Introduction à la psychopathologie et à la psychiatrie de l'enfant

J.-Y. HAYEZ

- Table des matières -

Chapitre I : Considérations générales

§ I : La demande de consultation, entre subjectif et objectif

§ II : Diagnostics objectifs et nosographies

§ III : Recherche de l'étiologie et de la pathogénie

§ IV : Une modélisation biospychosociale de la santé et de la pathologie

§ V : A l’arrière-plan du facteur somatique, voire du facteur

intrapsychique : le génome de l'enfant

§ VI : Eventail des principaux moyens thérapeutiques destines à

l'enfant et à sa famille

§ VII: Description des troubles : une perspective de psychopathologie

développementale

Chapitre II: Grossesse, santé mentale ou psychopathologie

§ I : Fonction d'événements vécus en cours de grossesse

§ II : A propos du désir d'enfant

Chapitre III : Troubles lies à "l'âge nourrisson" du développement:

entre 0 et 15 mois

§ I : Introduction

§ II : Troubles affectifs, sans altération importante du sens de la réalité

§ Ill : Altération importante du sens de la réalité : l'autisme

Chapitre IV: Troubles liés à l'Age "tout-puissant" du développement :

entre 15 et 36 mois

§ I : Introduction

§ II : Troubles affectifs, sans altération importante du sens de la réalité

§ III : Altérations moyennes ou sévères du sens de la réalité

Chapitre V : Devenir de l'agressivité dans la suite du développement

§ I : Etiopathogénie

§ II : Description clinique et traitement

Chapitre VI : Troubles liés à " l’âge oedipien " du développement :

entre 3 et 6 ans

§ I : Introduction

§ II : Troubles affectifs, sans altération importante du sens de la réalité

§ III : Troubles cognitifs et instrumentaux

Chapitre VII : Devenir des pulsions et des désirs oedipiens dans la suite du développement

§ I : L'immaturité affective oedipienne ou immaturité affective de type III

§ II : Santé mentale et pathologie de la sexualité

§ III : Les troubles névrotiques (ou "fonctionnement névrotique")

Chapitre VIII : Troubles lies à l’âge de l'école primaire : entre 6 et 12 ans

§ I : Introduction

§ II : Troubles mixtes, cognitivo-affectifs

§ III : Altérations importantes du sens de la réalité

Chapitre IX: Troubles liés à la préadolescente

§ I: Introduction

§ II: Troubles affectifs, sans altération importante du sens de la réalité

§ III : Altérations importantes du sens de la réalité

Chapitre X : Troubles épars dans le développement

§ I: Introduction

§ II: La dépression chez l'enfant

§ III : L'angoisse chez l'enfant

Annexe I A: Classification de la CFTMEA R-2000

Annexe I B: Classification du DSM-IV

Bibliographie

Chapitre I
Considérations générales

§ I - LA DEMANDE DE CONSULTATION, ENTRE SUBJECTIF ET OBJECTIF

I. Une grande place pour la subjectivité

Les " troubles " du fonctionnement psychique de l'enfant, pour lesquels les parents consultent, ne relèvent pas souvent de syndromes psychiatriques lourds, comme on en voit en clinique adulte.

Certes, il en existe quelques-uns : autisme, psychoses, dépressions graves et persistantes, comportements très perturbateurs, etc. ... Mais, le plus souvent, les faits ont l'air moins dramatiques.

Par ailleurs, il existe le plus souvent au moins un demandeur d'aide autre que l'enfant : ses parents, ou quelqu'un qui pousse ceux-ci ; ce demandeur éprouve un sentiment subjectif de malaise, de déviance "autour de l'enfant", et le rationalise en prétendant que l'enfant ne va pas bien... c'est parfois vrai, mais parfois aussi c'est lui, le demandeur, qui est le seul à souffrir, à ne pas supporter l'originalité de l'enfant, voire qui cherche un prétexte - l'enfant - pour parler de ses problèmes à lui, l'adulte ... Quant à l'enfant, soit il se sent mal, lui aussi, soit il n'en est rien mais il se laisse docilement mener à la consultation, soit il n'en est rien et il montre qu'il n'est pas d'accord, via sa mauvaise humeur ou des sabotages plus subtils de la consultation.

Il est plus rare que l'enfant soit le seul à se sentir mal psychiquement puis que, l'ayant manifesté d'une manière ou l'autre [1],ses parents entendent son message et le conduisent à une consultation " psy ".

Initialement, c'est donc bien à la mise en acte, jusqu'à la consultation, voire à la confrontation de malaises et d'idées subjectifs que l'on a à faire : ceux de chaque parent, ceux éventuellement d'un autre demandeur, souvent caché, ceux de l'enfant et ceux du consultant [2].Mieux vaudrait que celui-ci accueille sereinement ces malaises, demandes ou refus ... tous subjectifs, et essaie d'en comprendre le sens, plutôt que de décréter qu'il y a de bonnes ou de mauvaises demandes, des vraies ou des fausses, des graves ou des pas graves.

En comprendre le sens ? C'est se poser - et poser à haute voix - des questions comme : "Qu'est-ce qui s'est passé, pour qu'ils soient en face de moi aujourd'hui ? Qu'est-ce qui a influencé positivement ou négativement leur démarche ? Comment se représentent-ils le problème pour lequel ils consultent ? A quoi l'attribuent-ils ? En quoi le trouvent-ils grave ? Etc. "...

Pour comprendre, il faut également savoir faire retour sur soi : jusqu'à quel point est-ce que je rejoins leur analyse ? De la perception de qui est-ce que je me sens le plus proche ? Pourquoi ? pourquoi... en référence à mon histoire de vie, à mon image du monde, à mon image de la bonne ou de la mauvaise santé mentale, etc. ...

S'il procède ainsi, le consultant constatera [3]des différences parfois stupéfiantes dans le vécu des familles et l'analyse qu'elles font des événements : tel enfant - ou/et sa famille - vivra dramatiquement une chute de 3% dans ses résultats scolaires ou la découverte d'une apparemment très petite transgression... tel autre - ou/et sa famille - aura l'air de " vivre " sereinement, sans sentiment de handicap, un dysfonctionnement " objectivement " plus invalidant ( tics importants, énurésie persistante ) ... tels parents s'affoleront pour la découverte d'une masturbation ... et d'autres toléreront bien un comportement psychotique

Après avoir écouté ses vis-à-vis avec respect, le consultant, porteur lui-même de ses connaissances scientifiques et de sa subjectivité, aura donc chaque fois à décider ; à un pôle extrême il peut viser à rassurer ... à l'autre, au contraire, il doit les sensibiliser à la gravité d'une situation, gravité qui leur échappe ou face à laquelle ils pratiquent la politique de l'autruche. Tout en respectant la subjectivité de ses vis-à-vis, le consultant devra les aider aussi à ce qu'elle intègre des éléments objectifs : les capacités de l'équipement de l'enfant par exemple, - et la perception de ses désirs et projets tels qu'ils sont !

§ Il - DIAGNOSTICS OBJECTIFS ET NOSOGRAPHIES

I. Un choix pour le consultant : s'immerger dans le discours immédiat ou viser au diagnostic

A - Du paragraphe qui précède, on pourrait déduire qu'il est possible et même souhaitable de mener une relation d'aide en restant très proches des énonciations subjectives qui se font à chaque moment : le consultant, alors, s'immerge avec les parents et avec l'enfant dans leur vécu le plus actuel, inévitablement porteur de passablement d’opacités. Si le consultant enrichit parfois ce discours en informations, c'est en fonction de ce que lui-même vient d'entendre ou d'observer, face aux différents partenaires du problème pour lequel on le consulte. Cette manière de travailler n'est pas qu'une vue de l'esprit : elle est à l'honneur, totalement ou largement, dans un certain nombre de centres de santé mentale ou de consultations privées, notamment beaucoup de ceux qui se réclament de la psychanalyse.

B - A l'autre extrême, d'autres consultants attachent une grande importance à poser des diagnostics précis :

soit des facteurs de morbidité à partir desquels le problème a pu se déployer (diagnostic étiopathogénique)

soit des entités morbides, ou maladies, à l'oeuvre ( diagnostic clinique ).

soit les deux.

Pour arriver à leur fin, au delà de la seule écoute du discours de leurs vis-à-vis, ces consultants recourent également

- à l'observation de l'enfant ( avec échanges de paroles, jeux, dessins )

- à la passation de tests psychométriques ou/et projectifs ;

- à des check-lists d'anamnèse et de symptomatologie bien structurées, figurant éventuellement dans des questionnaires - standardisés -. Ces questionnaires sont auto-référés, ou/et on les fait passer aux parents ou/et aux enseignants. Parfois même, ils sont computérisés.

C - Entre ces deux extrêmes, beaucoup de consultants francophones - dont nous sommes - s'appuient surtout sur l'écoute du discours de la famille et sur l'observation immédiate. Le discours écouté est soit spontané, soit émis en réponse à des questions des consultants, par exemple autour de l'anamnèse. Le discours de l'enfant est verbal et non-verbal : il s'agit donc aussi de ses productions figurées ( dessins, jeux réalisés en séance, etc. ...). A l'occasion, inconstamment, en fonction des circonstances et des besoins, ils ajoutent la passation d'un test psychométrique ou/et projectif : ce dernier en apprend plus, éventuellement, sur les grandes lignes de l'évolution affective de l'enfant, ses désirs et ses conflits, et les différentes strates de ses représentations mentales. En dialectique avec ce mouvement, ils situent prudemment l'enfant dans une des grandes nosographies dont nous allons parler tout de suite, mais sans s'y emprisonner : la nomination d'une maladie [4]inscrite dans cette nosographie, leur permet de penser à d'autres signes, à quoi ils ne pensaient pas spontanément, et à enrichir le diagnostic ... mais ils restent bien " les pieds dans le réel " : si un signe de l'entité morbide n'est pas présent ... il n'y est pas !

II. Le diagnostic d'entités morbides et les nosographies

A - Comme c'était inévitable dans le domaine de la pathologie mentale, la délimitation et la dénomination des troubles a été et est encore faite de façon anarchique par beaucoup d'auteurs selon les écoles locales, les (mini)-groupes d'appartenance, voire leur créativité personnelle, les cliniciens appellent les mêmes réalités par des vocables très variés, sans la discipline qui prévaut largement en médecine organique ; nous n'échapperons pas complètement à ces usages : régulièrement dans ce syllabus, nous emploierons un vocabulaire qui nous a semblé très usuel parmi les psychiatres infanto-juvéniles d'expression française.