Ne négliger ni la composante réactionnelle de la dépression ni l'apport des thérapies individuelles introspectives!

 

 

L'article du Dr Hodgman et coll., consacré à la dépression chez l'en­fant et chez l'adolescent, a indénia­blement de nombreux mérites. Le premier-et non le moindre!-est tout simplement de nous rappeler l'existence et la fréquence de cette problématique chez les mineurs d'âge, d'attirer l'attention sur la symptomatologie ( peut-être de fa­çon trop éparse dans le texte ...), de rappeler que, si on veut en connaître plus et bien aider, il faut parler avec l'enfant ou l'adolescent de lui-même, et qu'il a quelque chose de fondamental à dire à son propre sujet.

 

L'article rappelle encore que, pour bien accompagner un jeune sujet dépressif il faut certainement un traitement psychologique, dont les modalités peuvent être diversi­fiées, et à propos duquel seront les plus importants « les qualités humaines, la compétence et le dyna­misme » du thérapeute. Faut-il y joindre un traitement plus pharma­cologique? Eventuellement, sur­tout si la problématique est sévère, encore que l'efficacité des antidé­presseurs n'ait pas été prouvée chez l'enfant : la prudence des au­teurs rejoint ici celle de nom­breuses autres publications et no­tre expérience de terrain. Dans le cadre de cette prudence, ils propo­sent une étude détaillée des diffé­rents antidépresseurs du marché, avec leurs avantages et leurs inconvénients respectifs.

 

Il convient néanmoins de lire cet article avec un esprit critique, en le regardant comme un produit typi­que de la culture nord-américaine et plus précisément de la pensée psychiatrique  nord-américaine contemporaine.

 

A ce propos, remarquons d'abord que, au même titre que l'anxiété, l'article présente la dépression comme une entité morbide, une « maladie psychiatrique », bien iso­lable, et susceptible de récidives et de complications, comme le déclenchement d'une maladie bipo­laire plus tard dans la vie. Para­doxalement, il ne dit presque rien des causes et de la pathogénie de cette « maladie », si ce n'est pour signaler de lourds facteurs asso­ciés au sein de la famille ( par exem­ple, la toxicomanie, la maltrai­tance ) …

 

C'est là malheureusement passer sous silence la composante réactionnelle quasi omniprésente ( et souvent intensément ) dans toute dépression d'enfant et d'adoles­cent. La surgescence d'idées, de sentiments et de comportements dépressifs constitue largement une réaction à des expériences d'échec, à des messages environnementaux perçus à tort ou à raison comme des disqualifications ou des signes de non-amour, ou à des messages venus eux-mêmes de l'intérieur du psychisme, et qui disent à l'enfant qu'il est porteur de désirs mauvais, inacceptables ( enfants porteurs de conflits névrotiques ) : le retentisse­ment intérieur de ces expériences négatives, faites avec d'autres ou avec soi-même, est plus ou moins intense en fonction d'une sensibili­té endogène propre à chaque sujet : le plus souvent, on a affaire à des enfants moyennement disposés et subissant des disqualifications ou des menaces de retrait d'amour; externes ou émanant de soi-même, plus intenses que dans la moyenne des vies .... Mais d'autres varia­tions existent dans ces combinai­sons   « prédisposition-messages disqualifiants » : par exemple, de loin en loin, on rencontre un enfant dysthymique, c'est-à-dire déprimé chronique, chez qui la reconstitu­tion anamnestique fait penser que le problème était surtout endo­gène, du moins initialement. Re­marquons également que, très sou­vent, le comportement de l'enfant dépressif est difficile à supporter par l'entourage : il s'induit de nou­veaux messages disqualifiants, qui aggravent encore l'état dépressif. A raisonner ainsi, se trouve-t-on bien dans le registre de « maladies bien isolables » ou plutôt dans celui de moments de souffrance développementale,  susceptibles  d'avoir des hauts et des bas, qu'il faut sou­lager de toute façon, mais qui ré­pondent le plus souvent à des inter­actions négatives moins grossières que, par exemple, la toxicomanie parentale?

 

Autre caractéristique culturelle nord-américaine: une certaine am­biance de « dramatisation » diffuse dans l'article. Je citerai quelques exemples. L'anxiété, souvent asso­ciée à la dépression, est-elle vrai­ment une « maladie psychiatrique »? ...   L’évolution  vers  la maladie bipolaire existe, de très loin en très loin, chez ceux - rares - où il s'avère que la composante en­dogène est importante, mais pas tant que l'article l'insinue ... Les « accidents » liés à l'usage des anti­dépresseurs ( troubles cardiaques avec les tricycliques, agitations et accidents maniaques avec d'au­tres ) sont souvent dus aux surdo­sages dont sont coutumiers nos collègues d'Outre-atlantique ( at­tention : inversement un sous-do­sage est inutile) ... Les dosages séri­ques se font surtout parce que nos collègues ont l'habitude d'hospitali­ser brièvement en pédopsychiatrie pour les « problèmes psychiatri­ques » et qu'alors, ça fait partie des rites ... L’association  avec  la consommation de drogues demeure une rareté chez nous ... Quant à l'as­sociation avec la tentative de suicide, il en va de même, surtout avant la puberté; ceci dit, je suis bien d'ac­cord avec cette recommandation faite dans l'article, qui est d'interro­ger l'enfant et l'adolescent sur ses éventuelles idées de mort, voire sur ses éventuelles envies et planifica­tions pour les mettre en pratique : cela montre, au moins, que quel­qu'un peut le rejoindre, même dans cette forme extrême d'élaboration de la souffrance.

 

Je suis beaucoup plus critique quant à l'efficacité des « contrats-suicides », qui me paraissent surtout destinés à soulager illusoirement l'anxiété des soignants - le temps  de  passer  la  « patate chaude » au suivant - et qui sont susceptibles d'être provocants et anxiogènes pour le jeune : si l'on parle avec lui de la mort et de sa mort possible, mieux vaut se limi­ter à lui signaler; dans le dialogue, ce qu’on en pense, le plus person­nellement possible, et ce que l'on vivrait - soi et d'autres - s'il se sui­cidait vraiment.  Corollairement, qu'on lui montre qu'il compte pour nous, en lui donnant des rendez-vous suffisamment rapprochés, et puis que sa liberté intérieure tire les conséquences ...

 

     Enfin, j'ai déjà signalé le fait de n'associer la dépression de l'enfant qu'à une comorbidité psychiatri­que majeure des parents peut faire passer à côté de tous ces moments dépressifs liés à des crises relation­nelles plus subtiles ( par exemple, la naissance d'un puîné, la maladie d'un parent, des difficultés dans le couple parental, l'impression de ne plus être le préféré de l'institutrice, etc. )

 

Si les auteurs citent plusieurs ca­tégories de traitements psychologi­ques intéressantes, il est des plus regrettable qu'ils omettent de par­ler de l'apport fondamental de thé­rapies individuelles introspectives cherchant à soulager l'enfant ou l'adolescent de conflits affectifs ba­saux, comme les psychanalyses et les  thérapies  analytiques  ou (néo)rogériennes. L'on peut repro­cher à la psychanalyse d'avoir eu, historiquement, des prétentions to­talitaires, qui lui faisaient modéli­ser sur tout et affirmer pouvoir gué­rir de tout. Il est cependant stupide de se venger de ces excès en ne lui reconnaissant plus aucune place. Rappelons qu'un certain nombre de dépressions sont des réactions à des conflits névrotiques plus ba­saux, en vertu desquels l'enfant se sent « barré de l'intérieur » dans la réalisation de son projet de vie, et où il s'entend dire lui-même à pro­pos de lui-même, et sans presque savoir pourquoi, il est « mauvais », ou « raté » ... : en réaction, se sur­ajoutent des sentiments et des idées dépressives. Or, pour « dépas­ser » ces conflits névrotiques, des thérapies d'inspiration analytique restent  souvent  indiquées,  en même temps qu'il est important d'aider l'entourage de l'enfant à élaborer des attitudes qui augmen­tent la confiance en soi.

 

A l'intérieur d'une thérapie analy­tique, le thérapeute peut également générer les attitudes de soutien et de meilleure information cognitive, dont les auteurs soulignent si juste­ment l'importance.

 

Pour terminer; et sans qu'il ne s'agisse cette fois d'un américa­nisme, remarquons que les au­teurs, tous des spécialistes en psy­chiatrie, ont sous-estimé ou en tout cas n'ont pas assez détaillé la fonc­tion du médecin traitant ou du pé­diatre à l'intérieur de la prise en charge. Or; s'il croit à la médecine globale et s'il affine ses compé­tences dans le champ des compo­santes psycho sociales des pro­blèmes de santé, celui-ci peut gérer tout seul un certain nombre de ces problématiques  dépressives.  Et même s'il collabore avec un « psy » qui a sa confiance, ils peuvent se partager le travail : il y a tant à faire entre le soutien du déprimé, sa mé­dicamentation, une éventuelle thé­rapie de ses conflits plus basaux et la mobilisation des attitudes et sources de disqualification existant dans l'environnement! Et enfin, à supposer même qu'il délègue la majeure partie du travail à un « psy »,  il est essentiel qu'il reste dans le coup, via des entretiens es­pacés, pour signifier l'estime qu'il porte toujours à son petit client et à sa famille, et pour évaluer la qualité du travail du spécialiste ( fonction de coordination ).

 

Prof. J.-Y. Hayez Pédopsychiatre

Cliniques Universitaires Saint-Luc

Bruxelles.