( Reçu le 15 mars 2001 ; accepté le 10 avril 2001 )
L’évolution des
demandes et des pratiques en psychiatrie d'enfants et d'adolescents
J.-Y. Hayez (*)
Cliniques universitaires Saint‑Luc,
10, avenue Hippocrate, 1200 Bruxelles, Belgique
L'auteur dresse un bilan d'évolution du
fonctionnement de la psychiatrie infanto‑juvénile ces trente dernières
années. II évoque d'abord quelques faits de société nouveaux, comme
l'embrouillamini des intervenants ou les besoins d'objectivité et de résultats
rapides des familles. II se penche ensuite sur l'évolution des demandes et sur
celles de la composition des équipes psycho‑sociales. L'auteur fait
remarquer ensuite que la modélisation bio‑psycho‑sociale de la
santé et de la maladie est plus effective, et qu'il s'en est suivi quelques
modifications des pratiques, par exemple à propos de la médicamentation. Enfin,
il évoque quelques valeurs sous‑jacentes aux pratiques et qui sont
largement restées stables.
demande / équipes professionnelles / modèle bio‑psycho‑social
/ valeurs thérapeutiques
Summary ‑ Evolution of the requiers and practices in child and adolescent psychiatry.
The
author evaluates the evolution of the functioning of child and adolescent
psychiatry for the past thirty years. At first, he evokes new facts in the
community, as an interveners'confusion or the needs of objectivity and rapid
results demanded by the family. Afterwards, he analyses the evolution of the
requiers and those of the psychosocial teams'composition. Then the author notes
that a bio‑psychosocial pattern of health and illness is more effective
and leads to a few modifications of the practices, for example about
medication. At least, he evokes some values underlying to the practice and
remaining stable.
bio‑psycho‑social pattern / professional
teams / requiers / therapeutic values
Trente ans de carrière comme psychiatre d'enfants et d'adolescents, dans
des milieux très divers, nous autorisent à vous faire part des observations qui
suivent. Nous le faisons avec humilité car, même si nous nous sommes documenté
et si nous avons échangé beaucoup d'idées à ce propos, l'imprégnation par notre
subjectivité reste, comme pour nous tous, notre richesse et notre manque principaux
! Et puis, qui oserait prétendre dominer un champ aussi vaste et aussi complexe
?
Nous le faisons sans viser l'exhaustivité, en exposant surtout les faits et
les pratiques qui nous ont le plus impressionné. Nous le faisons enfin depuis notre
bout de terre belge, conscient que francophonie n'est pas uniformité ! De pays
à pays, voire déjà entre wallons, flamands et germanophones belges, il existe
des variations de la culture, de l'organisation et même de certaines finalités
psychiatriques : nous essaierons donc de nous en tenir au plus petit commun
dénominateur de ce qui a évolué dans le temps.
Quand nous parlons de « psychiatrie infanto‑juvénile » il ne s'agit
que d'une réduction formelle et commode de langage : nous aimons travailler en
équipe chaque fois que c'est possible et le terme concerne donc aussi le
travail diagnostique et thérapeutique des psychologues, travailleurs sociaux,
rééducateurs et éducateurs ... qui sont nos compagnons à part égale dans
les centres ambulatoires, hôpitaux de jours et autres institutions ... Le
texte est d'abord écrit en se référant à la réalité d'un centre de consultation
ambulatoire et généraliste, mais beaucoup d'idées s'appliquent à des réalités
voisines ou complémentaires.
Nous parlerons d'abord de quelques faits
de société (1) relatifs au fonctionnement de la psychiatrie infanto-juvénile.
Puis nous évoquerons la composition de nos équipes, et de l'évolution de nos
représentations quant à la santé et à la maladie. Nous verrons alors quelles en
sont les conséquences sur notre démarche diagnostique et thérapeutique. En
guise de conclusion, nous esquisserons quelques valeurs qui nous guident.
Va en diminuant la proportion de situations problématiques que les familles
viennent nous exposer directement et clairement, en demande d'une aide qu'elles
identifient elles‑mêmes. Le « problème » est plus souvent d'abord comme
happé dans un embrouillamini d'intervenants plus ou moins compétents. Embrouillamini, avec clivage des uns par
rapport aux autres, bien plus souvent que réseau bien organisé et
complémentaire ! Nébuleuse de taille
et de composition variables : surtout sociale, ou sociojudiciaire, ou médicale,
ou scolaire ... à laquelle s'ajoutent encore les voisins, les grands‑parents,
le psychiatre de Monsieur, et aujourd'hui, ces intervenants abstraits, capables
du pire et du meilleur, que sont les émissions TV et autres sites Internet.
Ballotté dans ces nébuleuses, le problème nous est assez rarement dérivé
après une négociation claire avec la famille, où nous aurions été identifiés
pour ce que nous sommes. Plus souvent, si certains intervenants pensent à nous,
ils nous poussent cette famille sans avoir vraiment travaillé le
passage ... ou alors, ce sont les parents eux‑mêmes qui prennent
l'initiative, mais comme la boule qui va d'un plot à l'autre dans un billard
électrique : nous voilà donc pris dans la nébuleuse des intervenants, sans que
les autres n'arrêtent pour autant leur action ni même n'apprécient ipso facto
la nôtre, ou même soient toujours clairement identifiables.
Notre autorité morale en prend souvent un coup : le poids de nos paroles et
de nos propositions n'est plus ce qu'il a été : d'autres disent autre chose que
nous, et les familles se donnent le droit de peser le pour et le contre, de
façon déclarée ou non.
À nous alors de tenir compte de cet état de fait : ne pas ignorer les
interférences, voire même interroger activement à propos de leur existence ; ne
pas vouloir nous mettre au centre ; inviter les familles à nous faire part de
tous les avis reçus chez nous et ailleurs : Quel est leur état d'esprit à ce
propos ? Comment vont‑elles faire leur choix ? Dialoguer et donner notre
point de vue à ce propos, mais avec délicatesse.
Corollairement, le cheminement de la demande et des offres faites à la
famille au fil du temps doit être reconstitué avec soin, plus que jamais :
‑ qu'a‑t‑on déjà proposé à la famille pour la soulager de
son problème ?
‑ une demande à notre égard existe‑t‑elle ? Si oui, en
quoi consiste‑t‑elle ? A‑t‑elle évolué ? Qui l'a
influencée ? Est‑elle compatible avec l'identité que nous nous attribuons
? Peut‑on en négocier quelque chose ?
‑ si la famille ne nous demande rien de précis, pourquoi est‑elle
venue ? Vague curiosité ... contrainte plus ou moins avouée d'autres
intervenants, pressions affectives faites sur elle ? ou autre motivation,
encore plus inattendue ...
Et s'il y a contrainte ou menaces affectives, nous pouvons discuter avec la
famille des enjeux liés soit à son désistement, soit à une coopération «
raisonnable » : la seule option stérile serait d'accepter une pseudo‑présence
qui ne soit que de corps, voire même qui s'émaille de sabotages plus ou moins
clairs.
II nous revient alors encore de décider, de préférence avec l'accord de la
famille, s'il est opportun d'inviter le demandeur principal et s'il n'existe
pas d'autre alternative pour donner suite à sa préoccupation : selon les cas,
il entre ou non dans notre mission de « faire quelque chose » pour cet
intervenant, opérant clairement ou tapi derrière la famille, si tant est qu'il
accepte de se mobiliser jusqu'à nous.
Bien des instituteurs sont incommodés par le comportement d'enfants
perturbés dans leur classe. Parfois, une table ronde qui réunit les parents et
l'école ( l'instituteur, le directeur et le psychologue scolaire par
exemple ) contribue à rendre l'enfant plus supportable, en améliorant les
représentations mentales qu'il génère et en suggérant quelques aménagements
efficaces. A propos de Cédric ( sept ans ) par exemple, nous avons
discuté de ce qu'était le syndrome d'Asperger et redit à tous que Cédric
n'était pas un enfant de porcelaine, prêt à casser au moindre affrontement avec
lui. Les parents ont accepté que le premier objectif scolaire n'était pas le
rendement mais la socialisation de leur fils : plus question qu'il dérange les
autres, sous peine d'un petit séjour chez le directeur, voire d'un renvoi d'une
demi‑journée à la maison. Plus question non plus qu'il s'isole
perpétuellement. Ensuite, parents et instituteur ont parlé de tout cela avec
Cédric en notre présence ... Et l'on est reparti de l'avant, jusqu'à la table
ronde suivante, trois mois après.
De façon plus générale et comme le veulent tant de recommandations
contemporaines, on peut viser une coordination fonctionnelle du réseau ... ou
de la nébuleuse des autres intervenants. Gardons cependant à l'esprit quelques
considérations pragmatiques :
‑ inutile de croire au mythe de la grand‑messe, où toute la
chorale accepterait de se réunir chaque semaine : parler au téléphone avec tel
intervenant estimé important ... s'offrir le plaisir d'une table ronde de
taille modeste in vivo (2) ... c'est
déjà très bien ;
‑ y regarder à deux fois avant de décider, en solitaire, que nous
sommes l'intervenant de deuxième ligne et
que les autres, eux, sont en première ligne ... ils n'aimeront pas
nécessairement cette redéfinition subtile des pouvoirs ;
‑ se résigner à l'existence occasionnelle de cultures de prise en
charge incompatibles, et en parler plutôt que de passer à l'acte.
Thibaut ( treize ans ) venu nous consulter pour des symptômes
liés à une crise d'adolescence débutante, consulte aussi un pédiatre pour son « retard
pubertaire » et se voit proposer par celui‑ci des injections d'hormones.
D'expérience, nous savons qu'une tentative de dialogue avec ce collègue se
heurte à une fin de non‑recevoir. Nous résistons cependant à notre contre‑transfert
( fait de frustrations et de colère ), nous expliquons à Thibaut et à
ses parents notre différence de point de vue, en acceptant d'entendre les
arguments positifs invoqués par le pédiatre ( autour de l'image de soi
rapidement améliorée ) ; nous laissons ensuite la famille prendre sa
décision à la maison, en dehors de notre présence, et nous nous en enquérons la
séance suivante.
Réciproquement, les autres intervenants non plus ne peuvent pas toujours
comprendre ni accepter les valeurs et exigences spécifiques de notre fonction
de diagnostic et de traitement psychologiques. Or, s'il est bon de faire l'un
ou l'autre compromis pour garantir la convivialité, nous n'avons pas à aller
jusqu'à la compromission ! L'application la plus récurrente de cette difficulté
concerne probablement le droit à l'intimité des familles : il connote que le
principal du secret professionnel (3)
soit gardé , envers et contre tout, sans pour autant que nous nous retranchions
dans un silence hautain ou phobique [7,12] : d'où d'inévitables
frustrations chez les autres intervenants, qui ne se lèvent ‑ et pas
toujours ! ‑ qu'à travers des attitudes de respect fondamental à leur
égard [5].
Et, pour évoquer un thème encore plus brûlant, on peut parler de la
protection des mineurs en danger : certes, cette valeur et cette intention
nous lient tous. Mais doit‑elle toujours se concrétiser par un
signalement rapide, quasi réflexe, fait aux autorités judiciaires lorsqu'on
suspecte maltraitance ou abus sexuel ? Un psychothérapeute ne peut‑il
pas tenter de modifier un état de danger en essayant de comprendre, dans le
registre de la parole, celui qui le génère, discutant avec lui pour qu'il
mobilise son vécu et modifie son comportement ? Le signalement éventuel
pourrait n'avoir lieu qu'en cas d'échec avéré de la tentative [13].
Les familles, surtout les peu motivées, sont souvent à la recherche
d'informations précises et de résultats rapides et efficaces.
Informations précises ? C'est dans l'air du temps, où les autoroutes de
l'information assènent leurs myriades de messages, chacun clair, concis, et
présenté de façon attractive. Pourquoi ne pas satisfaire jusqu'à un certain
point à ces nouveaux rituels, sans y perdre notre âme ?
Il nous paraît possible de continuer à accompagner la démarche profonde de
sujets en quête de réalisation de soi et de bonheur, tout en faisant à haute
voix l'hypothèse qu'ils souffrent d'autisme, de dépression ou d'hyperkinésie :
à nous de ne pas les réduire ni les figer dans ce cadrage qui peut ne pas être
un carcan ... à nous aussi de croire à leur évolution possible, et aussi au
droit que nous conservons à dire lorsque c'est le cas : « Je ne sais pas ... je ne comprends pas ce qui
est en jeu ... aidez‑moi à mieux comprendre ».
Quant au besoin de résultats rapides, nous y reviendrons lorsque nous
évoquerons l'évolution de nos méthodes : c'est parfois possible ; mais quand ce
ne l'est pas, il n'est pas éthique de faire semblant qu'on pourra travailler
vite et bien !
Les demandes : nombreuses et
changeant partiellement de contenu
Quelqu'imparfait que soit leur surgissement, les demandes d'aide qui nous
sont adressées arrivent en nombre croissant, tant en consultation ambulatoire
qu'en pédopsychiatrie de liaison. Ce phénomène est surdéterminé.
Même dans le contexte d'une nébuleuse,
les autres intervenants sont davantage familiarisés avec ce qu'est le
travail pédopsychiatrique ; ils dérivent donc plus de cas vers nous ... sans
nécessairement les abandonner pour autant ; la peur ou la honte générée par les
psy va en diminuant, face à l'athéisme croissant des sociétés occidentales, on
demande assez souvent aux psy de fonctionner comme « prêtres laïcs », dont on
attend écoute, conseils, voire même pardon.
Notre société génère‑t‑elle davantage de pathologies graves
ou/et spécifiques qu'auparavant ? Nous nous garderons d'un alarmisme désolant,
et de participer aux slogans politico‑sécuritaires qui désignent des suitable enemies commodes, comme par
exemple les jeunes difficiles [13]. Tant ceux‑ci qu'une autre proie
commode, les abuseur sexuels, ont probablement fonctionné en quantité stable
depuis toujours ; mais aujourd'hui, pour des raisons variées, nobles et moins
nobles, il est de mode de parler beaucoup des jeunes violents des banlieues
pauvres et des abuseurs sexuels, et de les traquer.
Nous ne sombrerons pas non plus dans la contre-réaction inverse, qui serait
de réduire ces deux catégories au rang de pures victimes d'une persécution
sociale, et d'affirmer qu'une incidence grosso modo stable est tout à fait
étale.
D'accord, nous sommes probablement dans une étape de l'histoire où
l'incidence est un peu plus élevée qu'elle ne l'a été ( insécurité et
morosité sociale, incitations à la consommation effrénée ; effet pervers de la
stigmatisation, etc.). D'accord, davantage de petits ‑ mieux informés et
excités arrivent sur le marché de la violence, et les armes deviennent plus
meurtrières, comme chez les adultes, puisqu'on peut tout acheter sur le Net !
De là à affirmer que la violence des jeunes ( comme l'abus sexuel ...)
représente un fléau croissant ... on ferait mieux de se demander pourquoi
certains media et certains politiciens tiennent si fort à hypnotiser notre
attention là dessus.
Que faire alors en cas d'afflux excessif des demandes que même la
générosité dans l'investissement du travail ne réussit pas à contenir? Voici
quelques suggestions à ce propos, chacune imparfaite et souvent compatible avec
ses voisines :
‑ travailler davantage seul, même quand on vit en équipe, en
conservant néanmoins des moments « sacrés » d'échanges d'idées, et en se
donnant aussi le droit de se faire plaisir de temps en temps via une prise en
charge conjointe avec un collègue apprécié ;
‑ mettre au point de nouvelles formes d'aide, plus économiques
( en temps, en investissement de personnel spécialisé : par exemple,
thérapies brèves ; entretiens denses mais plus espacés ; appel à l'aide des
ressources de première ligne, notamment pour la prise en charge de l'abus sexuel )
[6], etc.
Attention cependant à l'effet pervers possible des pratiques « espacées
» : il ne va pas de soi qu'elles ont toujours du fruit ! Prendre beaucoup
de cas en recevant chacun de façon saupoudrée, ce peut être parfaitement
inutile !
‑ hiérarchiser les priorités de prise en charge des cas, en référence
à des critères variés ( par exemple : l'identité de l'envoyeur ; la
distance géographique ; la profondeur de la demande ou de la détérioration
psychique (4), etc.) [ 16] ;
‑ faire le deuil de ce que l'on ne sait pas faire, en se souvenant de
la parole biblique : « Celui qui
sauve un homme, sauve l'humanité ». Plutôt que travailler mal en
s'efforçant de prendre vaille que vaille tous les cas qui se présentent, mettre
sur une liste d'attente, faire un travail à minima, envoyer chez d'autres
collègues ou ... dire « Non ».
‑ etc.
Une volonté de « démédicaliser » certains types de problèmes, qui touchent de facto les populations économiquement défavorisées
Par « démédicalisation » nous entendons ici l'exclusion de la fonction psy,
diagnostique et thérapeutique.
Après lecture de ce qui précède, on pourrait nous trouver inconséquent, si
pas masochiste, à nous entendre dénoncer cette volonté de démédicalisation. Et
pourtant, nous ne pouvons pas admettre, sur le plan éthique, que l'on fasse
semblant que n'existent pas de problèmes psychopathologiques là où ils
existent, surtout quand il s'agit de populations défavorisées qui n'ont pas
toujours assez d'arguments pour bien se protéger.
Cette volonté existe de façon plus ou moins forte selon les régions et les
pays. Elle résulte, entre autre, du désir des hommes politiques de faire des
économies, en entretenant le mythe des résultats rapides strictement
comportementaux. Elle résulte aussi des rapports de force entre institutions,
par exemple l'institution sociale contre la psychiatrique.
Ainsi en Belgique, on a supprimé l'appellation signifiante « Institut
médico‑pédagogique » pour mineurs handicapés et on l'a remplacée par «
Service résidentiel » ; on y a supprimé le principe d'une direction médicale
conjointe, et réduit la part contributive des médecins, ne les payant plus qu'à
l'acte. On a également créé, dans l'anarchie, une myriade d'agences sociales
censées faire face avec très peu de participation psy à de multiples problèmes
de vie, surtout chez les économiquement faibles, problèmes qu'elles réduisent à
n'être que des crises sociales ou des difficultés pédagogiques. Le risque est
que, par lassitude et vu l'abondance de leur travail, les psy désinvestissent
ce secteur, plus embrouillé que jamais, et dans lequel se génère pourtant
beaucoup de souffrance mentale [8].
Nous venons d'évoquer le « marché des pauvres » convoité par les agences
sociales. Signalons aussi ce que nous convoitent et/ou nous ont pris, en tout
ou en partie, des collègues d'autres disciplines plus organicistes, par intérêt
sincère, opportunisme financier, ou en vertu de redéfinition des modélisations
de la santé et de la maladie. Les neuropédiatres attirent puissamment dans leur
champ les difficultés scolaires, rebaptisées « troubles spécifiques de
l'apprentissage », les enfants hyperkinétiques, les autistes, et d'autres
encore ... Les pédiatres généralistes conservent davantage la prise en charge
de somatisations comme l'énurésie ou l'encoprésie ou certains troubles
fonctionnels des tous jeunes enfants ... Il est vrai néanmoins que ces derniers
nous font une invitation de plus en plus large de partager avec eux la
psychiatrie de liaison : nous y reviendrons.
Le Sur‑Moi de la collectivité s'étant assez considérablement relâché,
les parents attribuent moins une possible signification pathologique à de
petits actes d'affirmation de soi, très stigmatisés jusqu'il y a peu : petits
vols, consommation occasionnelle de cannabis, masturbations, activités
sexuelles d'allure soft et épisodiques entre enfants, premières indisciplines
...
De façon plus diffuse, le signalement de la pathologie liée aux névroses
infantiles est en régression elle aussi. La nature fondamentalement névrotique
de certains symptômes est même contestée, et on propose de les inclure dans le
champ des troubles organiques : ainsi en va‑t‑il des obsessions‑compulsions,
des tics, des bégaiements, de certaines catégories de troubles instrumentaux
... Pour l'autisme, et même pour d'autres catégories de psychoses infantiles,
des modélisations principalement organicistes cherchent également à s'imposer.
L'évaluation ( normale ou pathologique ) de la sexualité infanto‑juvénile
par les adultes, et par les jeunes eux‑mêmes, n'est pas sans
paradoxes :
‑ un certain nombre d'activités sont banalisées ... parfois sans
évaluation sérieuse : certains trouvent a priori « normal ... naturel » l'accès
des enfants à la pornographie via les moyens de communication modernes, voire
l'existence de relations sexuelles dès le début de l'adolescence, si elles ont
l'air consenties de part et d'autre ;
‑ inversement, on accuse parfois trop vite des enfants ou des
adolescents d'être des abuseurs sexuels, pour peu qu'ils aient l'air d'avoir
une sexualité dominante, ou/et en dehors des règles ( d'une institution
résidentielle par exemple ) ou/et que leurs partenaires soit au moins
trois, quatre ans plus jeunes qu'eux ; ‑ quant au regard posé sur
l'homosexualité à l'adolescence, il est en pleine mutation. Certes des auteurs
écrivaient encore récemment combien il peut être pénible de se vivre comme gay
ou lesbienne à quinze-seize ans, ou/et d'être repérés comme tels [3]. Mais il
n'est pas certain que cette situation perdurera : si l'homosexualité continue à
revêtir la valence de défi sociologique qu'elle revêt actuellement, les jeunes
finiront rapidement par frimer en se proclamant gay ou lesbienne à quinze-seize
ans, comme ils le font déjà dans certaines grandes villes américaines.
L'incidence d'autres pathologies ... ou à tout le moins celle de leur
révélation ( cf. supra) est en nette augmentation ; elles sont
partiellement liées à l'insécurité, à la perte de repères, à la morosité, et à l'affaiblissement
de l'autorité chez les parents et dans la société : dépressions, souffrances
liées à la fragilité narcissique, troubles des conduites agies jusqu'à la
franche violence.
D'autres font encore timidement leur entrée sur le marché, comme la dépendance
aux jeux vidéos et à Internet, et d'autres troubles plus subtils liés à ces
temples de la consommation ( jeux pervers et confusions liées aux
identités multiples ...) [2].
Une des caractéristiques fondamentales du travail en psychiatrie infanto‑juvénile,
c'est de fonctionner en équipe pluridisciplinaire : équipes des centres de
consultation ambulatoire, des hôpitaux ou d'autres institutions résidentielles
; équipes qui pratiquent la pédopsychiatrie de liaison, etc. : pédopsychiatres,
psychologues, travailleurs sociaux, éducateurs, et rééducateurs ... y font plus
que se côtoyer : ils y coopèrent dans la complémentarité.
Or, depuis quelque temps, il s'ajoute à la diversité des diplômes et sans
correspondance avec celle‑ci, une diversité plus grande des écoles de
pensée qui ressourcent les travailleurs : elle existe, d'une équipe à l'autre
et aussi, de plus en plus, dans la même équipe : les temples au service total
ou pressant d'une seule référence se font plus rares ; c'est l'effet inévitable
et heureux de nouveaux courants d'idée qui circulent dans le monde, d'une
diversité plus grande des formations proposées à l'Université et en dehors de
celle‑ci. C'est l'effet aussi d'un pouvoir critique plus élevé chez les
professionnels : à cette époque où l'information et la publicité sont
pléthoriques, leur capacité de sélectionner et de relativiser l'authenticité de
ce qui leur est promis s'est affinée.
Commentons cette diversité interne à une équipe. A supposer qu'elle se vive
dans le respect et non dans la frilosité agressive des positions menacées, elle
n'en devient pas pour autant simple à gérer : s'occuper d'une famille à
deux ou à trois, quand on pense très différemment, reste souvent de l'ordre de
l'utopie : le concert est discordant, des rivalités s'expriment, ou leur
contraire : pour ménager le collègue, chacun ne dit plus grand chose de ce
qu'il pense ! Davantage de sérénité et d'efficacité retrouveront droit de cité
si l'on peut :
‑ s'écouter les uns les autres, et apprendre à se connaître par des
séminaires et des études de cas ;
‑ repérer petit à petit et approximativement quelles sont les
compétences spécifiques de chacun et ce qui reste les compétences partagées ;
‑ attribuer à chaque situation une
référence d'école de pensée ; lorsqu'on a démarré à l'aveugle, il demeure
possible que l'on procède à un passage rapide vers un autre collègue, dont le
système référentiel apparaîtrait plus approprié au cas ; il demeure également
possible que, tout en gardant la gestion de l'ensemble, le thérapeute principal
fasse appel à un collègue d'une autre école, en sous‑traitance, pour un
service spécifique.
Par exemple, il nous a paru fonctionnel de confier Jonathan ( quinze
ans) souffrant d'obsessions et de compulsions invalidantes et très chroniques,
à un thérapeute comportementaliste connu de nous, parallèlement à sa
médicamentation et au travail d'introspection poursuivi par lui ( en
thérapie individuelle ) et par sa famille ( en thérapie
familiale ). Nous savions que notre collègue et nous‑mêmes
parlerions avec respect de « la part de l'autre » : nous n'allions pas passer
notre temps à invalider insidieusement le type de pensée du collègue auprès de
Jonathan et de ses parents : le jeune et sa famille ont donc continué avec nous
une réflexion profonde sur leur identité même et ses secteurs conflictuels, et
Jonathan a fait des exercices chez le thérapeute béhavioriste pour s'entraîner
à résister à ses obsessions‑compulsions.
Une modification partielle de nos représentations de la santé et de la maladie mentales
Modification qualitative ou seulement quantitative, celle de la pondération attribuée à chaque
Instance constitutive de la santé ou de la maladie ? Difficile à dire ! Quoi
qu'il en soit nous nous représentons plus concrètement, plus « effectivement »
que des facteurs bio‑psycho‑sociaux coexistent, partiellement dans
l'anarchie et partiellement en résonance les uns avec les autres pour
déterminer des qualités et une organisation mouvantes de l'être individuel et
de ses systèmes de vie, que nous appelons, toujours quelque peu arbitrairement,
santé ou maladie.
Théoriquement, cette prise en compte a toujours existé, depuis Freud qui
situait les pulsions à la limite du psychique et du biologique, et les
fondateurs de la pédopsychiatrie ( Heuyer, Michaux ...) qui étaient très constitutionnalistes.
Mais il leur a succédé une époque où nous avons eu de la peine à intégrer
concrètement la part du corps et celle de l'équipement, davantage que celles du
social et de l'intrapsychique.
Alors nous nous sommes représentés trop strictement ce qui arrivait à
l'enfant à partir de l'enchevêtrement et des conflits des représentations ou/et
des désirs individuels ou/et familiaux. Aujourd'hui, sans nier cette part
d'implication de la psychogenèse et de la liberté humaine ni celle du social,
nous prenons de nouveau davantage en compte l'impact de l'état du corps, et
notamment celui de l'équipement génétique : la franche pathologie de celui‑ci
est admise comme déterminant‑clé dans l'un ou l'autre syndrome
( l'autisme en est l'illustration la plus fameuse ).
Ailleurs, les distributions (poly)géniques particulières à chaque enfant
sont à l'origine, au moins partielle, d'un phénotype que l'entourage
n'appellera pathologie que parce qu'il
dérange ses attentes : besoins en sommeil ; prédisposition à l'angoisse ou
à la témérité, à la dépression ou à la sthénicité ; vitesse de la maîtrise
sphinctérienne ; tempérament de base, etc.
Le génome entraîne aussi une force ou un fragilité, une sensibilité plus ou moins grande du
fonctionnement des organes et systèmes du corps qui, conjointement à
l'existence de problèmes émotionnels plutôt aspécifiques, est à l'origine de la
pathologie psychosomatique de l'enfant [8].
Dans le décours de cette réintégration plus opératoire de la part du
biologique et grâce aussi, parallèlement, à l'apport des théories systémiques,
nous intégrons mieux tous les enjeux de cette idée pas vraiment nouvelle :
l'être humain, dès son plus jeune âge, est nature et culture, individu et
société ; tant l'état des corps que les interactions de tous ordres entre lui
et les autres influencent à des degrés divers la construction intrapsychique
des uns et des autres sans jamais les déterminer, car l'être humain est aussi
liberté intérieure et pouvoir d'autocréation.
Nous avons déjà fait référence à l'essor
de la pédopsychiatrie de liaison. Il est dû à des facteurs multiples, et,
entre autres, au fait que les psychiatres d'enfants et d'adolescents se
rapprochent du corps souffrant, sans réduire ipso facto celui‑ci aux
aléas de l'image du corps, ni sans plus croire à la toute puissance de la
psychogenèse : même là où il est très probable qu'un déséquilibre
psychologique a puissamment contribué à désorganiser le corps ( comme par
exemple dans l'anorexie mentale ), des ressorts somatiques peuvent se
casser dans le décours de la maladie et entraîner des complications, autonomes
par rapport à l'amélioration psychique ( comme par exemple la mise hors
service des circuits cérébraux de la faim ).
De ce rapproché entre la culture et les objectifs des pédiatres et des
psychiatres, il est sorti une manière de travailler ensemble souvent très
pragmatique. Sans perdre leur identité fondamentale d'écoutants, les
psychiatres s'adaptent à l'ambiance de l'hôpital et aux impératifs des soins du
corps : un petit encoprétique s'y traite aussi bien par des rencontres de
paroles que par des laxatifs doux et une rééducation comportementale des
habitudes de défécation ...
Notre démarche fondamentale vise toujours bien à comprendre avec
bienveillance qui sont l'enfant et ses proches, quelles sont leurs ressources
et leurs zones de dysfonctionnement ; elle les associe à cette démarche de
compréhension, améliore leur saisie de soi et leur confiance en soi, et les
encourage et les aide à utiliser mieux les ressources qu'ils avaient déjà ou
qui ont été mises nouvellement à leur disposition : il s'agit donc
toujours de rejoindre un sujet et des sujets en interaction, chacun avec son
corps et dans un cadre social déterminé.
Face à ce sujet, plus souvent fait de bric et de broc que véritablement
harmonieux, notre perspective diagnostique est plus souvent « élémentaire » que
nosographiante : nous cherchons à faire un bilan extemporané des Instances
à l'oeuvre aujourd'hui. Beaucoup d'entre nous conservent un grand scepticisme
quant à l'existence « réelle » d'entités morbides « objectives »
qu'on attraperait comme on attrape la grippe. Scepticisme même si, dans la
nébuleuse des possibles, il existe quelques regroupements de symptômes et
d'organisation intrapsychique comme l'autisme. Bien plus souvent, ce que
l'entourage désigne comme maladif est imprécis, atypique, mouvant : nous
connaissons tous de ces enfants qui ont fait des vrais TOC, ou une dépression
profonde, et qui deviennent des adolescents difficiles, plutôt du côté des
troubles de la conduite.
Néanmoins, et sans que ceci n'amène de bouleversement fondamental des
pratiques, notre connaissance de l'une ou l'autre grande nosographie est plus
effective : elles ont au moins le mérite de remplacer des dénominations
artisanales beaucoup trop disparates par d'autres plus standardisées, qui
permettent de meilleures recensions épidémiologiques et des recherches plus
puissantes : à nous de nous y référer prudemment, sans nous y enfermer ni y
réduire nos clients.
Nous avons déjà signalé par ailleurs qu'un certain nombre de parents
( voire de mineurs ) demandent de pouvoir se référer à des
dénominations claires, précises et qui ont l'air objectives. Y souscrire quand
c'est possible peut les apaiser et leur donner davantage l'impression de
partager notre savoir, sans que nous abandonnions pour autant notre démarche de
compréhension : ce n'est certes pas parce qu'on admet qu'un adolescent est
déprimé ( ou « a une dépression ») qu'il n'y a plus à comprendre ce qui
l'y a conduit et l'y maintient : il s'agit de Pierre ou d'Anne-Laure dont le
corps et l'équipement souffrent ‑ ce qui relève d'une médication ‑,
qui se représente la vie d'une certaine manière et pour certaines raisons, ce
dont il faut pouvoir parler avec lui (elle) et ses parents ; il (elle) est
pris(e) également dans un cadre social dont on peut viser à améliorer la
qualité.
A raisonner ainsi, il s'en suit que le contenu de ce que nous allons
restituer pas à pas au mineur et à ses parents, comme étant le fruit du moment
de notre compréhension, ce contenu s'est enrichi et complexifié. Bien plus que
la formalisation occasionnelle d'un diagnostic, il met en scène, à valeur
égale, tout le bio‑psycho‑social susceptible d'être enjeu.
Sur les traitements stricto
sensu, nous distinguons au moins trois
influences :
‑ le recours à la
médication est plus fréquent, le plus souvent en
complément d'autres interventions davantage centrées sur la parole. Il a une
visée soit causale partielle ( … si l'on croit à la part du corps ! ),
soit symptomatique ( pour soulager des affects ou/ et des comportements
intolérables, en modifiant quelque chose au fonctionnement cérébral qui y
coexiste ) ;
‑ nous ne diabolisons donc pas cette invitation à la médicamentation,
même pas celle qui consiste à donner du méthylphénidate aux hyperkinétiques
chez qui l'on a la conviction d'une dysmaturation cérébrale ! Nous ne la diabolisons
pas, pour peu qu'elle soit discutée avec l'enfant et sa famille, et que nous ne
nous y réduisions pas ! [4, 15] ;
‑ la prise en compte plus effective d'une part du corps ou/et de
l'équipement nous amène à intégrer
davantage l'idée du deuil, de l'impossibilité totale de certains
changements ou de la limite modeste de ceux‑ci. Nous pouvons même assumer
ce deuil sans le vivre comme un échec du traitement ! Sans néanmoins non plus
nous résigner passivement à tous les inconvénients qu'entraîne le maintien du
statu quo.
Évoquons de nouveau ces enfants dont l'hyperkinésie est largement liée à
une dysmaturation cérébrale : la vraie réussite humaine, dans cette affaire,
c'est de l'accepter et de s'y adapter. S'y adapter en trouvant des aménagements
spatiaux et relationnels qui permettent que la vie quotidienne soit moins
tendue ; et en prescrivant des médicaments qui améliorent la concentration. Et
au‑delà : mettre de l'énergie pour que l'enfant garde confiance en soi et
utilise au mieux ses ressources, ce qui redonne une place pour une
psychothérapie s'il y consent.
Mais ce n'est pas toujours et seulement la part du corps qui limite ou
empêche le changement. Parfois, ce sont les interactions ou l'organisation
sociales qui ne peuvent pas se mobiliser; ailleurs, c'est sa liberté de rester
comme il est que l'enfant nous impose, de façon avouée ou non : tout cela, nous
le savons depuis toujours en théorie, mais il nous semble que nous progressons
en acceptation intérieure : il y a moins de psychothérapies individuelles
interminables pour énurétiques chronifiés, moins d'illusion que la seule parole
libératrice viendra toujours à bout de tout.
Il nous reste « simplement » à veiller à ce que ces enfants dont nous
recommandons ici que l'on accepte l'état du moment gardent confiance en eux, ne
soient pas rejetés, et ne perdent pas toute espérance en un avenir plus
fonctionnel. Reste aussi à soulager comme nous pouvons leur entourage d'une
part du poids de leur non‑changement actuel !
‑ Quant aux psychothérapies, elles ont, elles, tendance à se
raccourcir, à se diversifier et à se panacher.
Par « psychothérapies » nous entendons ici : une rencontre de son Soi‑profond,
individuel ou familial, souvent par la parole ( agrémentée éventuellement
d'un media plus accessible au vu des caractéristiques du sujet ) et ayant
pour but une meilleure compréhension de ce Soi‑profond, une atténuation
de ses souffrances ou/et une utilisation plus fonctionnelle de ses ressources.
Ainsi définies, les psychothérapies :
‑ ont tendance à se raccourcir : on élabore plus souvent des
programmes de durée brève, centrés sur l'exploration et l'amélioration d'un
domaine précis. Les thérapies plus longues, souvent monoréférentielles dans
leur modélisation de l'être humain, et visant des modifications structurales
plus amples, sont moins souvent prescrites et davantage réservées aux problèmes
graves, souvent chronifiés, où la psychogenèse semble jouer une part
prépondérante [10] ;
‑ visent des objectifs plus diversifiés : l'amélioration de la sérénité
intrapsychique et de l'estime de soi, l'accès à un discours sur soi, vécu et
non théorique, celui à la congruence, à la liberté intérieure s'exerçant dans
une sociabilité au moins raisonnable, en demeurent des fréquents et importants
; mais les thérapies familiales, elles, promeuvent souvent plus centralement la
qualité de la communication et des négociations, et la recherche d'un équilibre
entre le droit de chacun à se différencier et la solidarité autour de valeurs
demeurent partiellement communes ; ailleurs, les objectifs visent les
compétences sociales (skills), une meilleure maîtrise cognitive ou/et
l'efficacité comportementale dans un domaine précis [10] ;
‑ ont tendance aussi à se « panacher » tant dans leur inspiration
d'école que dans le concret des modules proposés à l'enfant et à sa famille.
En voici une illustration‑type, applicable à une difficulté
d'intensité moyenne chez un enfant non-psychotique, à qui on suppose en outre
une certaine capacité d'introspection et un désir de participation. Ce pourrait
être un enfant anxieux, névrotique, dépressif ou même, jusqu'à un certain
point, un enfant immature, qui contrôle mal l'usage de ses pulsions ...
Le programme peut fonctionner avec un ou deux psychothérapeutes : alors, un
pour l'enfant, un pour les parents [1] ; au besoin, il peut être complété par
une rééducation ou/et des mesures sociales.
Après l'un ou l'autre entretien à visée de compréhension, on convient avec
l'enfant ‑ et avec l'accord de sa famille ‑ d'un projet
relativement précis ( par exemple, avoir moins peur dans certaines
circonstances ; être plus ferme avec les autres ; avoir moins d'idées tristes ;
moins s'énerver, etc.). On convient aussi d'une étape de travail suivie de
réévaluation ( par exemple, 3 mois ).
Les séances de travail individuel avec l'enfant peuvent être d'inspiration
panachée : temps d'écoute, d'accueil des thèmes amenés spontanément par
l'enfant ( ou sur proposition du thérapeute ) et temps de déploiement
et d'élaboration en commun autour de ces thèmes ... Mais il peut s'y mélanger
ou s'y adjoindre une centration plus cognitive ( échange d'informations ;
mise à jour et discussion des fausses croyances ; stimulation de l'imagination
positive ; entraînement à résoudre des problèmes de vie, par exemple via jeux
de rôles ...). On peut même y convenir d'attitudes concrètes à modifier dans le
quotidien, de moyens et de renforçants pour y parvenir et les évaluer de fois
en fois.
Eventuellement le thérapeute, s'il est médecin, se charge lui‑même de
discuter et de gérer une médication.
Plus denses que ce que l'on appelle, parfois de façon un peu méprisante, «
thérapie de soutien », ces rencontres sont caractérisées par le mélange
d'écoute et d'engagement actif du thérapeute ; il lui reste à se vivre comme «
proposant bienveillant » ( de vie nouvelle ...) et non comme « éducateur
pressant » ( de normes ...).
Un travail parallèle est mené avec les parents, identique dans ses
objectifs et ses techniques, souvent à rythme un peu moins dense. Non seulement
le secret n'est pas étanche entre le discours des parents et de l'enfant
( c'est‑à‑dire qu'on se communique les grandes lignes de ce
que chacun vit et pense de son côté ) [12], mais il existe même des
moments de mise en commun ( par exemple, une séance spécifique où se
retrouvent parents, enfant, voire l'ensemble de la fratrie ; ou encore, les
dernières vingt minutes qui succèdent à deux séances simultanées et
séparées ) : on y fait le point sur les grandes représentations
mentales vécues les uns par rapport aux autres et leur enracinement, et l'on y
définit éventuellement des objectifs communs ( communicationnels,
comportementaux ) pour les semaines à venir [10].
ET QU'EN EST‑IL
DE NOS VALEURS ?
Notre conviction est que, pour l'essentiel, elles demeurent stables et bien
vivantes. Nous y avions réfléchi à l'occasion d'un article en hommage à S.
Lebovici, en nous remémorant celles qu'il incarnait particulièrement [14]. Il
ne nous en aurait pas voulu de la démarche complémentaire que nous faisons
maintenant : les résumer et les signaler comme fondamentales dans toute
notre communauté. II ne nous en aurait pas voulu, tant il en a été si longtemps
une des grandes âmes, un des tous grands semeurs d'idées en même temps que, de
façon dialectique, il introjetait lui aussi les valeurs de tous !
Nous évoquerons donc brièvement six de ces valeurs fondamentales :
‑ la rigueur pour chercher ce qui est susceptible d'être en jeu dans
chaque problème, et ce qui est susceptible de le soulager ; un refus des
approximations, des généralisations superficielles et des réductionnismes ;
‑ la reconnaissance de l'originalité de l'autre ; reconnaissance «
joyeuse » qui plus est : aucun être n'est le clone d'un autre, ni le
strict résultat des attentes que l'on a sur lui ; chacun a ses
caractéristiques, son discours et son projet propres. Notre capacité de nous
étonner, toujours renouvelée face à l'enfant ( ou ses parents ), si
surprenante lorsque l'on veut bien se laisser surprendre, n'empêche pourtant
pas notre désir d'améliorer leurs dysfonctions et notre sollicitude pour leurs
dimensions souffrantes ;
‑ le souhait d'un investissement sincère, profond et discrètement
exprimé dirigé vers la personne en souffrance ; sans tricher et faire semblant
; sans envahir ni étouffer : cette personne ne nous est pas nécessaire ;
l'important est que, via notre amitié discrète, elle se sente de plus en plus
le droit de devenir elle‑même. Et en référence à un autre grand maître,
K. Rogers, sans jamais confondre notre acceptation inconditionnelle de cette
personne avec l'approbation de tous ses actes : il nous revient de l'encourager
à donner le meilleur d'elle‑même, pour construire davantage d'humanité ;
à nous de l'y inciter avec persévérance et sans paternalisme, sans nous sentir
d'une autre nature humaine qu'elle ;
‑ le courage à parler vrai : reconnaître et valoriser les ressources
mais aussi faire remarquer ce qui grince et pourquoi : sans accusation, au sein
d'une démarche de compréhension, mais néanmoins dans la clarté ;
‑ l'indignation active face aux injustices faites à l'enfant, et la
prise d'engagements socio‑politiques pour le faire mieux respecter :
même dans nos sociétés « avancées » les enfants restent toujours les fusibles faibles
et les punching‑ball des systèmes puissants ; ils restent aussi les dupes
d'une société de consommation échevelée : entre les Pokemon, le matériel
Halloween, les jeux vidéo et autres GSM indispensables à dix ans, et même le
brave Harry Potter, c'est leur argent qu'on veut, pas leur bonheur !
Une autre illustration ? Nous prétendons écouter davantage nos
enfants. Néanmoins, après l'avoir fait, reçoivent‑ils toujours ce qu'ils
demandent légitimement ? Contrer un instituteur qui les a pris en grippe ...
leur donner du temps pour jouer avec eux ... les laisser aimer comme eux
l'entendent papa et maman qui se sont séparés, etc.
Et même, ne les trompons‑nous pas parfois plus activement quant à
l'efficacité de l'écoute ? Quel est l'impact positif effectif de toutes ces
campagnes de prévention, où l'on encourage les enfants maltraités ou abusés à
s'exprimer, avec promesse implicite d'une meilleure protection ? Dans bien des
cas, les institutions sollicitées continuent à protéger les adultes, même très
suspects, même face à des paroles plausibles d'enfants. Est‑ce juste ?
Fallait‑il vraiment encourager la masse de ceux‑ci à s'exprimer?
[11].
Beaucoup d'entre nous se battent comme ils peuvent contre ces injustices, déjà
au sein des consultations, mais aussi via la presse, les mouvements
associatifs, l'engagement politique et c'est tant mieux que leurs actes
rejoignent si concrètement leurs paroles !
Et enfin, voici peut‑être une valeur nouvelle, ou en tout cas qui s'est
amplifiée avec le temps : l'humilité ! Nous assumons davantage
d'incertitudes ; nous reconnaissons que nous sommes parfois spéculatifs, et que
nos traitements peuvent avoir une dimension expérimentale.
Quelle est la nature profonde des psychoses infantiles ? À quelle part de
désordre organique et de souffrance intra‑psychique et/ou relationnelle
répondent‑elles ? Qu'est‑ce qui est primaire et secondaire ? Qui
oserait encore en jurer ! Et est‑il si certain que des adolescents «
symptômes désignés » se sacrifient pour garantir l'équilibre de leur famille ?
Et les obsessions‑compulsions, sont‑ce toujours les symptômes d'une
névrose obsessionnelle, ou ont‑elles parfois le seul statut de TOC, crée
par quelque mystérieuse défaillance cérébrale ?
Au fil de l'évolution de notre jeune discipline, nous avons eu l'intuition
de bien des « vérités partielles » sur le fonctionnement humain. Mais,
avec l'enthousiasme et le besoin de domination intellectuelle d'une science
jeune, nous avons parfois pris la partie pour le tout, et généralisé nos
intuitions. Aujourd'hui nous en revenons et nous reconnaissons même l'une ou
l'autre erreur dramatique, comme au sujet de l'autisme où nous avons très
longuement sous‑évalué la part de l'organique.
Reste à la communauté en général, et aux parents et enfants concernés en
particulier, à prendre en compte nos remises en question : nous n'acceptons pas
non plus d'être positionnés comme d'éternels boucs émissaires, comme si des
erreurs et des moments d'obstination ne s'avéraient pas très inhérents à toute
pensée humaine ! Il nous reste aussi la responsabilité de ne pas jeter le bébé
avec l'eau du bain, et de ne pas remplacer un totalitarisme par un autre,
organiciste cette fois.
1. Bleandonu G. Les consultations thérapeutiques pour enfants. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2000 ; 48‑4 : 220‑35.
2. Bourgeois D. Crimes virtuels, crimes réels. In : Albernhe T, Ed. Criminologie
et psychiatrie. Paris : Ellipses ; 1997. p. 196-200.
3. Claes M, Beaudoin N. Le dévoilement de l'homosexualité
à l'adolescence : à qui le dire et quand ? La psychiatrie de l'enfant
2000 ; 1 : 327‑41.
4. Compernolle T. Du calme. Comprendre. Bruxelles : De Boeck Belin ; 1996.
5. Epelbaum C. Collaboration avec l'école : la
dimension du secret. Neuropsychiatr
Enfance Adolesc 1995 ; 7‑8 : 304‑12.
6. Hayez J.-Y. Le traitement de mineurs abusés
sexuellement et de leur famille. In :
Albernhe T, Ed. Criminologie et psychiatrie. Paris :
Ellipses ; 1997. p. 741‑9.
7. Hayez J.-Y., Stephenne F. Secrets et psychothérapies.
Neuropsychiatr Enfance Adolesc 1998 ; 47 : 491‑501.
8. Hayez J.-Y. La psychiatrie infanto‑juvénile
en Belgique francophone au seuil de l'an 2000. Acta Psychiatrica Belgica 2000 ;
100 : 36‑43.
9. Hayez J.-Y. A propos de la vulnérabilité de l'enfant.
Louvain Médical 2000 ; 119‑5 : S205‑S212.
10. Hayez J.-Y. Quelles psychothérapies pour les
enfants en âge d'école primaire ? Nervure. J
Psychiatrie 2000 ; 4 : 32‑5.
11. Hayez J.-Y. Les droits de nos enfants au quotidien. Droit en plus 2000
; 30 : 14‑6.
12. Hayez J.-Y. Secrets de famille, confidentialité
et thérapie. In : A. Braconnier, C. Chiland, M. Choquet, Eds. Secrets et
confidents au temps de l'adolescence. Collection Ouvertures psy. Paris :
Masson ; 2001. p. 41‑56.
13. Hayez J.-Y. La destructivité chez l'enfant et
l'adolescent : clinique et accompagnement. Paris : Dunod ; 2001.
14. Hayez J.-Y. L'évolution de la psychiatrie
infanto‑juvénile. J Psychol
2001 ; [in press].
15. Rutter M., Plomin R. Perspectives d'avenir pour
la psychiatrie ; recherches génétiques. Psychiatr Enfant 2000 ; 2 : 361‑98.
16. Shuttleworth A. De nouvelles voies pour
répondre à l'évolution de la pédopsychiatrie de secteur. Psychiatr Enfant 2000
; 1 : 255-83.
*. Correspondance et tirés à part.
Adresse e‑mail : mailto:jyhayez@uclouvain.be
( J.-Y. Hayez ).
1. Faits de société, faute de
trouver une meilleure expression : on pourrait parler aussi de quelques
illustrations de sociologie médicale appliquées à notre discipline.
2. Et, pour bientôt, d'un chat avec webcam, qui fera l'économie des parkings impossibles à trouver dans
les centres urbains.
3. Hormis les cas où l'enfant
est en danger ET où lever le secret professionnel contribue à apaiser
celui‑ci.
4. Celle‑ci peut être
évaluée très approximativement lors d'un premier entretien dans la suite rapide
de la demande, fait par un clinicien expérimenté.
Pour
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(1) Faits de société, faute de
trouver une meilleure expression : on pourrait parler aussi de quelques
illustrations de sociologie médicale appliquées à notre discipline.
(2) Et, pour bientôt, d'un chat avec webcam, qui fera l'économie des parkings impossibles à trouver dans
les centres urbains.
(3) Hormis les cas où l'enfant est
en danger ET où lever le secret professionnel contribue à apaiser celui‑ci.
(4) Celle‑ci peut être évaluée
très approximativement lors d'un premier entretien dans la suite rapide de la demande,
fait par un clinicien expérimenté.