Publicado en “
Cuadernos de psquiiatria y psichotherapia del nino y del adolescente”,2004,
37-38, 193-205
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Qué psicoterapias
para los niños en edad escolar?
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PLAN. |
Qué psicoterapias para los niños
en edad escolar ?.
El ambiente y los objetivos
generales.
Las psicoterapias individuales
breves, ¨intercaladas¨, conjuntamente con una guía parental.
Psicoterapias familiares breves
Terapias niño – educador.
Psicoterapias que tienen como objetivo una modificación estructural profunda.
Las terapias familiares sin determinación previa de la duración.
Las terapias psicomotrices.
Psicoterapia por la vida cotidiana.
Otras psicoterapias mono – referenciales.
Las
psicoterapias comportamentales o cognitivo – comportamentales.
Las terapias de mediación claramente instituida.
El
psicodrama de grupo, las terapias de grupo sin mediación instituida.
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Publicado en Nervure - Tome XIII - N°4 - Mai 2000.
J.-
Y. Hayez (*).
Las
psicoterapias siempre han constituido un campo importante en el conjunto de las
intervenciones terapéuticas propuestas a los niños de 6 a 12 años que presentan
trastornos psíquicos y a sus familias.
Pero sus objetivos, su configuración general y su encuadre cambian
rápidamente, al mismo tiempo que aparecen nuevas formas y que las indicaciones
de la psicoterapia ¨clásica¨, individual, analítica o de inspiración analítica,
se hacen cada vez más precisas (1).
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El
ambiente y los objetivos generales. |
Los objetivos de los psicoterapeutas se diversifican : mejoramiento de la
serenidad intrapsíquica y de la autoestima, acceso a un discurso sobre sí,
vivido y no teórico, congruente con la libertad interior que se ejerce en una
sociabilidad al menos razonable,
permanecen como los objetivos más frecuentes e importantes, pero las
terapias familiares, promueven a menudo la calidad de la comunicación y de las
negociaciones y la búsqueda de un equilibrio entre el derecho de cada uno a
diferenciarse y la realización de tareas comunes, en el nombre de valores y de
culturas comunes; por otro lado, los objetivos se orientan más hacia las
habilidades sociales (¨skills¨) y a la eficacia comportamental. La búsqueda de estos objetivos se inscribe
en un modelo bio – psico – social del ser humano que es más que una declaración
sobre el papel : los terapeutas toman en cuenta el hecho de que las
modificaciones intrapsíquicas y/o comportamentales buscadas, se verán modeladas
por el estado del cuerpo y el equipo y por las mandatos familiares y sociales
en los cuales, se desarrolla el niño.
Incluso
al final de una excelente terapia padre – madre – hijo(a), un niño ansioso
puede quedar hipersensible a hipóteticas agresiones, probablemente porque su
¨equipamiento¨ corporal- lo quiere así.
Entonces, habrá que manejarse con esto y quizá, catalizar la instalación
de una mejor eficacia comportamental por intervenciones complementarias de tipo
cognitivo – conductual, con las cuales él esté de acuerdo. La organización y el transcurso de muchas
psicoterapias se modifican de esta manera.
Los terapeutas ya no se dejan frenar por las grandes declaraciones de
principio de las escuelas: ¨No se puede, se debe¨ y demuestran más creatividad
y adaptación a las circunstancias de cada caso. A menudo, las terapias se vuelven densas, más centradas sobre uno
u otro problema preciso, más flexibles en su organización. Hagamos una revisión de algunas de ellas; la
primera a menudo es la más frecuente, las otras las presentamos sin orden
cuantitativo preciso.
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Las
psicoterapias individuales breves,
ïntercaladas¨, conjuntamente con una guía parental.
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A menudo, esta organización de la intención psicoterapéutica se coloca para
enfrentar los problemas de intensidad media, donde la relación con la realidad
exterior se mantiene: es ciertamente el caso si se tiene la impresión de un
conflicto intrapsíquico y/o de afectos y de representaciones tristes,
mantenidos por el niño (" internalizing disorders "). También puede
ser una indicación para trastornos del comportamiento en la acepción amplia del
término (" externalizing disorders "), dónde aún permanece cierta
capacidad, al menos modesta, de introspección y de colaboración gracias a un
autocuestionamiento de sí.
Aquí,
el terapeuta y el niño se ponen de acuerdo en un proyecto (relativamente)
preciso (por ejemplo : tener menos miedo en ciertas circunstancias… estar
más cómodo con los otros… controlarse mejor…) ; también, se ponen de
acuerdo en un espacio de tiempo de trabajo, seguido por una re-evaluación (por
ejemplo : tres meses). Las
sesiones de éste, a menudo semanales o bimensuales, son de inspiración
¨intercalada¨ : existe un tiempo de escucha y de elaboración espontánea
por el niño de los temas que desea trabajar, según mis técnicas habituales en
las psicoterapias de introspección ; pero, igualmente, el terapeuta puede
proponerle centrarse sobre alguna cosa; y luego, se pueden añadir momentos más
cognitivos (información, estimulación de la imaginación positiva, entrenamiento
en resolver problemas precisos a través del juego de roles, etc…). Incluso, podemos ponernos de acuerdo sobre
actitudes a modificar en la vida de todos los días, ejercicios a hacer en la
casa y evaluarlos las veces siguientes.
Eventualmente, el terapeuta, si
es médico, se encarga él mismo de discutir y de manejar un medicamento (2).
Más
densas de las que se llaman, a veces de manera un poco despreciativa, ¨terapias
de apoyo¨, estas terapias se
caracterizan por la mezcla de escucha y de compromiso activo del terapeuta,
que, sin embargo debe ser vigilante a vivirse como ¨propositivo
benevolente" y no como un ¨educador presionante¨. Un trabajo paralelo se lleva a cabo con los
padres, idéntico en sus objetivos y sus técnicas, a menudo con un ritmo un poco
menos denso, por el mismo terapeuta o por un colega con el cual él se comunique
efectivamente. El secreto no es sólo no
separar el discurso de los padres y del niño (es decir que se comunique a grandes
líneas lo que cada uno vive y piensa de su lado), sino también, a veces existen momentos comunes (por
ejemplo : una sesión específica donde se reencuentran padres, niños,
incluso los hermanos, o también los últimos veinte minutos que suceden a dos
sesiones simultáneas y separadas): hacemos un resumen sobre las grandes
representaciones mentales vividas los unos con respecto a los otros y sus
raíces, y definimos eventualmente objetivos comunes (comunicacionales,
comportamentales) para las semanas siguientes.
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Las
psicoterapias familiares breves. |
A veces, se realizan utilizando las mismas técnicas, y jugando sobre la misma
identidad del psicoterapeuta.
Recurrimos a éstas, para mejorar los problemas psíquicos de intensidad
media que parecen estar bien ¨internalizados¨
en el niño, pero donde la contribución del medio parece importante (por
ejemplo: padres depresivos, ansiosos, etc).
Recurrimos también en los problemas externalizados, en donde cada uno no
se ha vuelto, de manera estable y
rígida, el objeto malo del otro, origen de enfrentamientos perpetuos e
irreductibles en sesión : cuando este es el caso, es mejor hacer un
trabajo en paralelo, como en la primera fórmula, donde el terapeuta reconoce
frente a cada uno que el otro, ausente, es verdaderamente difícil a vivir, pero
donde se esfuerza enseguida de tener posiciones de introspección y de
movilización de sí mismo: si esto es imposible de realizar, introducir la idea
y la realidad de momentos más o menos amplios de separación puede ser más
terapéutico que confirmar, con nuestra impotencia, la amplificación progresiva
de vínculos sado – masoquistas.
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Las
terapias niño – educador. |
Cuando se trata de niños que han sido colocados en una institución y responden
a las indicaciones que acabamos de mencionar, las terapias niño – educador
pueden ser muy adecuadas, sobre todo si : el educador voluntario para
acompañar al niño, es importante en la vida de éste y en la
institución : acepta salir del rol
de buen adulto y dejarse interpelar en las emociones y representaciones, a
veces individuales que suscita el niño;
resume en grandes líneas para el equipo, lo que vive con el niño y esta
restitución sirve para movilizar ciertas actitudes de los profesionales y/o
para pasar a otros contratos de vida con el niño. Estas terapias son útiles cuando las dificultades relacionales
adultos – niños, sobre todo aquellas que están ligadas a una inmadurez más o
menos disarmónica del niño o a trastornos de su personalidad en el sentido
amplio del término (categoría 3 de la CFTMEA[1]
)
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Psicoterapias
cuyo objetivo es una modificación estructural profunda.
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Las terapias que tienen como objetivo una modificación estructural más amplia
del niño, tienen tendencia a hacerse
más raras, ya que requieren una implicación en energía y en duración que no se
encuadra muy bien en nuestra cultura social contemporánea (el rendimiento en la
velocidad) [2].
Cada vez menos padres y quizá niños, están dispuesto a aceptarlas. Estas terapias a menudo son
‘monoreferenciales’ en su modelización del ser humano y en sus métodos. De facto (3), se les reserva a los problemas
graves y crónicos : es bastante frecuente entonces que el niño resida en
un hospital de día a tiempo completo o parcial o en una institución residencial
especializada.
En
esta categoría colocamos: los psicoanálisis y las psicoterapias psicoanalíticas
(4) de los niños.
1/
Sus indicaciones principales siguen siendo las neurosis (muy) crónicas y que
invalidan mucho el comportamiento, y/o ciertos trastornos de la personalidad
muy marcados por la angustia, la depresión y/o la mala imagen de sí
(disarmonías evolutivas, abandono). En
Bélgica y en Francia, si el niño está en familia, a menudo se lo recibe una o
dos veces por semana; los ritmos más seguidos son más bien raros; si hay una
estadía en una institución, las sesiones pueden ser más frecuentes.
Lo
que cambia, pero a veces todavía muy lentamente, es la impresión vivida por el
terapeuta de hacer solo algo muy importante, así como la necesidad interior que
experimenta de aislarse perfectamente con el niño. En efecto, cada vez más terapeutas aceptan la idea que el trabajo
hecho con los padres constituye un complemento indispensable: entonces éste se
realiza según las modalidades descritas con respecto a las psicoterapias
breves. Su apertura a la importancia de
otras partes del trabajo, especialmente al de los educadores, mejora también al
mismo tiempo que disminuye su terrorismo intelectual frente a éstos. Finalmente, el secreto profesional comienza
a ser una realidad menos presente: si nos limitamos a compartir las grandes
líneas de lo que el niño vive, esto puede ser una buena cosa.
2/
Los niños en lo cuales una psicosis aparece más tardíamente (luego de los 6, 7
años – psicosis esquizofrénica?), así como los niños autistas o que sufren de
psicosis precoces no se les convida sistemáticamente a este tipo de terapias
analíticas de largo plazo.
A
veces, ellos son todavía convidados (5), ya sea en práctica ambulatoria, o en
el marco de hospitalizaciones (de día o total) y con los matices de
organización y de complementariedad que acabo de señalar. Por otro lado, y en referencia a
modelizaciones más organicistas y/o neuropsicológicas de la psicosis y del
autismo, las psicoterapias individuales son, ya sea poco implicadas, o
consideradas como intercambiables con otras técnicas de ‘estimulación
suave’, cuyo objetivo es mejorar la
capacidad de pensar y de dar un proyecto al niño.
En
una mayoría de instituciones residenciales terapéuticas belgas, por
ejemplo : la tendencia es estar atento a la instalación de un ‘ambiente
terapéutico en el diario vivir’, adaptado al grupo y a cada niño (volveremos
sobre este punto más adelante) ; además, existen módulos con el objetivo
específico de la estimulación suave (psicomotricidad, talleres creativos, clase
tipo Teacch,…), por el contrario, no se hacen psicoterapias individuales a
largo plazo en el mismo lugar y muy pocos de los niños tienen una en el
exterior.
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Las
terapias familiares sin determinación previa de la duración.
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Tienen una inspiración variada:
psicoanálisis, sistémica, centradas en la comunicación, pedagógica y
(ampliamente) comportamental, o intercalando dos o varios de estos puntos
referenciales. A menudo, las familias
son vistas cada quince días, por períodos de algunos meses o tres – cuatro
años. Frecuentemente, se insiste para
que todos los miembros de la familia nuclear estén presentes y se interroga
sobre el significado de las ausencias.
Pero sobre este rito habitual, se pueden injertar otros encuentros en
sub-grupos, invitaciones hechas a la familia extensa, etc… Las indicaciones son muy amplias, la
alternativa que representan con respecto a las terapias individuales
entremezcladas o psicoanalíticas que acaban de ser mencionadas, es más a menudo
una resultante de la oferta local del mercado (formación e identidad de los
terapeutas cercanos; casualidades de los contactos con ellos en los centros de
salud mental,…) que el fruto de consideraciones objetivas.
(Sin
embargo, con una u otra excepción, por ejemplo : las neurosis más graves,
necesitan más a menudo un enfoque individual, ya que la apropiación de sentido
y el mejoramiento de la estima de sí que resultan de las terapias familiares
bien conducidas, probablemente no será suficiente, incluso a veces puede ser
poco accesible, para estos niños muy encerrados en sí mismos y en sus
conflictos; para los niños psicóticos o autistas, lo que se trabaja en la
terapia pasa a menudo por encima de ellos o es francamente inquietante, etc..)
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Las
terapias psicomotoras. |
Una
parte de los terapistas reivindica que sus intervenciones con los niños sean
denominadas ‘terapias psicomotrices’.
Por poco que ellos hayan hecho formaciones y supervisiones suficientes,
esta reivindicación me parece legítima.
Sus intervenciones constituyen verdaderas psicoterapias individuales con
una mediación corporal. Por definición,
ellos aceptan que el cuerpo del niño se pone en actividad durante la sesión y/o
estimulan y orientan esta actuación; pero también, escuchan lo que el niño dice
en esta ocasión, y/o lo ayudan a decir alguna cosa; sin hacer interpretaciones
caracterizadas, ayudan entonces al niño a encontrar sentido en sí mismo y a
aceptar mejor lo que él es, incluso corporalmente. Entonces, pueden resultar
una buena indicación para muchos niños torpes, poco seguros de sí mismos y de
su cuerpo, ansiosos con la idea de moverse, rígidos y que no ‘habitan’ más
verdaderamente su cuerpo, etc….
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Psicoterapia
para la vida cotidiana. |
Se practica a partir de actitudes generales y dirigidas hacia el niño,
invitaciones y comentarios verbales, también generales o dirigiéndose al niño,
emanando de estos compañeros naturales de la vida del niño que son sus padres o
sus educadores. También participan los
maestros, más allá de su estricta función de instrucción (6). Todos estos creadores de vínculos y de educación
que conocen bien al niño, tienen aquí
la ocasión de discutir con los ‘psi’ las necesidades de éste ; entonces,
pueden movilizar sus actitudes, su discurso y la organización del cotidiano
para disminuir su patología y favorecer su maduración. De allí, a decir que son ‘coterapeutas’ solo
hay un paso que no doy fácilmente :
quedan como responsables de manejar los vínculos afectivos de una
educación que podría tener efectos terapéuticos, ni más ni menos.
Esta
psicoterapia para la vida cotidiana se ejerce :
-
a veces en complemento con una
psicoterapia y/o una u otra intervención especializada de la cual el niño se
beneficia ;
-
a veces, solo este tipo de
psicoterapia cuando el niño frecuenta una institución residencial : ya sea
por que él se opone a la idea de un enfoque más directo sobre su persona, por
que permanece indiferente, o ya sea por
que él método de la institución no incluye el acceso a las psicoterapias individuales (acabamos
de ilustrar este aspecto con respecto a la psicosis y/o al autismo);
-
a veces, solo este tipo de
psicoterapia, cuando el niño vive en la casa, por los mismos motivos de
oposición o de indeferencia estables de su parte.
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Otras
psicoterapias mono-referenciales. |
Actualmente, al menos en mi país, solo se recurre poco a este tipo de
psicoterapia. Sin embargo, el uso de
dos entre ellas podría ir aumentando, en referencia al cambio de mentalidad en
la sociedad (necesidad de resultados legibles y rápidos).
a. Las psicoterapias comportamentales o
cognitivo-comportamentales.
Se
orienta a los niños hacia este tipo de terapia cuando un especialista
competente en este campo y habituado al trabajo con los niños está
geográficamente accesible cuando las disfunciones del niño son socialmente
invalidantes y parecen no escapar totalmente al control de su voluntad:
angustias excesivas, fobia escolar, hábitos nerviosos, encopresis, etc. La fecundidad de estas terapias, como de
todas las otras, exige una adhesión razonable del niño al proyecto que será
discutido con él y que incluye esfuerzos comportamentales, antes de alcanzar el
gozo del resultado. En ciertos casos,
hemos combinado con éxito una terapia de orientación psicoanalítica y otra
cognitivo conductual (por ejemplo: TOC graves).
b.
Las terapias con mediación claramente instituida.
La
mayor parte de las terapias individuales descritas hasta el
momento recurren ocasionalmente a ciertos ‘medios’ que catalizan la expresión
de sí del niño: dibujos, marionetas, etc.
Los ‘medios’ dependen a la vez
de la edad y de los gustos del niño y de los del terapeuta: entre ellos negocian un material de creación
con el cual los dos se impliquen.
Pero,
en ciertos tipos de terapia, los ‘medios’ toman un lugar todavía más oficial:
son el punto de partida necesario, a partir del cual, algo de sí se refleja y
se discute. Estos ‘puntos de
partida’ pueden ser muy diversos:
utilización del cuento terapéutico, art-terapia, programación
neuro-linguística, danza, yoga, etc. A
veces es más fácil realizarlas en institución residencial, y se desarrollan
eventualmente en pequeños grupos (3 a 4 niños).
c.
El psicodrama de grupo, las terapias de grupo sin mediación instituida.
Actualmente,
estas psicoterapias sufren de una cierta ausencia,
probablemente porque se ha querido practicarlas con grupos demasiado numerosos
(más de 5 niños). Entonces, los efectos
positivos del apoyo por parte de los otros no podían ejercerse y eran
remplazados por factores como : un ambiente puramente lúdico, la
competencia y la excitación mutuas excesiva..
Sin embargo, se ganará algo en volver a esto, con grupos menos numerosos
(no más de 4 niños) y al menos dos coterapeutas. Estos grupos se volverían entonces laboratorios de socialización,
la presencia de los otros que presentan problemas similares constituiría un
apoyo narcisista y una invitación a la introspección, todos estos factores que
los vemos actuar en las terapias de grupo bien conducidas. Estos grupos constituirían entonces,
verdaderamente un lugar complementario a otras intervenciones
individuales; reunirían a los niños con
problemáticas de intensidad media y complementarias (por ejemplo : fobia
escolar, falta de estima de sí e impulsividad por demasiada desestructuración).
Nota *. Pedopsiquiatra,
doctor en psicología y responsable de la Unidad de Pedopsiquiatría. Clinique Saint-Luc, Avenue
Hippocrate, 10, B- 1200 Bruxelles,
Fax : 32 2 764 89 21, e-mail : jean- yves.hayez@pscl.ucl.ac.be.
Note (1). Si la descripción y la
evaluación que hago, conciernen más a Bélgica, testigo de mi experiencia
profesional desde hace treinta años, estoy persuadido que también se aplican
igualmente a otros países europeos o, en todo caso, que pueden dar materia para
reflexionar.
Nota (2). No diabolizamos entonces,
a priori, las consecuencias de la doble identidad que reviste entonces el
terapeuta: después de todo, si, teóricamente todo se puede hablar y es
susceptible de recibir un sentido, por qué no aceptar la idea de un medicamento
bien negociado, bien aceptado por el niño (y su familia) y que reconoce “la
parte independiente del cuerpo”.
Nota (3). Con ciertas excepciones,
donde hay consenso entre el estilo de trabajo habitual del terapeuta y un
interés del niño, más gratuito y estable en la duración, para “descubrirse
hablante y deseante”, como en el análisis de los adultos.
Nota (4). Otras categorías de
psicoterapia con objetivo introspectivo, esencialmente neo-rogerianas también
existen aquí y más alla, pero todavía son muy raras.
Nota (5). Probablemente alrededor de
5 sobre 10 en Francia y 2 sobre 10 en Bélgica.
Nota (6). Podemos decir que se practica a partir del ambiente de vida, a
partir de la organización de lo cotidiano a la cual estas personas se muestran
vigilantes.
Creación : el 24 de agosto del 2003.
Ultima actualización, el domingo 5
de octubre del 2003.
Traducción al español: 21 de junio
2004, del texto enviado por el Prof. Jean-Yves Hayez.