Titre filet: Pédopsychiatrie

Titre: Le Traitement de l'énurésie

Le traitement de l'énurésie implique d'assumer une incertitude, non seulement pour soi mais aussi face à l'enfant et à sa famille, quant à l'origine bio-psycho-sociale du problème. Toute énurésie est en effet un phénomène dans la genèse et l'entretien duquel peuvent jouer des causes organiques, intrapsychiques ( cognitives et affectives ) et sociales, soit de façon anarchique et dispersée, soit en " résonance " les unes avec les autres. On gagne dès lors, comme nous le verrons ci-dessous, à organiser le traitement en se référant à plusieurs paramètres en relation avec la dynamique de la relation médecin-malade.

COMMENT NOUS RENDONS COMPTE DU " PHÉNOMÈNE-ÉNURÉSIE "?

A. L'énurésie primaire nocturne, sans autres symptômes.

Au début (c'est-à-dire au moment, arbitraire, où l'on a décrété qu'il y a un problème), il est probable qu'il s'agit d'un phénomène purement organique, du moins au sens large du terme:

pas vraiment une maladie, mais une maturation plus lente que la normale de fonctions ( corticales, nerveuses, liées à l'appareil urinaire lui-même ) amenant le contrôle de la miction. Au fil du temps, s'y ajoutent des facteurs pathogènes intrapsychiques de type cognitif:

l'enfant ne sait plus, ou n'a jamais su, qu'il pourrait contrôler sa miction. Il ne se donne donc pas de consignes mentales précises et stables visant cet objectif. Interviennent aussi des facteurs intrapsychiques affectifs. P.ex.:

- il se déprime,

- il ressent un sentiment d'infériorité,

- il devient secrètement anxieux à propos de son avenir ( handicap définitif ou non? ),

- il connaît des bénéfices secondaires qui l'invitent à " rester bébé ",

- etc.

Quant aux parents et à l'entourage, il leur est très difficile à la longue de ne pas "dysfonctionner" ( fluctuations maladroites autour de la gestion de l'énurésie, regard "autre " sur cet enfant identifié comme " bébé, handicapé, décevant ..." )

Ces facteurs psychogènes et environnementaux interviennent donc pour une proportion variable dans l'entretien du problème; corollairement, l'évolution du facteur organique initial est, elle aussi, variable et somme toute assez mystérieuse.

B. L'énurésie secondaire

Inversement, face à une énurésie secondaire, on se limite parfois de façon trop simpliste à croire que l'enfant souffre momentanément d'un problème affectif ( dans l'acception large du terme ) en relation variable avec des événements extérieurs ou/et des modifications défavorables d'attitudes dans l'entourage. Et très probablement, parfois, il en est bien ainsi ... Dans d'autres cas, cependant, la maturation de l'équipement organique présidant à la miction est d'emblée quelque peu fragile. Un événement affectif mineur suffit alors à faire décompenser un appareil déjà précaire, et l'énurésie, ici, est bien bio-psycho-sociale.

Tenir compte de la motivation de l'enfant:

a) C'est un paramètre essentiel, qu'il s'agit d'évaluer et de réévaluer régulièrement et à partir duquel nous modulons largement l'offre de traitement. En effet, schématiquement, Si l'enfant est vraiment intéressé par l'idée de résoudre son problème, on peut lui proposer à la fois des mesures générales ( souvent indiquées ) et des mesures ciblées ( centrées sur la gestion de son symptôme ).

Inversement, moins il est motivé, moins il répond aux mesures ciblées, qui lui apparaissent comme des contraintes s'imposant à lui avec violence: il faut donc y renoncer largement, voire totalement. Et à propos des mesures générales, sa réaction est imprévisible: l'enfant non motivé à dépasser son problème les accepte parfois mieux, et parfois pas du tout: il faut en tout cas s'adapter à sa réponse.

Une règle d'or est de ne pas prendre sur soi à la place d'un enfant passif les efforts nécessaires à l'amélioration du symptôme.

b) Il n 'est cependant pas toujours facile de bien saisir ce qu’il en est de la motivation de l'enfant au début des entretiens diagnostiques, beaucoup sont crispés et amènent tout au plus de vagues réponses conformistes. Il faut pouvoir accepter de ne pas savoir tout de suite ce qu'il en est ... Par la suite, Si nous avons l'art de les apprivoiser, beaucoup de ces enfants peuvent apporter des réponses plus claires à nos questions portant sur leurs souhaits. On observera aussi leurs réponses " agies " à de petits tests auxquels nous les soumettrons ( par exemple: amener un tableau des jours secs et mouillés d'une quinzaine ). Il y aura encore leur indifférence ou leur intérêt pour d'autres propositions de travail que nous leur ferons ( par exemple : parler du corps, dessiner...). Nous devrions pouvoir interpréter tous ces signes comme autant de témoignages de leur intérêt ou de leur indifférence par rapport à la gestion de leur problème.

B

c) On doit donc tenir compte de l'éventuelle indécision de l'enfant et, le cas

échéant; lui proposer ( voire lui imposer ) quelques séances de rencontre pour faire le point avec lui :

- nouer connaissance,

- mieux comprendre son symptôme,

- explorer avec lui ce qu'il sait déjà de l'énurésie ou de la fonction urinaire, ce qu'on a déjà

essayé de faire pour l'aider et comment il l'a vécu,

- l'informer, dans les grandes lignes, de ce qu'on pense de la situation, des possibilités de

traitement, des changements qu'il pourrait peut-être espérer

Au fur et à mesure que s'engage ce type de dialogue, il faut également indiquer à l'enfant que son état ne pourra vraisemblablement s'améliorer que:

- s'il fait le pari qu'il peut être plus confortable pour lui d'être libéré de son symptôme et

- s'il met de l'énergie personnelle dans cette direction.

d) Si, face à une passivité persistante, la prise en charge directe de l'enfant a été totalement suspendue, ou si elle se limite à une mesure générale ( thérapie de soutien ), et pour peu qu'on garde le contact avec la famille, on peut refaire régulièrement le point avec l'enfant ( tous les 3 mois ... tous les 6 mois ) et relancer la question des mesures ciblées.

Mesures générales proposées aux parents

Elles visent à ce que les parents contrarient moins et/ou à ce qu 'ils stimulent positivement, avec plus d'intensité, certains " besoins profonds " que l'on estime présents chez leur enfant : on espère que, si ces " besoins " sont mieux rencontrés, la personnalité de l'enfant mûrira, et que les facteurs psycho-sociaux qui entretenaient son énurésie iront ainsi en décroissant.

Voici, selon les cas. quelques " besoins " qui gagnent à être bien rencontrés :

- Aider l'enfant à avoir davantage confiance en soi, entre autres en son " soi-sexué " ( joie d'être fille ou garçon ).

- Lui permettre d'exprimer plus directement son agressivité; accepter son affirmation de soi.

- L'encourager à grandir; ne pas l'élever comme un bébé attardé, en veillant néanmoins à ce qu'il ne confonde pas auto-gestion progressive et abandon de lui par ses parents.

- L'aider à mieux gérer sa sexualité; rencontrer ses éventuelles préoccupations sexuelles. Lutter contre sa dépression, son insécurité, etc.

- Étant donné que l'énurésie finit parfois par prendre une dimension d'assuétude, explorer les sources de plaisir présentes dans la vie de l'enfant; au besoin, les intensifier ou lui proposer discrètement de nouvelles sources de plaisir acceptables pour tous.

Mesures centrées sur l'énurésie. proposées aux parents

Bien sûr, il est souhaitable qu'un maximum de ces mesures soient gérées par l'enfant lui-même, et donc que les parents se limitent à l'y encourager.

Nous avons toutefois déjà évoqué la passivité persistante, voire l'opposition détournée d'un certain nombre d'enfants énurétiques. Ce peut être un moindre mal, dans ces cas, que les parents prennent en charge certains gestes de nursing... en montrant à l'occasion que leur souhait n'est pas de continuer à tout faire à la place de l'enfant.

Au-delà des gestes concrets, le plus important est donc de créer un état d'esprit que les parents contribuent à gérer le problème sans trop d'implication affective ( surprotection, colère, fascination ), en visant à ce que l'enfant (re)devienne propriétaire de son corps et de l'éventuel désir de changer. S'ils n'y arrivent pas, c'est-à-dire Si l'enfant semble rester passif et indifférent, les parents doivent veiller à ce que cela soit quand même identifié comme " son " problème, " son " handicap, tout en mettant en place des mesures visant à en réduire les inconvénients pour eux-mêmes.

Des gestes concrets

En s'adaptant aux circonstances, les parents peuvent négocier avec l'enfant les mesures que voici, et les maintenir, seuls ou avec sa participation active, à condition de ne pas les transformer en violences:

- Restriction de l'ingestion hydrique du soir; surtout les boissons excitantes ( cocas ...) ( N.B. pas par principe: seulement s'il y a vraiment excès ! ); ambiance calme le soir; abstention d'excitation-TV.

- Vérifier que l'enfant va bien à la toilette juste avant de s'endormir; si l'on a remarqué qu'il urine plus ou moins à la même période de la nuit, veiller à ce qu'il se réveille un peu avant et aille à la toilette ( réveille-matin si possible, ou/et éveil par un parent [ pas celui pour qui l'attachement oedipien serait le plus fort ]).

- Le mettre au lit sans pantalon de pyjama ( éviter les sensations prolongées provoquées par le linge mouillé ); utiliser éventuellement un sous-vêtement ample; le faire dormir sur un drap-éponge bien absorbant.

- S'il l'enfant a fait pipi au lit, lui en faire gérer les conséquences le lendemain matin, le plus possible, selon ses capacités: porter les draps lui-même à un endroit convenu, se laver tout seul, etc.

- Eviter de lui mettre un lange ( invitation à la régression ) ( un grand enfant qui urinerait abondamment peut éventuellement se mettre lui-même un lange d'adultes ). Rechercher d'autres " bénéfices secondaires " possibles, et les réduire.

- Vérifier si, tout simplement, l'enfant n'a pas très peur d'aller aux toilettes, ou s'il n'est pas trop passif pour s'y rendre ( seau de toilette ! ).

- S'il s'agit d'énurésie diurne, on peut imaginer des mesures analogues : veiller à la régularité des mictions aux toilettes; veiller à ce que l'enfant se change et se lave seul ...

- Si l'enfant prend en charge les "mesures ciblées" dont nous parlerons par la suite à son

propos, l'y encourager et récompenser ses efforts, davantage que les éventuels

résultats ( y penser !).

Dans de rares cas, nous avons constaté que l'existence de l'énurésie avait amené, dans la famille, des comportements destructeurs majeurs ( par exemple escalade de sadisme, avec sondages vésicaux de l'enfant toutes les deux heures, où se mélange volonté d'emprise devenue folle dans le chef d'au moins un parent, si pas franche perversion, et ce souvent avec le silence de l'autre parent ). Il n'est malheureusement pas impossible que, parfois, un médecin se laisse piéger dans cette ambiance d'angoisse et de volonté de toute-puissance, et recommande ces pratiques stériles à moyen terme. Sans oublier notre souci de comprendre ce qui meut ces parents, nous devons interdire la poursuite de comportements aussi aliénants.

Mesures générales proposées à l'enfant

Il est fréquent que l'on y recoure, certainement avec les enfants motivés à dépasser leur problème. Avec les autres, on pourra y penser à titre d'essai, en les maintenant ou en les suspendant selon l'intérêt qui y est progressivement porté.

On proposera de telles mesures surtout si on a l'impression que l'enfant est:

- peu satisfait de lui,

- porteur de conflits importants ou

- prisonnier de contextes relationnels difficiles.

Alors, une rencontre de soi, de ses grands désirs, de ses projets, de ses conflits et de ses questions, telle qu'elle se réalise dans une psychothérapie d'inspiration analytique ou rogérienne, peut s'avérer libératoire.

Une psychothérapie de soutien peut permettre aussi d'atteindre une rencontre plus paisible de soi, et apporter des réponses à des questions sociales difficiles.

Si l'on pense que l'énurésie a une dimension d'assuétude, on peut se montrer particulièrement attentif à la question des sources de plaisir présentes dans la vie de l'enfant, et l'inviter à se distraire "autrement".

Une information sur le corps et le devenir de l'énurésie

Cette information peut déjà se partager dès les séances diagnostiques.

Il ne s'agit évidemment pas d'asséner aux enfants tout ce qu'on sait, mais plutôt :

- d'écouter ce qu'ils connaissent et imaginent,

- de leur demander quelles sont leurs éventuelles questions et

- de leur proposer délicatement des informations complémentaires.

Dans cet état d'esprit, et selon les circonstances, on peut examiner:

- comment l'enfant se représente le fonctionnement normal de la miction et celui de l'énurésie ... et " rectifier " éventuellement ses représentations, ou les compléter, sans pour autant le disqualifier;

- les différences entre le fonctionnement urinaire et le fonctionnement sexuel;

- les différences filles-garçons dans ce domaine;

- comment l'enfant se représente le devenir de son énurésie, et ce que nous en pensons.

Un jour ou l'autre, l'enfant aura vraiment envie et sera vraiment capable de prendre le dessus, au plus tard avec les remaniements physiques et psychiques de la puberté. Il nous paraît juste de donner cet espoir avec tranquillité, en laissant dans l'ombre le tout petit pourcentage d'adultes chez qui le problème persiste. Attirer à l'avance l'attention sur ces cas revient en effet souvent à faire flamber l'angoisse et le désespoir de notre interlocuteur, ce qui nous semble être de la caricature d'information

Autres mesures ciblées sur la gestion de l'énurésie et proposées à l'enfant motivé

- Viser à un optimum de gestion, par le patient des conséquences de son énurésie,

- Lui demander, éventuellement, de s'engager dans l'une ou l'autre activité diurne concrète, supposée combattre une cause possible de l'énurésie ( par exemple: le manque de confiance en soi, ou l'angoisse ) ou procurer un plaisir alternatif acceptable.

- Lui faire gérer, avec réalisme, des activités de soirée et d'endormissement qui pourraient prévenir l'énurésie (" Responsabilitv reinforcement discussion ").

Elles se terminent par un rituel qui inclut un acte ( aller à la toilette juste avant d'éteindre la lampe ) et une activité mentale destinés à montrer symboliquement à l'enfant que sa volonté finira par avoir une puissance sur son corps. Cette activité mentale sera le plus souvent une " phrase rituelle " que l'enfant se répétera à voix haute ou mentalement, lentement, par exemple trois fois de suite.

Le contenu de cette phrase variera selon les circonstances. Par exemple: " Mon zizi ( ma vessie ), tu dois rester bien fermé(e) cette nuit " ... " Si je sens que j'ai besoin, je me réveille, je me lève, je vais à la toilette ..."; ou encore, s'il avait été décidé de le réveiller à une heure précise, parce que le moment de sa miction est plus ou moins repérable: " J'entends mon réveil, je m'éveille ..." ou " J'entends papa qui me réveille, je m'éveille ... "

- Jouer sur le transfert positif dirigé vers le médecin : s'intéresser aux efforts accomplis, au devenir du rite, demander à l'enfant de remplir un tableau indiquant s'il a bien pensé à souscrire aux rites convenus ( colonnes " J'ai pensé à ... j'ai pensé à ...") et plus accessoirement, indiquant les résultats ( colonne pluie-soleil ). Encourager les efforts et, dans une moindre mesure, les résultats. Toujours maintenir l'espérance, même si ça ne vient pas tout de suite! Proposer aux parents une attitude analogue, mais en montrant bien à l'enfant que, s'ils ont du plaisir à ses éventuels progrès, c'est d'abord pour lui ... et qu'ils peuvent assumer le non-changement avec patience.

Si l'énurésie s' avère encore plus envahissante que la seule énurésie nocturne isolée,

des enfants qui sembleraient avoir une vessie de petite capacité ou/et instable, pollakiurie :

- mieux se retenir le jour (apprendre à attendre que la vessie soit assez pleine);

- se créer un horaire mictionnel stable ( par exemple toutes les 4 heures le jour );

- décider d'aller uriner au-delà d'un certain seuil de gêne ...

- Si cette première vague d'efforts ne procure aucun résultat, par exemple après

6 semaines à 2 mois, et si l'enfant reste motivé, on peut et l'encourager à

poursuivre ses efforts et lui proposer l'appoint d'un médicament.

- Il faut bien sûr un accord de principe préalable de ses parents à ce propos.

- Il faut aussi expliquer qu'un médicament aide parfois certains enfants, qu'on ne sait pas dire à l'avance lesquels, et qu'il ne supprime pas la nécessaire implication concomitante de la volonté.

- Si rien ne change toujours, et que l'enfant reste motivé, on peut lui proposer de recourir à un appareil-avertisseur. Plus que jamais, la motivation positive de l'enfant reste alors de mise: en effet, après mise en route de l'alarme l'enfant doit accepter de se lever, d'uriner à la toilette, puis de changer ses vêtements s'ils sont un peu mouillés. Cette procédure est quelque peu compliquée à gérer et donc peu accessible avant l'âge de 10-11 ans. On pense qu'un réflexe conditionné peut s'installer après 3 à 6 semaines de propreté créée par l'utilisation du système ( l'enfant "anticipe" le signal ).

La non-obstination

Les mesures exposées jusqu'à présent ne permettent pas toujours de supprimer le problème. La question du deuil du changement rapide se pose alors. Éventuellement, l'enfant ou/et ses parents poursuivront une thérapie de soutien, analytique ou familiale, en mettant entre parenthèses l'objectif de changement rapide du symptôme.

Professeur J.-Y. Hayez, pédopsychiatre,

Docteur en psychologie, responsable de l'Unité de pédopsychiatrie,

Cliniques Universitaires St Luc, 1200 Bruxelles.

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