Enfants hyperkinétiques et TDA/H : quand et comment les traiter ?



Les controverses ne manquent pas à propos des enfants hyperkinétiques, de l'utilité de leur traitement, du diagnostic trop souvent posé aux yeux de certains, trop souvent raté aux yeux d'autres ... Pour en avoir le cœur net, nous avons interrogé le professeur Jean-Yves Hayez, pédopsychiatre et docteur en psychologie, qui a créé et dirigé le service de psychiatrie infanto- juvénile aux Cliniques Universitaires St Luc à Woluwé St Lambert.


chute en skate

La Semaine Médicale : Le diagnostic de TDA/H ( Trouble Déficitaire de l'Attention / avec ou sans Hyperactivité ) n'est pas facile à poser, d'autant que l'on trouve autant de bonnes âmes pour affirmer que ce diagnostic est beaucoup trop souvent posé, alors que d'autres affirment, au contraire, que, dans bien des cas, ce diagnostic n'est pas posé à temps, avec des conséquences désastreuses pour le devenir de ces enfants qui ne sont pas aidés correctement.

Professeur Jean-Yves Hayez : Tout d'abord, le diagnostic différentiel doit éliminer trois syndromes différents qui pourraient induire en erreur.

 - Le premier est celui de l'enfant très grand anxieux, qui nous est envoyé souvent vers cinq, six ans, et qui souffre d'angoisses archaïques, généralement mal identifiées ( suite par exemple à une longue hospitalisation ou au décès d'un frère par mort subite ...). Ces angoisses très importantes pour ces enfants induisent souvent des comportements de stress et de qui-vive perpétuels qui peuvent donner le change pour de l'hyperactivité.

 - La seconde possibilité d'erreur est celle de l'enfant qui n'a pas été bien éduqué et socialisé, avec la dose d'interdits, de modèles proposés et d'invitations cohérentes à l'effort que cela suppose. Ce sont des enfants dont les parents sont eux-mêmes quelque peu chaotiques, très laxistes ou démissionnaires, et donc, ces enfants n'ont pas acquis de bonnes habitudes sociales, ils n'ont pas intégré l'habitude du travail, ni la notion d'effort que suppose celui-ci. Ils n'aiment pas l'école parce que c'est un endroit où il faut travailler, et avec calme, et s'ils bougent et agissent beaucoup comme peuvent le faire des herbes folles sous l'emprise de leurs pulsions, ils n'ont pas la même immaturité fébrile que les vrais hyperkinétiques. Leur problème est plus un problème existentiel, et celui d'une certaine culture familiale. Bien entendu, la tentation d'un traitement par amphétamines existe, mais cela ne va pas provoquer chez cet enfant le désir de l'effort ni celui du travail ...

hyperkinésie

 - La troisième erreur de diagnostic concerne des adolescents issus généralement d'un milieu assez bourgeois, souvent placés dans une institution scolaire dont le niveau est trop exigeant pour eux. Cette situation entraîne alors souvent un conflit très chronique, depuis l'enfance, entre ces adolescents et l'école, qui ne sera pour eux qu'un endroit où ils ne reçoivent que des disqualifications et punitions. Ils accumuleront donc des retards, au propre comme au figuré, en arrivant en retard et en négligeant leurs matières ... L'école leur apparaîtra comme une montagne aride impossible à gravir ; il n'est pas rare en outre que ces jeunes ne seraient pas aidés par une présence positive et soutenante de leurs parents qui fréquemment rentrent tard, car leur vie professionnelle est souvent astreignante. Ces adolescents « se consolent avec leur console de jeux », et pensent à tout sauf à effectuer leur travail scolaire. Ils n'ont pas acquis de méthode de travail et les résultats sont de plus en plus désastreux. Evidemment qu'en classe ou face à des tâches scolaires, ils ne font pas - ils ne font plus - attention. Dans un tel contexte, si on évoque le TDA/H, cela sera du pain bénit pour les parents comme pour l'adolescent ... Mais le traitement par amphétamines n'améliorera évidemment pas nettement les choses, car le problème se situe au niveau de « l'appétence scolaire », du plaisir d'apprendre et de travailler, qui ne sont pas modifiés par une quelconque pilule ...

 - Un des moyens pour démasquer ce syndrome, c'est de vérifier si la distractibilité se manifeste sur tous les plans, même hors milieu scolaire. Autrement dit, ne vont-ils pas au bout quand c'est « leur projet », quelque chose qui leur tient à cœur, comme leur camp scout leur club de foot ou leur jeu sur ordinateur ...

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 - Un second élément est de faire une anamnèse scolaire : si les retards et disqualifications se sont accumulés au cours des années, c'est un indicateur en faveur de ce qu'on pourrait appeler un « dysfonctionnement relationnel-scolaire existentiel ».

 - Un troisième élément pour le diagnostic différentiel est la motilité : contrairement aux vrais hyperkinétiques, ces enfants-ci ne bougent pas ou très peu, ne sont pas dispersés toujours à l'affût d'un bruit ou d'un stimulus nouveau. Au contraire, ils restent assis sur la chaise de leur bureau à s'ennuyer mortellement.

L'écureuil du TDA/H.

La Semaine Médicale : quels sont les symptômes qui doivent faire évoquer le diagnostic de TDA/H ?

Professeur Jean-Yves Hayez : le diagnostic est strictement clinique, et relativement facile à poser.

 - Tout d'abord, c'est un enfant qui se comporte comme un écureuil, toujours en activité, incapable de rester assis sur une chaise plus de quelques secondes, il n'achève pas un travail commencé, il répond à votre question avant même que vous n'ayez terminé de la formuler, il est dispersé dans toutes ses activités.

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Ces enfants n'arrivent pas à focaliser leur attention sur un point précis, ils sont perpétuellement distraits par tout ce qui les entoure. Ils ne terminent pas un travail commencé, rendent des devoirs incomplets, perdent sans arrêt leurs objets personnels, perdent énormément de temps dans des taches banales de la vie de tous les jours, comme manger ou s'habiller ... Cela entraîne inévitablement des difficultés scolaires, car s'ils sont distraits, ils manqueront certaines explications, oublieront de répondre à la moitié de la question ou ne répondront pas à la question posée ou feront des fautes d'inattention.

 - D'autre part, ils ne peuvent contrôler leurs impulsions, et cela entraîne des difficultés relationnelles. Cela peut poser problème avec la discipline exigée par l'école, par le professeur ou dans leurs rapports avec leurs camarades de classe. Comme ils sont impulsifs et exubérants, ils ont beaucoup de difficultés à respecter les règles, à attendre leur tour, etc. Ils interviennent de façon intempestive, prennent parti pour tout. Ils se retrouvent souvent isolés du groupe ou deviennent les boucs émissaires de la classe.

 - Enfin, ces enfants apparaissent aussi souvent maladroits, car leurs mouvements sont peu précis et mal ordonnés, par manque de concentration.

 - Toutes ces difficultés peuvent amener à une sensation perpétuelle d'échec, tant au niveau relationnel que scolaire et familial. Il en résulte mauvaise image de soi, angoisses de la punition ou de la disqualification, sentiments d'injustice, etc ... Souvent, ces vécus plus affectifs contribuent encore à « énerver » l'enfant et à aggraver les comportements : le petit écureuil se sent comme traqué et bouge plus que jamais ...

L'enfant hyperkinétique vrai, c'est un enfant qui se comporte comme un écureuil, toujours en activité, D'autre part, il ne peut contrôler ses impulsions, et cela entraîne des difficultés relationnelles. Enfin, cet enfant est souvent maladroit, car ses mouvements sont peu précis et mal ordonnés.

Le DSM-IVR, important manuel nosographique Nord-américain de référence pour les psychiatres ajoute que, pour poser le diagnostic, il faut que :

 - ces symptômes soient présents au moins depuis six mois,

 - ces troubles interfèrent avec le développement scolaire et relationnel de l'enfant,

 - ces difficultés soient présentes dans des contextes différents, aussi bien à la maison qu'à l'école ou lors des activités extra-sportives,

 - ces troubles ne soient pas dus à une cause médicale ou psycho-affective déterminée.

Malheureusement, il n'existe pas à ce jour d'examen paraclinique ni de test spécifique qui permette de confirmer le diagnostic de TDA/H. Il existe bien quelques questionnaires, mais qui ne font que préciser l'observation clinique et les causes physiopathologiques précises nous échappent encore. Il conviendra de procéder à un bilan neurologique et neuropsychologique, pour s'assurer que les symptômes ne sont pas dus à une autre pathologie, que les fonctions cérébrales sont préservées, pour évaluer l'interaction avec l'apprentissage de l'enfant, et pour s'assurer de l'absence de problèmes psycho-affectifs ou éducationnels importants qui auraient pu constituer un facteur explicatif primaire.

écureuil

Une fréquence controversée.

La Semaine Médicale : Quelle est la fréquence du TDA/H ?

Professeur Jean-Yves Hayez : Je crois que le vrai TDA/H concerne au maximum 1 % des enfants, mais cette position n'est pas partagée par tous les neuropédiatres. Certains prétendent que cette maladie touche 2 à 3 % des enfants. Le débat est en cours ...

Les risques de délinquance et de drogue : pas systématiques.

La Semaine Médicale : Certaines publications, américaines surtout, parlent d'évolution vers la délinquance et un risque accru de consommation de drogues chez ces enfants s'ils ne sont pas traités. Quelle est votre position à ce sujet ?

Professeur Jean-Yves Hayez : Il convient de bien comprendre que ces risques existent, mais qu'ils ne sont en rien inéluctables ni innés. Ils sont dus aux échecs répétés de ces enfants, tant au niveau scolaire que social. Ces enfants sont rejetés parce que leur comportement n'est pas accepté, ce qui entraîne une perte de confiance en soi et une altération négative de l'image de soi. Une partie de ces enfants peut alors retourner leur agressivité vers l'extérieur, et devenir des délinquants ou des caractériels. Il est vrai, par contre, que si ces enfants sont traités à temps suite à un diagnostic bien posé, ce phénomène d'exclusion ne se produira pas, et les autres conséquences non plus.

Dans ce contexte de mauvaise évolution, la consommation de drogues peut se produire, bien sûr, mais n'a rien à voir avec le fait d'avoir reçu une médication spécifique.

Les risques d'évolution vers la délinquance ou la drogue existent, mais ils ne sont en rien inéluctables ni innés. Ils sont dus aux échecs répétés de ces enfants, tant au niveau scolaire que social, ce qui entraîne une perte de confiance en soi et une altération négative de l'image de soi. Une partie de ces enfants peut alors retourner leur agressivité vers l'extérieur, et devenir des délinquants ou des caractériels.

La différence entre le fauve et l'écureuil.

La Semaine Médicale : et comment différencier un enfant hyperkinétique d'un psychopathe ?

le tigre bis

Professeur Jean-Yves Hayez : on l'a dit, l'enfant hyperkinétique est une pile énergétique, comme un écureuil. Il pourrait blesser quelqu'un, mais ci cela arrive, c'est par impulsivité, ce n'est pas vraiment volontaire. Au contraire, le psychopathe qui commet un acte le fait volontairement. Ce n'est pas un écureuil, c'est un fauve.

Une autre catégorie encore, c'est l'enfant immature souvent appelé « caractériel »  (1). On ne peut le comparer ni à un fauve, ni même non plus à l'écureuil hyper mobile TDA/H. Seulement, face à une tentation, il lui est souvent difficile de résister. Ces enfants caractériels seront impulsifs, capricieux, ils peuvent être des volcans qui explosent, incapables de résister à une humiliation ou une frustration, ce qui peut se terminer par un coup solide administré à un copain qui les aurait insultés par exemple, ou un coup de colère homérique.

Les quatre axes du traitement.

La Semaine Médicale : quel est le traitement à proposer à ces enfants hyperkinétiques ?

Professeur Jean-Yves Hayez : Sur ce point au moins, tout le monde est d'accord : le traitement doit s'articuler selon quatre axes : la médication, le soutien des parents, le soutien psychologique de l'enfant et l'harmonisation des objectifs en fonction des possibilités de l'enfant.

1. Les amphétamines ( méthylphénidate, commercialisé sous les noms de Rilatinel®, Concerta® ) sont actuellement le traitement médicamenteux de base. Lorsque l'indication est judicieuse, on peut les comparer à l'insuline du diabétique. Il faut en administrer une dose suffisante, et veiller à ne pas sous-doser ce médicament, car forcément une dose trop faible sera inefficace et ne permettra pas à cet enfant de se réinsérer au niveau scolaire et social. La dose moyenne à prescrire est généralement de 0,5 mg / kg, mais il faut parfois monter à des doses de 1 mg / kg. L'effet secondaire le plus gênant est bien connu, ce sont les troubles de sommeil provoqués par ce médicament chez une partie de ceux qui les consomment. Pour éviter ces insomnies, on prescrira la majeure partie de la dose le matin, et on évitera une prise de médicament trop tardive. D'autres effets secondaires comme une perte d'appétit, des céphalées ou des douleurs abdominales peuvent survenir, mais sont nettement moins fréquents que les troubles du sommeil. Par contre, l'argument que l'on retrouve souvent dans la presse grand public pour discréditer ce traitement, et qui évoque une dépendance aux amphétamines ne me paraît pas exact.

Par ailleurs, un médicament d'un nouveau type, l'atomoxétine ( Strattera® ) est disponible depuis peu. Son mode d'action est différent, il inhibe la recapture de la noradrénaline et améliore la symptomatologie à court terme. Nous ne disposons malheureusement pas encore d'études comparatives de l'atomoxétine avec les amphétamines, ni d'études à long terme avec ce médicament, concernant son efficacité et son innocuité.

2. Le soutien des parents gagne à être assuré par une équipe multidisciplinaire. Discuter éducation avec eux une fois tous les quinze jours, c'est un minimum, vu la multitude des problèmes à résoudre. Il existe un ouvrage intéressant écrit par T. Van Compernolle que l'on peur recommander aux parents, qui s'appelle « Du calme » et qui est publié aux éditions De Boeck & Belin. Les parents doivent bien comprendre que leur enfant peut se comparer à un écureuil qui a du mal à se contrôler : on ne crie pas sur un écureuil parce qu'il bouge trop vite, il n'est pas responsable de sa motilité. On essayera de trouver des aménagements avec l'enfant pour, par exemple, qu'un des parents partage son repas avec cet enfant là, pour lui éviter de devoir rester à table pendant de trop longues minutes pour lui lors du repas familial avec ses frères et sœurs, ce qui entraînerait inévitablement l'exaspération des autres convives car il ne pourra rester assis calmement, et empoisonnera ainsi l'ambiance familiale à chaque repas si l'on ne trouve une solution raisonnable et acceptable pour tous ...

3. Le soutien de l'enfant lui-même doit viser à lui faire garder sa confiance en lui, pour éviter la spirale des échecs répétés. On y ajoutera éventuellement une thérapie cognitivo-behavioriste, qui visera à modifier les comportements problématiques de l'enfant, mais ceci, redisons-le dans la mesure de ses capacités, qui sont loin de lui permettre de se transformer « en moine bouddhiste méditant » Il apprendra à se contrôler un peu mieux, à tenir compte davantage des autres, à mieux achever certains comportements quotidiens, à identifier ses propres émotions et celles qu'il suscite chez les autres par son comportement, etc. On n'oubliera pas la remédiation scolaire, pour le remettre à niveau. Les plus perturbés scolairement relèvent de l'enseignement spécialisé ( type VIII en primaire ).

4. L'harmonisation des objectifs : cela consiste à adapter les exigences tant des parents que de l'école ou de la famille aux possibilités de cet enfant.

hyperactivité

Cela peut consister simplement à convenir avec lui d'éviter d'approcher des appareils coûteux qu'il pourrait abîmer par les gestes brusques, ou d'éviter de hurler des obscénités dans les escaliers de la maison, ou de s'arranger avec le professeur de l'école pour qu'on ne lui impose pas des exercices de calcul trop longs pour lesquels il n'arrivera pas à se concentrer, mais au contraire de les diviser en plusieurs morceaux, etc.

Un traitement à adapter avec l'âge.

La Semaine Médicale : jusqu'à quel âge faut-il traiter ces enfants ?

Professeur Jean-Yves Hayez : La réponse à cette question n'est pas simple. On essayera à partir de quinze ans de diminuer progressivement la dose de médicaments, en vérifiant la modification du comportement de l'adolescent. S'il va moins bien, on reprendra la dose antérieure. Une chose est certaine : on ne fera jamais de ces enfants de grands méditatifs en chambre ... Même adultes, ils auront souvent des problèmes de mobilité de projets, des changements de métiers plus fréquents que les autres, ils resteront hyperactifs, à ne jamais prendre de repos ... Mais ce n'est pas nécessairement un handicap. Les mauvaises ( ou bonnes ? ) langues prétendent même que l'on peut se retrouver président de la République sur cette base ...

sarko au boulot

En conclusion : on se calme !

Pour conclure, il est important que le diagnostic de TDA/h soit correctement posé, que l'enfant soit pris en charge globalement, de façon à éviter qu'il ne s'enfonce dans une spirale destructrice, qu'il conserve sa confiance en lui. Cela suppose une guidance des parents, pour éviter les conflits quotidiens et incessants que pourrait provoquer le comportement impulsif de leur enfant, et une coordination avec l'école. Le traitement sera prolongé le temps nécessaire, tant que les troubles persistent.

Références  :

1. Interview du professeur Jean-Yves Hayez, past-chef de service du service de psychiatrie infanto- juvénile des Cliniques universitaires St Luc.

2. TDA quoi ? Publication destinée aux patients, éditée par la fondation Roi Baudouin et disponible rue Brederode 21 à 1000 Bruxelles, tel : 02 511 18 40, fax : 02 511 52 21.

3. Du calme ! Manuel pour l'éducation des enfants hyperactifs, par Theo Compernolle et Theo Doreleijers, 2° édition, De Boeck & Belin, 2004.

Notes

1. Pour plus d'informations sur les enfants et adolescents psychopathiques et caractériels, se référer à l'ouvrage du Pr Hayez : « La destructivité chez l'enfant et l'adolescent », Dunod, 2e éd. 2007.

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Création le 10 avril 2009.
Dernière mise à jour le dimanche 16 mai 2010.
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(1). Pour plus d'informations sur les enfants et adolescents psychopathiques et caractériels, se référer à l'ouvrage du Pr Hayez : « La destructivité chez l'enfant et l'adolescent », Dunod, 2e éd. 2007.

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