés pour expliquer ce qui se passe, et
parlent donc spontanément mais le contenu de leurs dires fait
qu'un certain message passe, qui peut être positivement
mobilisateur pour l'enfant et sa famille.
Il arrive aussi que, une fois la confiance installée, certains
s'ouvrent spontanément à nous des souffrances de leur vie
personnelle. Ce type de relation peut faire naître un autre
problème : entre, d'une part, notre disponibilité de principe
pour tout être humain et, d'autre part, le risque
d'une certaine complaisance
pour l'anecdote, voire une confusion entre plaintes et
demandes, il y a place pour un temps d'écoute raisonnable,
dans les limites de notre mandat institutionnel, pouvant
déboucher sur un éventuel renvoi chez un collègue,
proposé, bien sûr, avec un maximum de délicatesse.
B. En outre, infirmiers et infirmières, et autres médecins de
l'hôpital, sont toujours concernés,
dans une large mesure, par
les considérations que je vais développer maintenant à propos
de nos relations avec les pédiatres, dans la vie de tous les
: il me semble essentiel, et que nous nous intéressions
vraiment à eux, et que nous avons parfois besoin d'eux, et
que nous leur affirmions qui nous sommes et ce dont nous
avons besoin.
I. Nous intéresser vraiment à eux?
Cette disposition d'esprit
fondamentale connote que nous désirions nouer avec eux un
lien amical positif, mais aussi que nous admettions qu'ils
détiennent une partie de la vérité dans la connaissance des
maladies, et enfin que leur projet thérapeutique - si différent
du nôtre, nous, les
immigrés - puisse avoir part de valeur.
Ces dispositions d'esprit favorables qui paraissent évidentes
ne le sont pas toujours : nous nous retranchons encore trop
dans les tours d'ivoire de nos certitudes, comme si les autres
avaient besoin d'entendre la bonne parole qui les éveillera à
des vérités qui leur échappent. Lorsque c'est le cas, le corps
réel n'a toujours pas de place dans nos convictions, et toutes
ses dysfonctions ne sont jamais vues par nous que comme de
pures expressions, par le soma, d'une atteinte de la psyché :
nous continuons à confisquer le corps à notre profit.
L'état d'esprit inverse, ouvert à la complémentarité, se
concrétise dans des attitudes comme : participer aux réunions
organisées par des pédiatres; apprendre leur langage
et clarifier la forme du nôtre;
connaître les mécanismes organiques des maladies pour
lesquelles ils font appel à nous; être disponibles et nous
adapter au rythme de vie passablement chaotique d'un
hôpital, etc.
2. Avoir besoin des pédiatres parfois,
réciproquement,
comme eux déclarent avoir besoin de nous? Il serait bon, en
effet, qu'à l'occasion, nous puissions leur demander conseil à
propos d'un de nos cas, un cas qu'ils ne nous ont pas envoyé,
qui fréquente peut-être notre consultation externe, mais qui
présente des symptômes somatiques pour lesquels leur
éclairage pourrait s'avérer contributif. Heureux encore si, ne
disposant pas d'assez de lits d'hospitalisation
pédopsychiatrique, nous pouvons nous entendre avec eux
pour hospitaliser, en pédiatrie, une partie de nos enfants
problèmes, etc.
3. Leur affirmer qui nous sommes?
il s'agit d'affirmer
tranquillement aussi bien nos besoins et nos désirs que ce que
nous croyons être nos compétences. Nos besoins et nos
désirs? Bien sûr! Si nous acceptons de travailler en hôpital, c'est
évidemment parce que nous en avons besoin
économiquement mais aussi parce que nous croyons pouvoir
apporter un supplément d'aide positif. A ce propos, il faut que
nous quittions enfin cet état d'esprit qui nous fait penser que
nous allons être reconnus et aimés sans avoir rien à
demander : la compétence que nous nous attribuons, il faut
pouvoir la déclarer, c'est-à-dire que nous devons nous vendre
sans nous prostituer. En réunion de staff pédiatrique, par
exemple, nous pouvons rappeler, à l'occasion, les services
que nous sommes susceptibles de rendre ... mais aussi, en
entendant l'énoncé des cas, signaler qu'il pourrait être
intéressant que nous examinions tel enfant dont nous entendons
évoquer la situation. Plus fondamentalement, lorsque nos
collègues font appel à nous, il faut dire et redire l'impact
possible de nos interventions : nous ne sommes pas
seulement des spécialistes du confort humain, de la sérénité
relationnelle, de l'hygiène mentale, à quoi on veut parfois
nous réduire ... Non! Plus radicalement, notre travail
psychologique peut également contribuer à diminuer le
mal-être somatique : nous ne réclamons pas assez cette place-là
qui nous met côte à côte avec les pédiatres, qui se battent, eux
aussi, pour rétablir la santé du corps. Or, comme c'est surtout
cette efficacité sur la symptomatologie physique qui intéresse
nos collègues, nous provoquons nous-mêmes par ce silence
ce dont nous nous plaignons, c'est-à-dire qu'ils ne nous
interpellent que comme des collaborateurs périphériques, bons
pour calmer les enfants ou/et les adultes infernaux. Enfin, en
même temps que nous affirmons nos souhaits et notre
compétence, il nous faut dire aussi les moyens
dont nous avons besoin et
les faire respecter : je pense, par exemple, à la nécessité de
disposer de locaux convenables, de faire respecter les
horaires de nos rendez-vous, de nous inclure précocement
dans la programmation diagnostique, sans attendre le dernier
jour de l'hospitalisation quand tous les examens somatiques
s'avèrent négatifs, etc.
Ni quémandeurs, ni omnipotents, telle est la place que nous
devons assumer et faire reconnaître dans la relation avec nos
collègues pédiatres, et qui contribuera à l'efficacité de ce que
nous avons à dire et faire avec les enfants et leurs familles.
|
EN GUISE DE CONCLUSION : PIERRE-HENRI ET SES MAUX DE VENTRE.
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Présentation du problème.
Pierre-Henri ( onze ans, cadet d'une sœur de seize ans )
est envoyé terminer sa scolarité primaire dans un
internat huppé. Quelques mois auparavant, la
gouvernante qui s'occupait de lui depuis sa
naissance a pris sa retraite. Depuis lors, Pierre-Henri
semblait s'ennuyer dans la grande demeure
familiale et se montrait plus irritable : on va donc
l'envoyer en internat, comme tout le monde y a
été dans sa famille, mais un an plus tôt que ce ne
fut le cas pour beaucoup de ses proches.
Pierre-Henri est un enfant réputé raisonnable et affable - un
vrai petit gentleman - ; perfectionniste aussi et cela depuis
toujours, il aurait déjà fait une
cystite de stress lors de
l'entrée à l'école primaire. Il a des relations courtoises mais
lointaines avec son père, industriel très occupé, et
probablement un attachement plus intense mais secret pour sa
mère, attachement régulièrement contrarié, celle-ci étant
souvent absente surtout pour accompagner son mari dans ses
obligations sociales. Pierre-Henri accepte sans rechigner
l'idée de l'internat ou, plus exactement, il ne laisse s'exprimer
que la dimension de soi qui l'accepte. Après deux mois
apparemment sans histoires, se manifestent des maux de
ventre de plus en plus fréquents et intenses ... qui
s'accompagnent bientôt de vomissements et d'anorexie ... et
amènent l'enfant de plus en plus fréquemment à l'infirmerie
de l'école, puis en repos à la maison, et finalement à l'hôpital
dans notre service universitaire, en gastro-entérologie
pédiatrique. Pierre-Henri ne rattache ses maux de ventre à
rien de particulier : partout, on est " chouette " avec
lui ... il est désolé que cela
arrive ... et il subit son mal sans exprimer le moindre
mouvement de révolte.
Mon collègue pédiatre pressent très vite qu'une dimension
psychologique est à l'oeuvre pour rendre compte du
symptôme de Pierre-Henri (
9)
: il me dit que l'enfant " sent le
perfectionnisme ", tout comme l'angoisse de séparation et la
dépression, bien que déniées. Tous deux, nous devinons aussi
que la famille sera réticente à s'entendre interpeller sur son
fonctionnement affectif. Nous nous mettons d'accord sur un
diagnostic qu'il pourrait proposer: " Pierre-Henri souffre
d'une colopathie fonctionnelle, c'est-à-dire une sérieuse
hypersensibilité du côlon, qui ne s'exprimait pas cliniquement
jusque récemment, et qui peut décompenser et s'aggraver tant
via des irritants physiques que via le stress ". Sur cette base,
mon collègue compte proposer l'aide d'un pédopsychiatre ( en
l'occurrence, ce sera moi ) pour explorer ce qu'il en est
d'éventuelles préoccupations chez Pierre-Henri.
Comme nous l'avions prévu, notre formulation
diagnostique commune rencontre chez le père et
chez l'enfant un scepticisme poli; chez la maman,
l'accueil est moins ambivalent : " C'est vrai,
Pierre-Henri a peut-être des soucis, mais je ne
saurais pas l'en soulager " : et d'exprimer alors
ses propres insatisfactions et sa culpabilité: "
Nous bougeons trop, mon mari et moi, mais on
ne peut rien y changer " ; elle fait part également
de ses préoccupations quant à la santé de son
mari, qui vieillit ( Et moi de penser : Tiens, ceci
n'aurait-il pas pu donner à Pierre-Henri l'idée d'en
remettre, pour jouer avec son père à qui
préoccupera le plus la mère? ).
Le pédiatre écoute courtoisement, lui aussi, et
persiste à demander une intervention exploratoire
de ma part: " Je veux en avoir le coeur net ".
D'emblée, je demande la collaboration d'un
collègue psy pour que l'exploration et l'aide
éventuelle soient gérées en sous-systèmes :
Pierre-Henri seul d'une part, et d'autre part un espace
pour lui et ses parents, présents de façon
conjointe ou séparée (
10).
Rencontres avec Pierre-Henri seul.
A. Au premier entretien,
je me positionne donc comme
demandé par le pédiatre, et je prends acte du scepticisme de
l'enfant. Mais alors, comment se représente-t-il ce qui lui
arrive? " C'est génétique, me lance-t-il du haut de ses 11 ans,
d'ailleurs, ma mère l'a eu aussi " ( Tiens, qu'est-ce qui se
retisse-là comme complicité, entre eux deux, autour de la
maladie? ). Je prends ce qu'il me dit au sérieux, comme une
explication partielle possible, et je lui manifeste ma
sollicitude somatique, en lui faisant décrire ses maux et les
médicaments qu'on lui donne, et en y allant de mes idées pour
le soulager, à partir de la relaxation.
Au bout d'un quart d'heure, je reviens à l'hypothèse stress : "
As-tu des soucis, dans ta vie, pour le moment? ". " Non ". "
Peut-être que le Docteur X ( le pédiatre ) se trompe ... au fond,
comment se passe ta vie? ". Et Pierre-Henri me raconte son
existence d'interne, sur un mode assez opératoire, sans
affects ... Quoi qu'il en soit, je le prends
comme il est, je m'intéresse
à ce qu'il me dit et, en écho j'évoque, moi aussi, l'un ou l'autre
souvenir personnel de mon passé d'écolier ... en y mettant un
peu plus d'affect ( par exemple, certaines de mes certitudes au
début de la scolarité
secondaire ) (
11)
. En fin d'entretien, je
propose à Pierre-Henri de le revoir l'une ou l'autre fois, pour
répondre au voeu du Docteur X : il accepte poliment, ce dont
je le remercie.
B. Les entretiens suivants
comporteront chacun, eux aussi,
ces deux catégories de centrations successives :
- Je contribue à manifester ma sollicitude somatique, en
m'intéressant à la description de ses maux, faite par Pierre-
Henri (
12)
: retour au réel, dans qu'il a de plus brut! ... Je
m'intéresse encore à ses médicaments, à son régime, à la
relaxation qui peut aider, elle aussi, à supporter la douleur.
Je cherche également, avec lui et pour lui, et en concertation
avec le collègue qui assure la guidance parentale, des
aménagements susceptibles améliorer la gestion de son état
physique : c'est ainsi, par exemple, qu'il réintégra l'école au
second mestre, mais en revenant à la maison pour se poser
d'abord deux, puis une demi-journée par semaine ..., selon
son état physique : cet escape with honor constitua un
profond soulagement pour lui, bien qu'on n'ait fait aucune
allusion à un quelconque rapport entre ce réaménagement et
son état psychique.
- Je continue à lui parler de sa vie. Petit à petit, avec l'aide de
mes propres associations, voire de mes évocations
personnelles, Pierre-Henri peut aborder des thèmes de sa vie
relationnelle qui s'avèrent plus délicats, plus conflictuels,
mais toujours, mine de rien, et sans que je propose jamais de
lien explicite avec ses maux du moment.
Par exemple, il se compare à son père : il s'attribue un QI
supérieur, raconte ses propres victoires au tennis sur celui-ci,
et évoquant la jeunesse et l'insertion professionnelle de son
aîné, se promet pour lui-même un itinéraire moins
tumultueux.
A cette occasion, je parle sur un plan général des relations
fils-père : volonté de briller chez beaucoup de fils, violence
qu'ils se font pour dépasser leur père, etc. Réaction chez
Pierre-Henri : No comment.
L'enfant évoque aussi, de manière encore plus feutrée, sa
relation à sa mère et notamment son amertume à lui de la voir
trop absente. Ici aussi, je parle de ce que peut être une mère
pour ses fils, des aller et retour du détachement et de
l'attachement liés au grandissement, des jalousies sourdes que
peuvent provoquer les pères lorsqu'ils donnent l'impression
de trop accaparer leur femme ... No comment, toujours, sinon
peut-être l'ombre d'un léger sourire amusé.
Au fil du temps, le dialogue s'approfondit et Pierre-Henri
peut même reconnaître qu'il ressent comme un partage
intérieur à l'idée ou de rester à la maison ou de la quitter pour
l'internat : cette reconnaissance s'est faite notamment lors du
récit qu'il me fait de vacances familiales sur une île
paradisiaque, bousculées parce que son père avait dû reprendre un
avion seul et à l'improviste, pour régler une affaire urgente ...
J'en profitai pour reprendre la comparaison avec son père :
comme celui-ci, il avait dû s'arracher à un endroit où il se
sentait bien et prendre son avion d'affaires, en l'occurrence
aller en internat ... cette métaphore suscita enfin chez lui
l'expression de quelques idées mélangées d'affects vécus : " Je
veux et je ne veux pas ". " Ma maison me manque parfois ".
Ces entretiens individuels étaient soutenus, rappelons-le, par
le pédiatre qui continuait à recevoir l'enfant et à lui redire
l'importance qu'il attachait à ce que je reste en place, comme
chasseur de stress ... Quand je rencontrais mon collègue, au
hasard d'un couloir (
13)
, je l'en remerciais, l'encourageais à
persévérer, et nous nous tenions informés de l'évolution de la
situation.
Les entretiens conjoints.
L'espace me manque pour exposer de façon détaillée ce qui
s'est passé pendant les entretiens conjoints destinés aux
parents, et qui furent surtout investis par la mère. Néanmoins,
le père s'y présenta également l'une ou l'autre fois ce qui, à la
fois symboliquement et réellement, s'avéra tout à fait
important pour Pierre-Henri. L'ambiance qui régna dans cette
partie du travail, et les centrations du discours qui y eurent
lieu, furent très analogues à ce qui se passait avec Pierre-
Henri tout seul.
Qu'est-ce qui a été opérant dans cette prise en charge?
Bien sûr, je ne puis hasarder que quelques hypothèses à ce
sujet et notamment :
- la simple fonction structurante du temps qui passe : Pierre-
Henri grandit et accepte davantage de renoncer aux doux nids
de son enfance;
- les médicaments et le régime alimentaire mis en place
contribuent à couper le cercle vicieux de la douleur, des
nausées, et des angoisses concomitantes;
- la gestion du mal-être physique est prise en compte; des
aménagements sont trouvés, officiellement pour soulager le
corps, implicitement aussi pour améliorer la souffrance
psychique;
- des paroles vraies sont esquissées, autour du
fonctionnement psychique humain et de ses aléas. Pierre-
Henri est entendu, sans qu'il doive avouer qu'il est demandeur
d'aide;
- la bienveillance, la disponibilité des adultes, dont Pierre-
Henri refait l'expérience, le réassurent sur le fait que son
grandissement n'est pas équivalent à une solitude plus grande
( voir note 12 );
- le papa et la maman de Pierre-Henri sont reçus et invités à
réfléchir sur l'exercice de la fonction parentale; ils modifient
certaines de leurs attitudes.
Lorsque Pierre-Henri fut considéré comme guéri, le papa a
offert au pédiatre 24 bouteilles d'un excellent Bourgogne.
Question : qu'en fit celui-ci?
Résumé en français.
L'auteur examine ce qu'il en est de la possible collaboration
des pédopsychiatres et des pédiatres, principalement à propos
des enfants étiquetés cas fonctionnels ou psychosomatiques.
Il distingue trois grandes catégories de mutations, selon que
familles et/ou enfants sont réceptifs, ambivalents ou hostiles à
l'idée d'admettre que des facteurs psychosociaux puissent
contribuer à l'installation du dysfonctionnement somatique
de ceux-ci : selon les cas, alors, les interventions de
pédopsychiatrie de liaison mises en oeuvre revêtent des
nuances particulières, sans jamais oublier l'importance de
l'alliance thérapeutique avec le pédiatre. L'étude d'un cas,
celui d'un grand enfant présentant douleurs abdominales et
invalidation scolaire, illustre ce qu'il en est concrètement.
Pour retourner à l'endroit
dont je viens de partir.
Résumé en anglais : Summary.
The child psychiatrist facing children suffering from
disorders known as "functional" ... and their paediatricians.
The author takes stock of the possible collaboration between
child psychiatrists and paediatricians, mainly as regards
children labelled as functional or psychosomatic cases. He
distinguishes three main categories of situations, depending
on whether families and/or children are receptive, ambivalent
or hostile to the idea of admitting that psychosocial factors
might contribute to the onset of the children's somatic
dysfunction. Then, according to the cases, the interventions
implemented in liaison child psychiatry, take on particular
nuances, without ever leaving aside the importance of the
therapeutic alliance with the paediatrician. The case study of
an older child presenting abdominal pains and school
invalidation, illustrates the concrete aspects of the situation.
Pour retourner à l'endroit
dont je viens de partir..
Résumé en allemand.
ZUSAMMENARBEIT VON KINDERPSYCHIATERN UND
KINDERÄRZTEN ALS BETREUER VON KINDERN
MIT SOGENANNTEN " FUNKTIONELLEN " BESCHWERDEN.
Der Autor untersucht, ob speziell bei Kindern, die als
funktionelle oder psychosomatische Fälle abgestempelt sind,
eine Zusammenarbeit von Kinderpsychiatern und
Kinderärzten möglich ist. Er unterscheidet drei
Hauptsituationen, je nachdem ob die Familien und/oder
Kinder für die Auffassung, das psychosoziale Faktoren für
die somatische Dysfunktion des Kinds mitverantwortlich sein
können, empfänglich sind oder dies ambivalent oder
feindselig aufnehmen. Je nach der Situation ist die Arbeit des
Verbindungs-Kinderpsychiaters zu nuancieren, und man darf
nie vergessen, wie wichtig das therapeutische Bündnis mit
dem Kinderarzt ist. Das verdeutlicht der Autor am kontreten
Fall eines gröseren Kinds? das an Bauchschmerzen und
Schulproblemen litt.
Pour retourner à l'endroit
dont je viens de partir..
Résumé en espagnol.
LA PSIOUIATRÍA INFANTIL FRENTE A LOS NIÑOS
AQUEJADOS DE PROBLEMAS LLAMADOS
" FUNCIONALES " ... Y FRENTE A SUS PEDIATRAS.
El autor examina el estado actual de la posible colaboración
entre psiquiatras infantiles y pediatras, esencialmente a
propósito de niños etiquetados como casos funcionales o
psicosomáticos. Distingue tres grandes categorías de
situación, según sean las familias y/o
niños receptivos,
ambivalentes u hostiles a la idea de que factores psicosociales
pueden contribuir a la instalación del disfuncionamiento
somático : en función de cada caso, las intervenciones de
psiquiatría infantil de enlace que se llevan a cabo revisten
matices particulares, sin olvidar, por supuesto, la importancia
de la alianza terapéutica con el pediatra. El estudjo del caso
de un niño con dolores abdominales e invalidez escolar
ilustra concretamente el estado actual del tema que nos
ocupa.
Pour retourner à l'endroit
dont je viens de partir..
Pédopsychiatrie de liaison, Maladies
psychosomatiques, Douleurs abdominales.
Liaison child psychiatry, Psychosomatic diseases, Abdominal pains.
Pour retourner à l'endroit
dont je viens de partir.
- Notes. -
(*). Première section
Considérations générales autour de
l'identité
et de l'organisation de la pédopsychiatrie de liaison.
(1). Psychiatre infanto-juvénile, docteur en Psychologie, Unité de
Pédopsychiatrie, Université catholique de Louvain,
cliniques
Universitaires Saint-Luc, Avenue Hippocrate 10 - Bte 2160,
B-1200 Bruxelles.
Tirés à part : Pr J.-Y. Hayez, adresse ci-dessus.
(2). Nous ne traiterons donc pas ici de la prise en charge
conjointe des enfants gravement malades ou en menace de
mort ( par ex. enfants cancéreux ), ni de celle des
complications comportementales plus ponctuelles, rendant
difficiles le nursing et les soins d'autres enfants malades ( par
ex. enfants très difficiles dans l'unité d'hospitalisation; enfant
qui doit être greffé et a une phobie intense des piqûres, etc.).
(3). Psy : que l'on me pardonne cette abréviation familière :
outre la simplification d'écriture qu'elle permet, je
l'emploierai désormais comme terme générique pour désigner
les pédopsychiatres et les psychologues qui font, dans une
assez large mesure, le même travail de liaison et de prise en
charge psychothérapeutique. L'objectif de cet article n'est pas
d'étudier les différenciations et relations de ces deux
catégories professionnelles.
(4). La comparaison peut même inclure la constatation que la
" seconde génération " des pédopsychiatres de liaison et des
pédiatres peut se conduire de façon plus souple ( ouverture à
la culture de l'autre ) ou plus rigide : alors, il y a d'un côté les
racistes ( les médecins qui méprisent superbement la
psychopathologie ), et de l'autre les intégristes ( ceux d'entre
nous qui veulent convertir par la force les pédiatres au " Tout
est psychique" ).
(5). En règle générale ? Oui, car les exceptions concernent
plutôt des questions de procédure que de fond. Par exemple,
il peut être important de refuser d'examiner les enfants que
l'on nous adresse vers le dernier jour de leur hospitalisation,
... si des contacts préalables avec les pédiatres les ont déjà
informés que notre inclusion dans un cas devait être précoce.
(6). Dans la suite de cet exposé, nous emploierons le terme
générique " la famille " pour désigner l'enfant lui-même et les
adultes familiers et en position d'éducateurs à son égard il
peut donc s'agir d'un ou de ses deux parents biologiques, du
couple reconstitué par l'un des deux après séparation, des
grands-parents, etc. Nous recourons à cette simplification de
vocabulaire chaque fois qu'il n'est pas essentiel de préciser à
quel interlocuteur on a à faire, au moment considéré. C'est le
mouvement, l'intention véhiculée qui est importante, plus que
la façon dont il s'organise concrètement. Donc, " premier
contact avec la famille ", par ex., ne signifie pas que l'on a
choisi de rencontrer tout le monde en une fois mais que, dans
le cadre du raisonnement tenu pour le moment, il n'est pas
très important de détailler comment on a réparti dans le temps
les interlocuteurs de la rencontre.
(7). Rappelons encore que le terme famille est générique sur
le terrain, la croyance de certains de ses membres n'est pas
celle des autres, et il existe des luttes d'influence à ce sujet!
(8). Dans cet article, nous ne discuterons pas des problèmes
financiers liés à la psychiatrie de liaison. En Belgique
francophone, les limitations au financement de cette activité
sont cependant très importantes. Sont seules remboursées par
la Sécurité sociale, et encore de façon insuffisante et pas plus
d'une fois par semaine, les prestations qui ont lieu
directement avec le petit malade. Le travail des psychologues
et des travailleurs sociaux est donc à charge complète des
parents ou de l'hôpital, de même que le travail indirect (
réflexions avec les pédiatres et les soignants ). Donc,
actuellement, seule une minorité de cliniques consentent à
s'équiper d'une équipe de psychiatrie de liaison et encore elles
la mettent souvent sous le stress de la rentabilité financière
et/ou lui font sentir qu'elle vit grâce à la charité des autres.
Difficile pour l'équipe, alors, de garder la tête haute et de
répondre tranquillement qu'elle est présente parce que la
communauté locale a eu l'intelligence de prévoir une
politique de soin globale, dont elle constitue un maillon aussi
important que les autres. Pour plus de détails, se référer à
l'article de J.-P. Matot et C. De Buck dans ce même numéro.
(9). Outre que les premiers résultats des examens paracliniques
qu'il a demandés s'avèrent négatifs : mais l'exploration
conjointe et précoce organique et psychologique est
tout à fait indiquée, bien sûr!
(10). Dans mon expérience, le discours défensif de ces
familles ambivalentes se mobilise davantage lorsque les plus
coriaces ont l'occasion de réfléchir tout seuls, sans en
remettre face à leurs partenaires familiaux présents.
(11). Ces allusions à mon histoire furent à la fois " légères " (
il ne s'agit pas de l'encombrer par l'exposé de ma vie ) et
authentiques ( je n'ai pas fabriqué de faux souvenirs pour le
séduire! ). Elles contribuèrent à créer l'alliance entre lui et
moi, amplifiant en lui l'envie de me parler de lui comme moi
je le faisais ...
(12). Cet enfant solitaire, et peu écouté par des parents trop
absents, avait
besoin d'être entendu, là où il avait choisi de s'exprimer. Il
s'est imposé,
en utilisant à bon propos sa somatisation ( je n'irais pas
jusqu'à dire, comme le font certains, qu'il l'a " créée " à cette
fin ). L'attention qu'il a enfin provoquée - et dans laquelle ma
" compassion " n'est qu'un élément parmi d'autres - lui
montre à nouveau qu'il est " porté " par les adultes, présents à
son début d'adolescence, et lui redonne le courage de parler
de lui.
(13). Même si nous disposons - un jour -, comme les autres
médecins, des beaux locaux que Marcel Rufo recommande de
revendiquer ( congrès de l'AFPEA de Marseille, 1995 ), bien
des impulsions continueront à se donner dans les couloirs,
centres opérationnels très importants de la vie d'un grand hôpital ...
Pour retourner à l'endroit
dont je viens de partir.
1. Hayez J.-Y. et coll.
Le psychiatre à l'hôpital d'enfant.
Psychiatrie de l'Enfant. Paris, PUF, 1991.
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