Les controverses ne manquent pas à propos des enfants hyperkinétiques, de l’utilité de leur traitement, du diagnostic trop souvent posé aux yeux de certains, trop souvent raté aux yeux d’autres…Pour en avoir le cœur net, nous avons interrogé le professeur Jean-Yves Hayez, pédopsychiatre et docteur en psychologie, qui a créé et dirigé le service de psychiatrie infanto-juvénile aux Cliniques Universitaires St Luc à Woluwé St Lambert.
La Semaine Médicale : Le diagnostic de TDA / H (Trouble
Déficitaire de l’Attention / avec ou sans Hyperactivité) n’est pas facile à
poser, d’autant que l’on trouve autant de bonnes âmes pour affirmer que ce
diagnostic est beaucoup trop souvent posé, alors que d’autres affirment, au
contraire, que, dans bien des cas, ce diagnostic n’est pas posé à temps, avec
des conséquences désastreuses pour le devenir de ces enfants qui ne sont pas
aidés correctement.
Professeur Jean-Yves Hayez : Tout d’abord, le diagnostic différentiel
doit éliminer trois syndromes différents qui pourraient induire en erreur.
·
Le premier est
celui de l’enfant très grand anxieux, qui nous est envoyé souvent vers 5,6 ans,
et qui souffre d’angoisses archaïques, généralement mal identifiées (suite par
exemple à une longue hospitalisation ou au décès d’un frère par mort subite…)
Ces angoisses très importantes pour ces enfants induisent souvent des
comportements de stress et de qui-vive perpétuels qui peuvent donner le change
pour de l’hyperactivité.
·
La seconde
possibilité d’erreur est celle de l’enfant qui n’a pas été bien éduqué et
socialisé, avec la dose d’interdits, de modèles proposés et d’invitations
cohérentes à l’effort que cela suppose. Ce sont des enfants dont les parents
sont eux-mêmes quelque peu chaotiques, très laxistes ou démissionnaires, et
donc, ces enfants n’ont pas acquis de bonnes habitudes sociales, ils n’ont pas
intégré l’habitude du travail, ni la notion d’effort que suppose celui-ci. Ils
n’aiment pas l’école parce que c’est un endroit où il faut travailler, et avec
calme, et s’ils bougent et agissent
beaucoup comme peuvent le faire des herbes folles sous l’emprise de leurs
pulsions, ils n’ont pas la même immaturité fébrile que les vrais hyperkinétiques.
Leur problème est plus un problème existentiel, et celui d’une certaine culture
familiale. Bien entendu, la tentation d’un traitement par amphétamines existe,
mais cela ne va pas provoquer chez cet enfant le désir de l’effort ni celui du
travail…
·
La troisième
erreur de diagnostic concerne des adolescents issus généralement d’un milieu
assez bourgeois, souvent placés dans une institution scolaire dont le niveau
est trop exigeant pour eux. Cette situation
entraîne alors souvent un conflit très chronique, depuis l ‘enfance,
entre ces adolescents et l’école, qui ne sera pour eux qu’un endroit où ils ne
reçoivent que des disqualifications et punitions. Ils accumuleront donc des
retards, au propre comme au figuré, en arrivant en retard et en négligeant
leurs matières…L’école leur apparaîtra comme une montagne aride impossible à
gravir ; il n’est pas rare en outre que ces jeunes ne seraient pas aidés
par une présence positive et soutenante de leurs parents qui fréquemment
rentrent tard, car leur vie professionnelle est souvent astreignante. Ces
adolescents « se consolent avec leur console de jeux », et pensent à
tout sauf à effectuer leur travail scolaire. Ils n’ont pas acquis de méthode de
travail et les résultats sont de plus en plus désastreux. Evidemment qu’en
classe ou face à des tâches scolaires, ils ne font pas -ils ne font plus-
attention Dans un tel contexte, si on évoque le TDA/H, cela sera du pain bénit
pour les parents comme pour l’adolescent…Mais le traitement par amphétamines
n’améliorera évidemment pas nettement les choses, car le problème se situe au
niveau de « l’appétence scolaire », du plaisir d’apprendre et de
travailler, qui ne sont pas modifiés par une quelconque pilule…
o
Un des moyens
pour démasquer ce syndrome, c’est de vérifier si la distractibilité se
manifeste sur tous les plans, même hors milieu scolaire. Autrement dit, ne
vont-ils pas au bout quand c’est « leur projet », quelque chose qui
leur tient à cœur, comme leur camp scout leur club de foot ou leur jeu sur
ordinateur…
o
Un second
élément est de faire une anamnèse scolaire : si les retards et
disqualifications se sont accumulés au cours des années, c’est un indicateur en
faveur de ce qu’on pourrait appeler un « dysfonctionnement
relationnel-scolaire existentiel »
o
Un troisième
élément pour le diagnostic différentiel est la motilité : contrairement
aux vrais hyperkinétiques, ces enfants-ci ne bougent pas ou très peu, ne sont
pas dispersés toujours à l ‘affût d’un bruit ou d’un stimulus nouveau. Au
contraire, ils restent assis sur la chaise de leur bureau à s ‘ennuyer
mortellement
L’écureuil du TDA/H.
La Semaine Médicale : quels
sont les symptômes qui doivent faire évoquer le diagnostic de TDA/H ?
Professeur Jean-Yves Hayez : le diagnostic est strictement
clinique, et relativement facile à poser.
·
Tout d’abord,
c’est un enfant qui se comporte comme un écureuil, toujours en activité,
incapable de rester assis sur une chaise plus de quelques secondes, il n’achève
pas un travail commencé, il répond à votre question avant même que vous n’ayez
terminé de la formuler, il est dispersé dans toutes ses activités. Ces enfants
n’arrivent pas à focaliser leur attention sur un point précis, ils sont
perpétuellement distraits par tout ce qui les entoure. Ils ne terminent pas un
travail commencé, rendent des devoirs incomplets, perdent sans arrêt leurs
objets personnels, perdent énormément de temps dans des taches banales de la
vie de tous les jours, comme manger ou s’habiller... Cela entraîne inévitablement des difficultés scolaires, car s’ils
sont distraits, ils manqueront certaines explications, oublieront de répondre à
la moitié de la question ou ne répondront pas à la question posée ou feront des
fautes d’inattention.
·
D’autre part,
ils ne peuvent contrôler leurs impulsions, et cela entraîne des difficultés
relationnelles. Cela peut poser problème avec la discipline exigée par l’école,
par le professeur ou dans leurs rapports avec leurs camarades de classe. Comme
ils sont impulsifs et exubérants, ils ont beaucoup de difficultés à respecter
les règles, à attendre leur tour, etc. Ils interviennent de façon intempestive,
prennent parti pour tout. Ils se retrouvent souvent isolés du groupe ou
deviennent les boucs émissaires de la classe.
·
Enfin, ces
enfants apparaissent aussi souvent maladroits, car leurs mouvements sont peu
précis et mal ordonnés, par manque de concentration
·
Toutes ces difficultés peuvent amener à une
sensation perpétuelle d’échec, tant au niveau relationnel que scolaire et familial. Il en résulte
mauvaise image de soi, angoisses de la punition ou de la disqualification,
sentiments d ‘injustice, etc…Souvent, ces vécus plus affectifs contribuent
encore à « énerver » l ‘enfant et à aggraver les comportements :
le petit écureuil se sent comme traqué et bouge plus que jamais…..
.
L’enfant
hyperkinétique vrai, c’est un enfant qui se comporte comme un écureuil,
toujours en activité, D’autre part, il ne peut contrôler ses impulsions, et
cela entraîne des difficultés relationnelles. Enfin, cet enfant est souvent
maladroit, car ses mouvements sont peu précis et mal ordonnés.
Le DSM-IVR, important manuel nosographique Nord- américain de référence
pour les psychiatres ajoute que, pour poser le diagnostic, il faut que :
·
ces symptômes
soient présents au moins depuis six mois,
·
ces troubles interfèrent avec le
développement scolaire et relationnel de l’enfant,
·
ces difficultés soient présentes dans des
contextes différents, aussi bien à la maison qu’à l’école ou lors des activités
extra-sportives,
·
ces troubles
ne soient pas dus à une cause médicale ou psycho-affective déterminée.
Malheureusement, il n’existe pas à ce jour d’examen paraclinique ni de
test spécifique qui permette de confirmer le diagnostic de TDA / H. Il existe
bien quelques questionnaires, mais qui ne font que préciser l ‘observation
clinique et les causes physiopathologiques précises nous échappent encore. Il
conviendra de procéder à un bilan neurologique et neuropsychologique, pour
s’assurer que les symptômes ne sont pas dus à une autre pathologie, que les
fonctions cérébrales sont préservées, pour évaluer l'interaction avec
l’apprentissage de l’enfant, et pour s’assurer de l’absence de problèmes
psycho-affectifs ou éducationnels importants qui auraient pu constituer un
facteur explicatif primaire
Une fréquence controversée.
La Semaine Médicale : Quelle est la fréquence du TDA/H ?
Professeur Jean-Yves Hayez : Je crois que le vrai TDA/H concerne au maximum 1 % des enfants, mais
cette position n’est pas partagée par tous les neuropédiatres. Certains
prétendent que cette maladie touche 2 à 3 % des enfants. Le débat est en cours…
Les risques de délinquance et de drogue : pas systématiques.
La Semaine Médicale : Certaines publications, américaines surtout,
parlent d’évolution vers la délinquance et un risque accru de consommation de
drogues chez ces enfants s’ils ne sont pas traités. Quelle est votre position à
ce sujet ?
Professeur Jean-Yves Hayez : Il convient de bien comprendre que ces
risques existent, mais qu’ils ne sont en rien inéluctables ni innés. Ils sont
dus aux échecs répétés de ces enfants, tant au niveau scolaire que social. Ces
enfants sont rejetés parce que leur comportement n’est pas accepté, ce qui
entraîne une perte de confiance en soi et une altération négative de l’image de
soi. Une partie de ces enfants peut alors retourner leur agressivité vers
l’extérieur, et devenir des délinquants ou des caractériels. Il est vrai, par
contre, que si ces enfants sont traités à temps suite à un diagnostic bien
posé, ce phénomène d’exclusion ne se produira pas, et les autres conséquences
non plus.
Dans ce contexte de mauvaise évolution, la consommation de drogues peut
se produire, bien sûr, mais n ‘a rien à voir avec le fait d ‘avoir reçu une
médication spécifique.
Les risques
d’évolution vers la délinquance ou la drogue existent, mais ils ne sont en rien
inéluctables ni innés. Ils sont dus aux échecs répétés de ces enfants, tant au
niveau scolaire que social, ce qui entraîne une perte de confiance en soi et
une altération négative de l’image de soi. Une partie de ces enfants peut alors
retourner leur agressivité vers l’extérieur, et devenir des délinquants ou des
caractériels.
La différence entre le fauve et l’écureuil.
La Semaine Médicale : et comment différencier un enfant
hyperkinétique d’un psychopathe ?
Professeur Jean-Yves Hayez : on l’a dit, l’enfant hyperkinétique
est une pile énergétique, comme un écureuil. Il pourrait blesser quelqu’un,
mais ci cela arrive, c’est par impulsivité, ce n’est pas vraiment volontaire.
Au contraire, le psychopathe qui commet un acte le fait volontairement. Ce
n’est pas un écureuil, c’est un fauve.
Une autre catégorie encore,
c’est l’enfant immature souvent appelé « caractériel »[1].
On ne peut le comparer ni à un fauve, ni même non plus à l ‘écureuil hyper
mobile TDA/H. Seulement, face à une tentation, il lui est souvent difficile de
résister. Ces enfants caractériels seront impulsifs, capricieux, ils peuvent
être des volcans qui explosent, incapables de résister à une humiliation ou une
frustration, ce qui peut se terminer par un coup solide administré à un copain
qui les aurait insultés par exemple, ou un coup de colère homérique.
Les quatre axes du traitement.
La Semaine Médicale : quel est le traitement à proposer à ces enfants hyperkinétiques?
Professeur Jean-Yves Hayez : Sur ce point au moins, tout le monde
est d ‘accord : le traitement doit s’articuler selon quatre axes : la
médication, le soutien des parents, le soutien psychologique de l’enfant et
l’harmonisation des objectifs en fonction des possibilités de l’enfant.
1. Les amphétamines (méthylphénidate,
commercialisé sous les noms de Rilatinel®, Concerta®) sont actuellement le
traitement médicamenteux de base. Lorsque l ‘indication est judicieuse, on peut
les comparer à l’insuline du diabétique. Il faut en administrer une dose
suffisante, et veiller à ne pas sous-doser ce médicament, car forcément une
dose trop faible sera inefficace et ne permettra pas à cet enfant de se
réinsérer au niveau scolaire et social. La dose moyenne à prescrire est
généralement de 0,5 mg / kg, mais il faut parfois monter à des doses de 1 mg /
kg. L’effet secondaire le plus gênant est bien connu, ce sont les troubles de
sommeil provoqués par ce médicament chez une partie de ceux qui les consomment.
Pour éviter ces insomnies, on prescrira la majeure partie de la dose le matin,
et on évitera une prise de médicament trop tardive. D’autres effets secondaires
comme une perte d’appétit, des céphalées ou des douleurs abdominales peuvent
survenir, mais sont nettement moins fréquents que les troubles du sommeil. Par contre, l’argument que l’on retrouve
souvent dans la presse grand public pour discréditer ce traitement, et qui
évoque une dépendance aux amphétamines ne me paraît pas exact .
Par ailleurs, un médicament d’un nouveau type, l’atomoxétine (Strattera®) est
disponible depuis peu. Son mode d’action est différent, il inhibe la recapture
de la noradrénaline et améliore la symptomatologie à court terme. Nous ne
disposons malheureusement pas encore d’études comparatives de l’atomoxétine
avec les amphétamines, ni d’études à long terme avec ce médicament, concernant
son efficacité et son innocuité.
2.
Le soutien des
parents gagne à être assuré par une
équipe multidisciplinaire. Discuter éducation avec eux une fois tous les 15
jours, c ‘est un minimum, vu la multitude des problèmes à résoudre Il existe un
ouvrage intéressant écrit par T Van Compernolle que l’on peur recommander aux
parents, qui s’appelle « Du calme » et qui est publié aux éditions De
Boeck & Belin. Les parents doivent bien comprendre que leur enfant peut se
comparer à un écureuil qui a du mal à se contrôler : on ne crie pas sur un
écureuil parce qu’il bouge trop vite, il n’est pas responsable de sa motilité.
On essayera de trouver des aménagements avec l’enfant pour, par exemple, qu’un
des parents partage son repas avec cet enfant là, pour lui éviter de devoir
rester à table pendant de trop longues minutes pour lui lors du repas familial
avec ses frères et sœurs, ce qui entraînerait inévitablement l’exaspération des
autres convives car il ne pourra rester assis calmement, et empoisonnera ainsi
l’ambiance familiale à chaque repas si l’on ne trouve une solution raisonnable
et acceptable pour tous…
3.
Le soutien de
l’enfant lui-même doit viser à lui faire garder sa confiance en lui, pour
éviter la spirale des échecs répétés. On y ajoutera éventuellement une thérapie
cogn1tivo-behavioriste, qui visera à modifier les comportements problématiques
de l’enfant, mais ceci, redisons-le dans la mesure de ses capacités, qui sont loin de lui permettre de se
transformer « en moine bouddhiste méditant » Il apprendra à se
contrôler un peu mieux, à tenir compte davantage des autres, à mieux achever
certains comportements quotidiens, à identifier ses propres émotions et celles
qu’il suscite chez les autres par son comportement, etc. On n’oubliera pas la
remédiation scolaire, pour le remettre à niveau. Les plus perturbés
scolairement relèvent de l ‘enseignement spécialisé (type VIII en primaire)
4.
L’harmonisation
des objectifs : cela consiste à adapter les exigences tant des parents que
de l’école ou de la famille aux possibilités de cet enfant. Cela peut consister
simplement à convenir avec lui d’éviter d’approcher des appareils coûteux qu’il
pourrait abîmer par les gestes brusques, ou d’éviter de hurler des obscénités
dans les escaliers de la maison, ou de s’arranger avec le professeur de l’école
pour qu’on ne lui impose pas des exercices de calcul trop longs pour lesquels
il n’arrivera pas à se concentrer, mais au contraire de les diviser en
plusieurs morceaux, etc.
Un traitement à adapter avec l’âge.
La Semaine Médicale : jusqu’à quel age faut-il traiter ces
enfants ?
Professeur Jean-Yves Hayez : La réponse à cette question n’est pas
simple. On essayera à partir de 15 ans de diminuer progressivement la dose de
médicaments, en vérifiant la modification du comportement de l’adolescent. S’il
va moins bien, on reprendra la dose antérieure. Une chose est certaine :
on ne fera jamais de ces enfants de grands méditatifs en chambre…Même adultes,
ils auront souvent des problèmes de mobilité de projets, des changements de
métiers plus fréquents que les autres, ils resteront hyperactifs, à ne jamais
prendre de repos…Mais ce n’est pas nécessairement un handicap. Les mauvaises
(ou bonnes ?) langues prétendent même que l ‘on peut se retrouver président
de la République sur cette base…
En conclusion : on se calme !
Pour conclure, il est important que le diagnostic de TDA/h soit
correctement posé, que l’enfant soit pris en charge globalement, de façon à
éviter qu’il ne s’enfonce dans une spirale destructrice, qu’il conserve sa
confiance en lui. Cela suppose une guidance des parents, pour éviter les
conflits quotidiens et incessants que pourrait provoquer le comportement
impulsif de leur enfant, et une coordination avec l’école. Le traitement sera prolongé
le temps nécessaire, tant que les troubles persistent.
Références :
1.
Interview du
professeur Jean-Yves Hayez, past-chef de service du service de psychiatrie
infanto-juvénile des Cliniques universitaires St Luc.
2.
TDA
quoi ? Publication destinée aux patients, éditée par la fondation Roi
Baudouin et disponible rue Brederode 21 à 1000 Bruxelles, tel : 02 511 18
40, fax : 02 511 52 21.
3.
Du
calme ! Manuel pour l’éducation des enfants hyperactifs, par Theo
Compernolle et Theo Doreleijers, 2° édition, De Boeck & Belin, 2004.
[1] Pour plus d’informations sur les
enfants et adolescents psychopathiques et caractériels, se référer à l’ouvrage
du Pr Hayez : « La destructivité chez l’enfant et
l’adolescent », Dunod, 2e éd. 2007