Les étapes du diagnostic et du traitement

Chapitre I Préambule

I. Il serait artificiel d'imaginer une sorte de chronogramme où, au début, l'intention du consultant 11 et le résultat obtenu par lui seraient strictement diagnostiques, et seraient suivis d'une intention et d'un résultat thérapeutiques. En réalité, les intentions sont plus mixtes, tout comme les effets obtenus.

Souvent, il existe d'emblée un effet thérapeutique ( ou pathogène ) lié à bien des paramètres qualités ( ou défauts ) de l'accueil par le consultant ; effet libératoire (... ou anxiogène) de la parole qui se dit ; fantasmes liés, chez le client, à l'acte de consulter ( se sentir privilégié, pris au sérieux ... ou stigmatisé ) ; qualité des interventions précoces du consultant, etc ... .

Le plus souvent aussi, le processus diagnostique dure tout au long de la relation d'aide : parents et enfants ne cessent d'apporter des informations qui devraient conserver un statut mouvant " kaléidoscope diagnostique ...".

II. Au début néanmoins, l'intention explicite principale de beaucoup de consultants est de mieux comprendre la situation, l'être de l'enfant et de sa famille, tout en assumant qu'ils ne pourront jamais tout comprendre, et que leur intervention est immédiatement susceptible de s'avérer soulageante ou aggravante ; au fil du temps, et selon les tempéraments et écoles de chacun, l'intention thérapeutique se fait plus explicite, tout en assumant que le " diagnostic " de référence est toujours susceptible d'être remis en question. Partant de ces " intentions explicites principales " successives dans le chef du consultant, et, conscient d'être schématique, je distinguerai donc quand-même :

Chapitre II

Une étape qui se veut principalement diagnostique 12

§ I - LES PARTENAIRES DES ENTRETIENS

L'étape diagnostique peut démarrer d'un premier entretien, où l'on a laissé aux interlocuteurs familiaux 13 la liberté de choisir qui seront les membres présents.

Dans la mesure du possible, il y aura aussi un ou plusieurs entretiens avec l'enfant, consacrés à dialoguer avec lui, à interagir autour de supports dits " figurés ", " imaginaires " ou " projectifs ", ( jeux, dessins, marionnettes ...) et, plus inconstamment, à lui faire passer des tests. On veillera systématiquement à s'enquérir de l'état de santé de son corps et, s'il le faut, à ( faire ) demander des précisions ou/et examens complémentaires au sujet de celui-ci.

Souvent, il y aura aussi un ou plusieurs entretiens avec chaque parent séparément ou/et avec le couple parental ou/et avec chaque parent et l'enfant-problème ou/et avec les deux parents et l'enfant-problème ou/et avec toute la famille ou un autre type de sous-groupe familial.

Avec la permission des parents et, dans la mesure du possible, celle de l'enfant, on prendra également des renseignements ( écrits, téléphoniques ou via rencontre directe ) auprès de tiers : médecin traitant, enseignant, psychologue scolaire, travailleurs sociaux, etc ....

Beaucoup de souplesse donc pour organiser ces premiers entretiens, en fonction des circonstances locales et de la créativité de chaque consultant. Signalons néanmoins l'importance que nous attribuons au " colloque singulier " avec l'enfant, rencontré seul : c'est un moment où il peut abandonner les comportements-réflexes qu'il a en présence de ses parents, et beaucoup ne s'en privent pas !

Inversement, il ne s'agit pas de vivre cette excellente pratique comme une contrainte : un certain nombre d'enfants, notamment les plus jeunes et les plus anxieux, ne supportent pas d'être séparés de leurs parents, et il faut s'adapter !

Par la suite, nous distinguerons une seconde étape de " communication du diagnostic et négociation du programme thérapeutique ". Redisons cependant que nous avons choisi une présentation schématique. Sur le terrain, les successions ne sont pas aussi rigides : les étapes se superposent plutôt comme des vagues. Les " communications du diagnostic ", par exemple, commencent souvent précocement, par petites touches, par approximations.

§ II - CENTRATIONS DES ENTRETIENS DIAGNOSTIQUES

Une écoute soigneuse de la plainte

Nous verrons vite (III) qu'il faut essayer de faire détailler, déployer ce qui est dit dans la première plainte c'est à dire la saisir à un niveau concret et, comprendre le contexte interactionnel dans laquelle elle se situe (" II ne mange pas " doit déboucher sur " Racontez une fois où il n'a pas mangé ... que se passe-t-il quand il ne mange pas ?") ... Au fond, ceci consiste à prendre au sérieux cette plainte initiale, à bien l'écouter, et à y revenir régulièrement comme à une référence (" Je vous rappelle que vous êtes venus me voir pour ...").

Bien sûr, une famille peut évoluer par rapport à une première plainte, changer de plainte en quelque sorte ... ou ne plus se plaindre de rien, mais il est toujours important de savoir au nom de quoi elle continue à nous fréquenter... et, parfois, l'aide se termine sans qu'ait commencé un processus de prise en charge officiel ( parce que nos interlocuteurs ne se plaignent plus ... ou parce qu'on ne parvient pas à les aider à moins souffrir ... on parce que l'on ne parvient pas à trouver un terrain d'entente sur ce que serait l'aide officielle ).

Cette écoute de la plainte ( éventuelle ) s'adresse à tous les partenaires ( familiaux ) que l'on rencontre, enfant inclus : lui aussi a quelque chose à dire sur " pourquoi il est là " : si l'on sait insister un peu avec bienveillance ... l'aider à dépasser sa prudence initiale (" Si tu ne sais pas pourquoi maman est venue avec toi, tu peux imaginer ...").

II. De la (non-) plainte à la (non-) demande

Au delà de la plainte, qui est comme le cri de souffrance ou/et d'intolérance poussé par certains 14, il faut essayer de comprendre dans quelle mesure il y a demande ( ou non-demande ) c'est-à-dire :

- Comment la famille identifie-t-elle le consultant et dans quel état d'esprit se trouve-t-elle par rapport à lui ? Attend-elle de lui quelque chose de positif ou de négatif, ou rien ? Est-elle disposée on non à opérer certains changements pour atteindre les objectifs qu'elle se fixe ( supprimer la plainte, l'atténuer, mieux vivre avec ) ?

En répondant à ces questions, on touche au champ de la demande ou de la (non) demande : s'il y a demande, les demandeurs sont prêts à " faire vraiment quelque chose " pour progresser dans le sens de la demande ...

Cependant, à l'inverse de l'exploration de la plainte, qui peut être plus rapide et explicite, se faire une idée de la (non) demande prend souvent du temps et procède plutôt par petites touches.

Chacune de ces " petites touches " gagne cependant à être précise, non allusive.

A - Une discussion préalable à propos de quatre subjectifs permet de mieux éclairer cette question de l'analyse de la demande :

1) Au moment où l’enfant se présente à la consultation, quatre " convictions subjectives  " sont souvent opérantes, avec une intensité et des nuances qualitatives très variables, allant dans le même sens ou en sens contraire, pour signaler qu'il y a " trouble ", " problème ", identifier celui-ci et cadrer, de façon très variable aussi, l'origine et le lieu d'exercice du trouble : sur l'enfant, sa mère, sa famille, son système de vie large, son école, l'institution médicale ... et parfois, c'est inverse, il s'agit de nier qu'il y a trouble et de confirmer qu’il y a bonne santé.

Il est essentiel de bien saisir la nature de ces " quatre subjectifs " :

● subjectif de la (des) personne(s) envoyeuse(s) ou/et de l'(des) institution(s) envoyeuse(s). Parfois très concrètement présente(s) dans la démarche de la famille, avec un poids contraignant ou une gratuité amicale, avec harmonie ou conflit : école, grands-parents, belle-soeur, juge, généraliste, travailleur social ... parfois plus lointains, mais tout aussi opérants : messages lus dans une revue, entendus à la T.V., lus sur Internet ;

● subjectif des parents ( considérés comme " les parents " pour la commodité de l'exposé mais, souvent, père et mère ont des points de vue différenciés ) et éventuellement, de la fratrie ;

● subjectif de l'enfant amené à la consultation ;

● subjectif du consultant qui le réceptionne.

2) Un très grand nombre de combinaisons sont possibles entre ces quatre subjectifs, combinaisons qui vont colorer le déroulement et les objectifs de la consultation. En voici quelques illustrations : (N.B. : SE = subjectif de l'envoyeur ; SP, des parents ; Se, de l'enfant ; Sc, du consultant ; SE +, motivation positive de l'envoyeur au sujet de la consultation : Se 0/- indifférence : SE -, motivation négative) :

● SE +; SP (0/-) ; Se - ; Sc (+) : par exemple, une école fait pression pour qu'un enfant difficile consulte ; les parents sont légèrement hostiles à l'idée, mais n'osent pas la refuser, de peur que l'enfant ne soit renvoyé ; l'enfant est furieux ; le consultant estime de son côté qu'il y a un problème mais qui peut être à localisation variable : par exemple chez l'enfant, ou entre cette famille et l'école ...

● SE + ; SP - ; Se - ; Sc (0/ -) : même contexte, l'école est rigide et se met peu en question : le premier réflexe du consultant est de penser que l'école lui " renvoie la balle " de l'enfant " psychiatrisé ", alors qu'elle est, elle, en cause !

Risque : qu'il dresse encore un peu plus cette famille contre l'école, qu'il renvoie à son tour la balle de l'enfant, go-between, vers l'école ... A faire : bien comprendre les enjeux, et les faire comprendre ; essayer de mobiliser tout le monde ; ne pas affirmer trop vite que l'enfant n'a pas de problèmes.

● SE 0 : SP + ; Se - ; Sc (0/-) : apparemment, il n'y a pas d'envoyeur ferme externe à la famille : les parents sont très alarmés par un comportement de l’enfant ; celui-ci se sent normal ; le premier réflexe du consultant est également de penser que les parents exagèrent ...

Risque : minimiser, les renvoyer, donc les blesser et entretenir leur " doctor's shopping ".

● SE + , SP - ; Se - : Sc + : un envoyeur et le consultant sont d'accord pour dire qu'il y a un problème, dont la famille ne semble pas vouloir entendre parler ( par exemple enfant maltraité ... problème diagnostiqué dans des institutions externes à la famille , par exemple une obésité via l'inspection médicale scolaire ).

Risques inverses : démission trop rapide ou escalade symétrique.

B - Approcher l'état d'esprit de chacun

Chacun - le consultant inclus - étant engagé de la sorte dans la consultation avec ses idées, représentations et sentiments, on devine combien il est important de comprendre progressivement chaque état d’esprit ( attentes, craintes, méfiance, indifférence ...). Bien des questions permettent par petites touches, de s'en faire une idée ... bien des allusions également, voire des déclarations très claires et spontanées des clients, qu'il faudrait pouvoir saisir au vol et faire préciser ; par exemple :

- Par quel processus aboutissent-ils aujourd'hui chez le consultant ? Quelle est leur histoire socio-médico-psychologique antérieure ? Pourquoi ( éventuellement ) ont-ils désinvesti des consultants précédents ?

- Qui est surtout intéressé par cette consultation ? Qui y est plutôt hostile ? Qui a des inquiétudes à son sujet ( parmi les présents et les absents ) ?

- Qu'imaginent-ils que le consultant pourrait faire pour eux ? De leur côté, sont-ils prêts, ou non, à faire quelque chose pour atténuer la problématique ? Si oui, quoi ? Si non, que défendent-ils à travers cette position ?

( Et moi, consultant : comment est ce que je les " sens " ? Quelles sont mes pensées et mes sentiments les plus immédiats à leur sujet ?

De qui est-ce que je me sens proche, lointain ? J'aimerais pouvoir leur dire quoi, à propos de leur plainte et de leur démarche ? Etc. ).

III. Prendre des photos de famille

A - Ces " photos " peuvent être construites avec chaque interlocuteur, y inclus l'enfant en entretien individuel. Pour celui-ci on recourra éventuellement à des supports figurés ( dessins, jeux, etc. ... : dans la perspective qui nous occupe pour le moment, on lui demande d'y représenter des moments concrets de la vie de sa famille ).

En recourant au concept " photos ", j'ai à l’esprit ce qu'est un bon photographe : quelqu'un qui aime saisir la vie, telle qu'elle est, et qui " s'arrange " pour que cette vie s'exprime par sa patience. par sa bienveillance et son art de mettre les gens à l'aise, par sa discrétion et son art de se faire oublier, par sa subtilité, en fonction de laquelle il devine quel sera le " bon moment ", spontané, significatif, inattendu.

Un bon photographe ne corrige pas la pose de ses modèles pour qu'ils soient comme il le veut, mais il les prend comme ils sont, ce qui n'exclut pas de sa part précision, rigueur, patients cadrages.

En ces débuts de consultations, j'aime me comparer à un bon photographe, avec cette complexité supplémentaire que je dois aussi essayer de comprendre où je suis, moi, sur les photos : je suis aussi l'objet d'un transfert, d'une attente affective de la part de la famille qui consulte. Où me mettent-ils, par exemple, sur cette photo pénible ou l'on semble ne pas venir à bout d'un enfant au moment du repas ? Pourquoi sont-ils venus me consulter, moi ... Quelle image préalable avaient-ils de mon métier, de ma personne (cfr. II) ?

B - Parmi toutes les centrations possibles de photos, qui veulent chacune saisir un événement précis dans ses dimensions interactionnelles, une, bien utile, consiste à cerner la dynamique familiale autour de la plainte d'avant-plan. La plainte - " Il est énurétique, il ne fait plus rien ; il est méchant " -, c'est le nerf périphérique malade du corps familial : c'est autour de ce point de cristallisation que se sont concentrées la tension, la colère, l’angoisse. la dépression de la famille. Non seulement c'est respecter le narcissisme des parents que d'en tenir compte, mais c'est également très révélateur de la dynamique familiale que de comprendre finalement ce qui se dit, se fait, se vit ... ou est absent autour de la plainte.

Concrètement, il s'agit donc de bien saisir les attitudes et sentiments de chacun autour d’expériences concrétisant la plainte : si l'on parle d'un enfant " méchant ", se centrer sur l'une ou l'autre expérience où il a été vécu comme méchant ; trouver ce que chacun a dit, fait dans les minutes qui ont précédé, puis, pour y faire face ; situer aussi les absences de position ou de présence et leur raison d'être : mettre en place l'enchaînement de ces éléments : qui réagit à quoi, une première, une seconde, une troisième fois ; déterminer ce qui peut être raisonnablement considéré comme le début et la fin de la scène ; au-delà des actes et des mots, faire parler également des sentiments conscients qui se vivent.

C - Progressivement, photo après photo, la dynamique familiale prend forme souvent, pour bien la saisir, on aura également besoin d'autres centrations de photos, obtenues en partant de questions plus générales et de leurs concrétisations ponctuelles : que peuvent-ils dire encore du caractère de l’enfant ? Comment se déroule une journée " habituelle " de sa vie ? Comment voient-ils les relations dans la fratrie ? Comment le papa ( la maman ) se voit-il, et est-il vu fonctionner, dans sa fonction de papa ( de maman ) ? etc. ... Dans la réponse à ces questions, il y a donc intérêt à épingler l'un ou l'autre événement, et à développer à partir de lui une photo de famille où le rôle concret et les sentiments de chacun sont précisés.

D - Dans le chef du consultant, quel est l'état d'esprit le plus intéressant lors de cette démarche ?

- Une large bienveillance pour expérience de vie et les projets des clients : dans ce qu'ils sont et font, il n'y a ni absurdité ni - la plupart du temps - monstruosités, mais bien des positions, des paroles. des sentiments qui ont du sens à leurs yeux. La bienveillance porte sur ce sens, qui est original. Plus tard viendront d'autres dimensions de l'accompagnement : bienveillance n'est pas, ipso facto, approbation. Mais il ne faut pas se précipiter.

- L'activité et le courage du consultant, qui n'accepte pas d'emblée les vérités superficielles qui circulent, ni non plus que l'on se centre massivement sur l’enfant : avec délicatesse mais avec clarté, il doit poser les questions qui permettent de mieux comprendre tous les membres de la famille, au-delà du seul enfant qu'ils exposent d'abord.

- Corollairement, le consultant devrait souvent accepter que son ignorance, large ou partielle, ne soit pas le signe de son incompétence, mais plutôt des difficultés réelles ... ou/et hésitations d'une famille à bien se faire comprendre. Le consultant qui déclare et exploite son ignorance : " Vous savez, je ne comprends encore rien à ce qui vous arrive ; aidez-moi comprendre si vous voulez que je vous aide ", permet souvent que la situation se clarifie, et cela pour bien des raisons : il ne triche pas avec la réalité qui est opaque ; il accepte de se faire petit, plutôt que de garder le rôle d'un mage ; il introduit aussi une certaine dose d'angoisse, initiatrice de créativité, clans la dynamique des consultations : face à quoi bien des familles s'adapteront en s'expliquant mieux.

IV. L'anamnèse

A - Elle aussi peut être faite avec l'enfant seul (" Raconte-moi ton histoire ..."), avec les parents, le sous-groupe " enfant-parents ", voire toute la famille. Certains la facilitent et l'enrichissent en demandant d'apporter des albums de photos de famille, ou quelques photos estimées significatives, et en les commentant avec leur(s) interlocuteur(s).

B - anamnèse doit être considérée au sens large du terme, et porte sur plusieurs axes :

- l'histoire du trouble de l'enfant, y inclus les éventuels démarches et commentaires auxquels il a déjà donné lieu ;

- l'histoire de la vie de l’enfant, éventuellement avant sa conception ( comment le " désir d'enfant " a-t-il joué pour lui ?) : grandes interactions avec lui ; life-events ; histoire du corps aussi, de sa santé et de ses maladies ;

- l'histoire de sa famille : ce qui l’a fondée et la meut toujours ... qui sont les parents, etc.

- les relations de la famille et de l'enfant et de leur tissu social ;

- etc … .

C - Selon leur créativité, les consultants procèdent à cette anamnèse :

- en y consacrant explicitement une unité de temps et de façon systématisée, et sous une forme guidée par le consultant ;

- en y consacrant une unité de temps mais en se limitant aux libres associations des parents et de l’enfant, clans un premier temps ou définitivement ;

- par bribes ou morceaux, au fur et à mesure que des associations viennent aux interlocuteurs en cours de consultation ou/et que le consultant a envie de poser des questions.

N.B. 1 : En Amérique du Nord, on recourt fréquemment à des questionnaires structurés, à portée générale ou cernant un syndrome, énumérant des items cliniques précis. On les fait remplir par les parents et souvent, par l'enseignant, mais aussi par les enfants eux- même ( questionnaires " auto-référes "). ( Exemple, le K-SADS de Puig-Antich : kiddie-schizophrenic and affective disorders scale ; le CBCL d'Achenbach : children behavior checklist ). De telles pratiques sont encore balbutiantes chez nous ( sauf dans l'un ou l'autre champ spécialisé, comme celui de l'autisme [ passation du CARS, de l'ADI, du PEP ...] ).

N.B. 2 : Une information le plus souvent très intéressante, qui peut s'obtenir à partir d'une des démarches exposées jusqu'à présent ( I, II, III, IV ), ce sont les représentations mentales ... les modélisations que se font parents et enfants, à propos du trouble censé être-là. Il faudra assez souvent un coup de pouce du consultant pour s'en faire une idée (" Au fond, qu'imaginez-vous qui se passe ? Qu'est-ce qui a bien pu faire qu'on en arrive là ? Qu'est-ce qui pourrait bien améliorer la situation ... "). Les réponses obtenues dans ce domaine sont parfois bien éclairantes pour que le consultant se fasse une idée de la situation, pour orienter le programme thérapeutique ... De toute manière, il faut se situer par rapport à ces représentations lorsque soi-même, on communique ses impressions ...

V. Examens complémentaires spécifiques

Je serai bref à leur propos, la connaissance détaillée de leur contenu relevant soit d'autres disciplines ( pédiatrie, neuropédiatrie ), soit d'autres cours ( testologie ) :

A - Connaissance de l'état somatique de l'enfant

1) Il est le plus souvent indispensable d'avoir des idées claires à ce sujet. C'est évident lorsque la plainte porte sur une somatisation, au sens large du terme ( maux de ventre, énurésie, nervosisme, etc. ...). Mais, rappelons que le corps est susceptible d'être impliqué dans tout symptôme, ( par exemple composantes épileptiques de certaines terreurs nocturnes ... changement de comportement et assombrissement de l'humeur de grands enfants commençant une tumeur cérébrale ... irrégularités de défécation et présence de vers intestinaux ... petite taille et problème hypophysaire ). Parfois, on trouve un élément lésionnel ( au sens large du terme ), objectif, dont il faut tenir compte, sans y réduire l'explication de tout ce qui se passe ... plus souvent, on doit spéculer sur quelqu'immaturité ou hypersensibilité, ou sur une caractéristique à la limite du somatique et du psychique, c'est-à-dire une composante du tempérament :

Par exemple, tel enfant a une prédisposition à l'angoisse ( basalement, indépendamment de toute " erreur " éducative ou de toutes répétitions d'événements menaçants ) : il est bien possible que son génome y soit pour quelque chose, qui a accru chez lui le nombre de récepteurs cérébraux qui, stimulés, déclenchent le sentiment anxieux, voire des idées ou des images d'angoisse ... mais on peut se demander si des " facteurs épigénétiques " - comme des événements menaçants très précoces, pendant la grossesse - n'ont pas également favorisé la multiplication de ces récepteurs ; quoi qu'il en soit, c'est devenu pour lui de l'équipement somatique ...

2) Donc les non-médecins gagneraient à s'enquérir activement du bilan somatique, le plus souvent réalisé par d'autres. Voire, à le demander, comme complément indispensable de leurs investigations, si les parents n’ont pas spontanément pensé à les réactualiser. Ils le feront en veillant à se concerter dans toute la mesure du possible avec les médecins qui exploreront le champ somatique et, s'ils ont le choix, en s'adressant à ceux qui sont réputés pour leur bon sens clinique ( modération dans les examens demandés ..., non-revendication totale du malade, même si une composante organique est mise en évidence ).

3) Par ailleurs, il existe actuellement un courant de pensée organiciste qui plaide pour une étiopathogénie organique pour beaucoup de troubles que, jusqu'il y a peu, nous avions tendance à expliquer par psychogenèse ( exemple, l'anorexie mentale serait due à un déséquilibre des centres de la faim ... les tics, tout comme les troubles obsessionnels compulsifs, à des particularités neurochimiques voire anatomiques cérébrales ...). Il faut être à l'écoute de ces idées, mais se souvenir qu'elles restent très largement spéculatives ( comme le furent certaines des nôtres, psychogénétiques ) ...

Pour explorer le champ somatique, notamment cérébral, on dispose d'outils qui, en allant du plus simple au plus compliqué, sont :

a) L'examen clinique somatique général ( interrogatoire, anamnèse, examen du corps ...), avec éventuellement prise de sang " de base ", et analyse d'urines : plus particulièrement, l'examen clinique neurologique ; des épreuves simples d'examen de la parole, du langage, de la vision et de l'audition, de l'attention, etc. mise en évidence d'une anomalie morphologique ... d'une anomalie d'organes ... d'un foyer infectieux ou inflammatoire qui pourrait ( contribuer à ) expliquer fatigue, changement d'humeur, irritabilité ... signes cliniques neurologiques évocateurs d'immaturité, voire d'un atteinte cérébrale plus spécifique.

b) Ce qu'on appelle imagerie médicale, et électrophysiologie, appliquées au cerveau, apportent surtout des renseignements indubitables si l'on repère une lésion ( tumeur, foyer irritatif épileptogène ) ou si l'on enregistre des décharges électriques cérébrales franchement pathologiques ( type épileptique ) en dehors de toute lésion apparente ( EEG ; EEG de 24 heures ).

Plus souvent, les renseignements apportés ne sont que discrètement déviants, par rapport à un cerveau dit standard. et on ne sait pas très bien quelle proportion de la population en est porteur et quelles conséquences précises ils ont. Ces déviances sont donc d'interprétation difficile : rien ne permet vraiment actuellement de démontrer indubitablement ni qu'elles sont strictement pathogènes, ni à l'inverse. que ce sont plutôt des caractéristiques individuelles sans effet sur le fonctionnement.

L'appareillage relatif à ces techniques est devenu de plus en plus complexe : EEG ; EEG de 24 heures, computérisés en cassette ; potentiels évoqués : Rx simple, mais également scanners, REM ( résonance magnétique nucléaire ), voire PET-scan ( scanner pris lors de I’émission de positrons après ingestion de liquide radioactif marqueur, etc.).

c) On peut raisonner de la même manière à propos des résultats des examens neurochimiques : certains révèlent indubitablement des maladies métaboliques déjà bien répertoriées, voire nouvelles ( souvent génératrices d'arriération mentale ou/et de psychose ou/et de détérioration mentale [ démence ] ), l'interprétation d'autres résultats est nettement plus spéculative ( par exemple, variation du taux de la sérotonine plaquettaire chez certains autistes ... mais qu'en est-il dans la population générale ?)

d) Les apports prometteurs de la génétique 15 sont les suivants :

● établissement de généalogies : c'est en établissant des arbres généalogiques que les généticiens mettent en évidence que des maladies anormalement fréquentes chez les personnes apparentées à leur patient, pourraient être " familiales " : par exemple, les enquêtes épidémiologiques montrent que les risques de schizophrénie sont de 13 % si le père ou la mère est atteint et de 9 % si c'est un membre de la fratrie. Ce risque descend à 3 % pour un apparenté au second degré.

Il s'agit très probablement d'hérédité " multifactorielle " : nécessité de la présence simultanée de plusieurs gènes morbides et de facteurs d'environnement ( physique ou/et psy ).

● syndromologie clinique : l'étude clinique soigneuse des signes dysmorphiques et des associations malformatives chez un enfant permet de poser un diagnostic clinique. La maladie décelée inclut parfois très strictement des spécificités, jusque dans les troubles du comportement !

C'est ainsi, par exemple, que l'on rencontre les caractéristiques suivantes chez les enfants atteints du syndrome de Williams : personnalité amicale, bavarde ( cocktail-party manners ) avec une diminution moindre des performances verbales et de mémoire que celle des performances des fonctions motrices.

● analyse chromosomique : les anomalies du nombre des chromosomes et de la structure de ceux-ci s'accompagnent presque toujours de retard mental à des degrés divers lorsque les autosomes ( chromosomes non sexuels ) sont impliqués. A ces retards s'ajoutent bien souvent des troubles du comportement : boulimie dans les délétions du chromosome 15, timidité dans la trisomie 8 . ...

Au niveau des chromosomes sexuels : retard mental lié au sexe : l'existence d'un chromosome X avec site fragile s'accompagne souvent de retard mental et, parfois. troubles autistiques. Un comportement hyperkinétique existe également plus souvent chez eux.

Les anomalies importantes du nombre de chromosomes sexuels ( 4X, 2XX et 2YY ...) s'accompagnent également de troubles intellectuels, de dysmorphies et d'un développement psychologique spécifique.

Par contre, la présence de deux chromosomes Y chez un garçon ne permet pas de préjuger de l'adaptation sociale ultérieure de ce sujet.

● les études de l`A.D.N. en biologie moléculaire permettront vraisemblablement dans l'avenir de déceler de plus en plus de sites génétiques franchement pathologiques, avec leurs conséquences précises et très variées.

e) Et il y a encore les apports des examens dits paracliniques liés à des organes ou systèmes susceptibles d'être défectueux : par exemple, examen de l'appareil urinaire ( avec une certaine modération : il ne me semble pas indispensable d'aller jusqu'à mesurer la pression intravésicale. par manomètre, pour démontrer (?) qu'une vessie est probablement " pédiatrique ", c'est-à-dire immature et se déchargeant compulsivement lors d'un faible remplissage ) ...

B - Utilisation de matériel projectif lors des entretiens avec l'enfant, observation de son comportement et recours aux tests

Ces techniques sont largement expliquées dans d'autres cours. Je me contenterai donc de deux remarques à leur propos :

1) elles ne devraient pas constituer un refuge immédiat pour consultant inexpérimenté, phobique ou en mal d'imaginaire infantile. Il ne faut pas sous-estimer la capacité de l'enfant à " parler sérieusement ... pour du vrai ", directement, de ce qui lui arrive, pour peu qu'il soit interpellé avec délicatesse et avec des termes adaptés à son âge.

Un enfant de trois ans peut déjà faire comprendre son vécu propre, d'abord directement, et je pense que c'est d'abord dans un échange de mots sur le concret de sa vie et de ses sentiments, et sur ses idées, qu'il faut se situer ... et qu'il faut revenir régulièrement ( idée générale : au fond, pourquoi se rencontre-t-on ? et puis. au fil du temps : pourquoi continue-t-on à se parler ? )

2) inversement, il ne faut pas sous-estimer l'apport complémentaire des échanges qui ont lieu autour du matériel dit figuré ... ni l'apport très riche des tests. Il est regrettable que ceux-ci soient parfois décriés, notamment les tests projectifs : avec quelque spéculation - bien sûr - ils permettent souvent d'approcher des dimensions du vécu de l'enfant complémentaire à celles qu'il expose en entretien verbal ... En outre, on peut certainement en faire une utilisation dynamique, à l'intérieur de la relation consultant-enfant : il peut s'avérer très intéressant d'y reparler des " résultats " et d'écouter les commentaires de l'enfant à leur propos. Enfin, à tout le moins est-il important de les garder en mémoire pour orienter ses interventions futures.

Chapitre III

Communication d'une impression diagnostique

et négociation d'un traitement